ÖZET

Alerjik hastalıkların tanısında en çok başvurulan tanı yöntemlerinden biri deri prik testleridir. Deri prik testinden sonra sistemik reaksiyon gelişme riski çok nadir olmasına rağmen ortaya çıktığında hayatı tehdit edici bir durumdur. Reaksiyon geliştiğinde uygulanacak ilaç ve ekipmanlar hazır bulundurulmalıdır. Sistemik reaksiyon belirtilerini tanıma ve önlemede donanımlı ve bilgili bir ekibin olması oldukça önemlidir. Bu olguda, yumurta ile yapılan deri prik testi sonrası nadir gelişen bir anafilaksi atağı sunuldu.

Giriş

Günümüzde artış gösteren IgE aracılı hastalıkların tanısında, güvenilir, kolay uygulanabilen ve duyarlılığı yüksek olduğu için, deri prik (epidermal) testleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Alerjik hastalıkların tanısında kullanılan deri prik testi ilk kez 1865 yılında Blackley tarafından uygulanmıştır. Lewis ve Grant prik testlerini tanımlamışlar ve yıllardır fazla değişime uğramadan uygulanmakla birlikte son zamanlarda daha standardize hale getirilmeleri konusunda araştırmalar yaygınlaşmıştır (1,2). Prik yöntemi; deriye damlatılan alerjen ekstrelerinin lanset veya iğne ucu ile deriye sızması prensibine dayanır. Antijen solüsyonunun epidermiste, stratum korneum altına uygulanması ile gerçekleştirilir. Test pozitif olduğu takdirde 15-20 dk içinde deride ödem ve çevresinde eritem görülebilir (3-5). Bugüne kadar güvenli bir yöntem olduğu ve çok düşük bir reaksiyon riski oluşturabileceği konusunda birçok yayın bulunmaktadır (6-9). Sistemik reaksiyon veya anafilaksi gelişme riski olduğu için, deri prik testleri alerji uzmanları tarafından ya da alerji uzmanları gözetiminde, deneyimli sağlık personeli tarafından uygulanmalıdır. Deri prik testi sonrası nadir olarak görülen anafilaksi tablosuna dikkat çekmek amacı ile bu olgu sunulmuştur.

Olgu

Kırk yaşında bayan hasta, yıl boyu devam eden burun akıntısı, tıkanıklık, kaşıntı, hapşırma, öksürük ve nefes darlığı şikayeti ile birilikte, yumurta yedikten sonra karın ağrısı, mide bulantısı, boğazında şişlik hissi, yutkunma zorluğu şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. On beş yaşından sonra yumurta veya yumurta içeren pasta, mayonez gibi ürünleri yedikten sonra karın ağrısı, mide bulantısı, boğazında şişlik ve bir kez baş dönmesi, bilinç bulanıklığı şikayeti olmuş. Otuz yaşından sonra yumurta ile ilgili şikayetleri azalmış, 4 yıldır yıl boyu devam eden rinit ve astım şikayetleri tekrar başlamış. Nazal ve inhale steroid, antihistaminik ile şikayetleri kısmen kontrol altına alınmış. Özgeçmişinde bilinen ilaç veya arı alerjisi gibi ek alerjik sorunu yoktu. Annesinde alerjik astım, kız kardeşinde alerjik rinit bulunmaktaydı. Fizik muayenesi normal saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemogram ve biyokimyasal parametreleri normaldi. Toplam IgE 147,83 IU/mL idi. Solunum fonksiyon testi FEV1: 91,9, PEF: 220 ml idi. Hastaya sık görülen aero-allerjenlerden küf mantarları (Cladosporium herbarum, Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus ve Penicillium notatum), ev tozu akarları (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), polenler (Grass pollen, Cupressus species, Platanus species, Olea species, Chenopodium species, Platago species, Artemisia species, Parietaria species) ve hayvan epitelleri (Cat ve Dog) (Allergopharma, Hamburg, Germany) ile prik testler yapıldı. Ev tozu akarları (Dermatophogoide farinea, Dermatophogoide pteronyssus) ile prik testleri pozitif bulundu. Ardından gıda alerjisini değerlendirmek için yumurta beyazı ve yumurta sarısı hastanın diğer koluna uygulandı. Yumurta beyazı ve sarısı ile yapılan deri prik testinden (yumurta sarısı ile 7x8 mm, yumurta beyazı ile 9x11 mm endurasyon) 5 dakika sonra, hastanın dudaklarında uyuşma ve ödem şikayetiyle birlikte, nefes darlığı, baş dönmesi, boğazında şişlik hissi oluştu. Siyanoze görünümde olan hastanın muayenesinde; kan basıncı 70/50 mmHg, nabzı 125/R dakikaydı. Akciğer oskültasyonunda stridoru vardı, solunum sesleri bilateral alt zonalarda azalmıştı. Prik testine sekonder anafilaksi olarak değerlendirilen hasta poliklinik izlem odasına alındı.

Hastaya uygun pozisyon verilerek, hemen damar yolu açıldı. 1/1000 adrenalinden 0,5 ml intramüsküler olarak yapıldı. İntravenöz yol ile 80 mg metilprednisolon ve Feniramin hidrojen maleat (avil amp) verildi. Serum fizyolojik ile sıvı perfüzyonuna başlandı. Hastaya %100 oksijen inhalasyonuna başlandı. Nebülizatör maskesi ile pulmicort ve salbutamol verildi. Yaşam bulguları stabil oluncaya kadar her 5 dakikada bir vital parametreleri değerlendirildi. Hipotansiyonu, solunum sıkıntısı düzelen hasta, destek tedavisinin devamı ve gözlem için acil müşahede odasına alındı. Genel durumu hızla düzelen hasta 24 saat gözlem altında tutulduktan sonra tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Kontrol muayenesinde yumurta alerjisi olduğunu gösteren bilgilendirme kartı ve Epi-Pen 0,3 mg/2 ml adrenalin otoenjektör temini ve kullanımı ile ilgili eğitim verildi.

Tartışma

Prik testi sonrasında anafilaktik şok tablosu gelişimi nadir görülse de, ortaya çıktığında ne kadar riskli olabileceği ve bu testler yapılırken dikkatli olunması gerektiği alerji uzmanlarının günlük pratiğinde önem arz etmektedir. Prik testlerine bağlı olarak 1980 yılından itibaren 17 anafilaktik reaksiyon bildirilmiştir. Ancak şimdiye kadar ölüm olgusu bildirilmemiştir (5). Yapılan çalışmaların birçoğunun sonucuna göre prik testlerine bağlı sistemik reaksiyon gelişme insidansı %0,24, anafilaktik reaksiyon gelişme insidansı %0,02 olarak bildirilmiştir (6,7). Deri prik testi sonrasında sistemik reaksiyon veya anafilaksi gelişme riskinin; şiddetli astım semptomları olanlarda, polisensitize hastalarda, taze gıda ekstreleri ile test yapılanlarda, çok sayıda alerjen ile test uygulananlarda, daha önce prik test sırasında sistemik reaksiyon gelişen hastalarda, gençlerde, aktif egzaması olanlarda ve hamilelerde daha fazla olduğu gösterilmiştir (7-13).

Anafilaktik şok ile karışabilen en önemli tablodan biri vazovagal senkoptur. Genellikle duygusal travma ve korku sonrasında gelişen, anafilaksiyi taklit eden vazodepresör reaksiyon (vazovagal senkop) ile Bezold-Jarish refleksinin aktive olması sonucunda gözlenir. Vazovagal senkopun karakteristik bulguları bradikardi, hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma ve şiddetli olgularda bilinç kaybıdır. Vazodepresör reaksiyonda ürtiker, anjiyoödem veya flaşing (yüzde ani kızarıklık) gibi anafilakside gözlenen deri bulgularının yerine, solukluğun gözlenmesi ve bradikardi varlığı tabloların birbirinden ayırımında önemlidir.

Anafilaksi belirtileri görülür görülmez tedaviye acilen başlanması hayatı tehdit eden reaksiyonları önleyebilir. Anafilaksi geçiren hastaya hızlıca hava ve damar yolunun açılması, uygun pozisyonu verilmesi, geç kalmadan intramüsküler yol ile adrenalin uygulanması, sıvı desteği yapılması, tedavinin ilk basamaklarını oluşturur. Yapılan çalışmalarda fatal anafilaksi tanımlanan 10 olguda hastaların yatar pozisyondan ayağa kalktıklarında veya ayakta oldukları dönemde, mortalite oranının fazla olduğu saptanmıştır (14). Epinefrinin intramüsküler yol ile uygulanmasının subkutan yola göre daha hızlı ve yüksek plazma düzeyi sağladığı gösterilmiştir (15). Epinefrinin intravenöz yoldan veya aşırı dozda kullanılması ölümcül aritmilere yol açabilir. Intravenöz yol bugün için resüsitasyon tedavisinde uygulanabilir. Epinefrin uygulaması sonrasında verilen diğer başlıca tedaviler antihistaminikler ve steroidlerdir. H1 ve H2 reseptör antagonistlerinin birlikte kullanılmasının deri semptomları ve hipotansiyonu düzeltmede tek başına kullanılan H1 reseptör antagonistine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir (16). Kortikosteroidler geç faz bifazik reaksiyonların önlenmesinde yararlıdır. Şiddetli olgularda ve daha önce steroid tedavisi almış hastalara parenteral yoldan ve hafif olgularda taburcu olurken oral olarak uygulanır. Epinefrine cevap vermeyen “vizing” varlığında hastaya inhale beta-antogonist verilebilir. Hasta beta-bloker alıyor ve epinefrin tedavisine yeterli cevap vermiyorsa geç kalmadan glukagon uygulanmalıdır. Astımı kontrol altında olmayan olgulara ve daha önce belirli bir maddeye karşı anafilaksi gelişmiş olan kişilere gerekmedikçe bu testler yapılmamalıdır. Fındık, kabuklu deniz ürünleri ve pamuk tohumu ile yapılan testlerde anafilaksi gelişme ihtimali yüksektir (17).

Detaylı anamnez alınması muhtemel anafilaksi riskini önceden tahmin etmede oldukça önemlidir. Alerji ünitelerinde, deri prik testi sırasında sistemik reaksiyon gelişmesi durumunda uygulanacak acil müdahale seti ve ilaçlar (adrenalin, antihistaminik, steroid, oksijen, intravenöz sıvı, entübasyon uygulayacak ekip ve donanım vs.) hazır tutularak, uzman gözetiminde deri prik testleri yapılmalıdır. Ayrıca allerji biriminde çalışan hemşirelerin ya da sağlık personellerinin kardiyao-pulmoner resüsitasyon konusunda eğitim almaları oldukça önemlidir. Anafilaksi riski taşıyan hastalar durumlarını belirten kartlar taşımalı, gerektiğinde tıbbi alarm anlamında bilezikler ve kolyeler takmalı ve kendi kendilerine enjekte edebilecekleri kalem şeklinde epinefrin kitlerini (Epi-Pen) yanlarında bulundurmalıdırlar.

Prik testi alerji uzmanlarının günlük pratiğinde erken tip alerjik hastaların teşhisini koymada sık olarak uyguladığı tanı değeri yüksek, anafilaksi gelişme riski düşük bir yöntemdir. Nadir de olsa anafilaksi gelişme riski taşımaktadır. Bu açıdan yüksek riskli hastalarda özenle uygulanmalı, anafilaksi gelişme riski akıldan çıkarılmamalıdır.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.