ÖZET

Çalışmamızda, yoğun bakım ünitelerimizde yatan hastaların kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların değerlendirilmesi ve tedavi için uygun antimikrobiyal ajanların saptanması amaçlandı.

Temmuz 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner ve Cerrahi Yoğun Bakım Üniteleri’nde yatan hastalardan elde edilen kan kültürleri retrospektif olarak incelendi. Bütün mikroorganizmalar konvansiyonel metodlarla identifiye edildi.

Üç yüz yirmi dört hastadan toplam 1034 kan kültürü elde edildi. Altmış sekiz hastaya ait 174 (%16,8) kan kültüründe üreme oldu. Üreyen mikroorganizmaların 113’ü (%58,55) gram pozitif bakteriler, 69’u (%35,75) gram negatif çomaklar ve 11’ini (%5,7) Candida cinsi mayalar oluşturmakta idi. En sık üreyen mikroorganizma Staphylococcus aureus (48; %24,87) idi. Bunu koagülaz negatif stafilokok (35; %18,13), enterokok (30; %15,54), Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Pseudomonas cinsi gram negatif çomaklar izledi. Staphylococcus aures’ta metisilin direnci %60,4 ve koagülaz negatif stafilokoklarda ise %65,7 idi. Enterokok ve stafilokoklarda vankomisin, teikoplanin ve tigesiklin direncine rastlanmadı. Gram negatif çomakların hepsi kolitsine ve tigesikline duyarlı idi. Bu duyarlılığı imipenem (%71,6) ve meropenem (%70,7) izledi.

Yüksek antibiyotik direnci nedeniyle, enfeksiyon kontrol önlemlerinin arttırılması ve antibiyotik kullanım politikalarının geliştirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Giriş

Hastane enfeksiyonları ile kazanılan bakteriyemi ciddi sağlık problemleri oluşturmaktadır, yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve yoğun bakım üniteleri gibi yüksek riskli alanlarda yatan hastalar için büyük bir risk faktörüdür. Tıptaki gelişmelere rağmen hastane enfeksiyonları halen tüm dünyayı ilgilendiren önemli bir sorundur. Kan kültürü, kan dolaşımı enfeksiyonlarının tanımlanmasında çok önemlidir ve kan dolaşımı enfeksiyonları yüksek mortalite ile seyretmektedir (1-4).

Klinik olarak önemli olan bakterilerde multipl antimikrobiyal direnç mekanizmaları ortaya çıkmaktadır. Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar (GSBL) ve AmpC gram negatif bakteriler arasında, metisilin dirençli Staphylococcus aureus ve keza vankomisin dirençli enterokok, gram pozitif bakteriler arasında kullanılan antibiyotiklerin çoğuna karşı dirence neden olan majör dirençli fenotiplerdir (1-5). Etkenin hızla üretilmesi, tanımlanması ve yayılımının engellenmesi hasta için hayati öneme sahiptir. Bu nedenle, antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılması, tedavinin doğru yönlendirilmesine katkıda bulunacacağı gibi, tedavinin başarısını arttıracak ve mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunacaktır.

Çalışmamızda, hastanemizde Temmuz 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında koroner ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların kan kültürlerinden üreyen mikroorganizmaların tanımlanması ve çeşitli antimikrobiyallere karşı duyarlılıklarının araştırılarak tedavinin doğru yönlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner ve Cerrahi Yoğun Bakım Üniteleri’nden mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen kan kültür örnekleri BACTEC/9050 (Becton Dickinson, Maryland, USA) otomatize kan kültür sisteminde inkübe edildi. Pozitif sinyal alınan kan örneklerinin %5 koyun kanlı agar ve endo besiyerlerine ekimleri yapılarak aerob şartlarda 37 °C’de inkübe edildi. Üreyen tüm bakteriler makroskopik görünümleri, koloni ve gram boyama özelliklerine göre incelendi. Mikroorganizmaların konvansiyonel metodlarla identifikasyonu yapıldı (6). Antibiyotik duyarlılık Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle yapıldı ve Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü kriterlerine göre yorumlandı (7).

Çalışmamız retrospektif olduğu ve in vitro olarak çalışıldığı için etik kurul onayı alınmamıştır.

Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşları için GSBL varlığını saptamak için çift disk sinerji testi kullanıldı. 0,5 McFarland standardına göre hazırlanmış bakteri süspansiyonu Mueller Hinton Agara (MHA) yayıldı. Petrinin ortasına amoksilin + klavulanik asit (20+10 µg) diski kondu. Bu diskin etrafına merkezden merkeze uzaklık 25-30 mm olacak şekilde sefepim (30 µg), seftazidim (30 µg), sefotaksim (30 µg), seftriakson (30 µg) ve aztreonam (30 µg) diskleri yerleştirildi. Petriler 35 °C’de 18-24 süreyle inkübe edildi. İnkübasyon sonucunda, bu antibiyotik disklerine ait inhibisyon zonlarının amoksilin + klavulanik asit yönünde genişleme göstermesi veya diskler arasındaki bölgede bir inhibisyon alanının gözlenmesi GSBL varlığına işaret olarak değerlendirildi.

Enterobacter spp.’de indüklenebilir beta-laktamaz (İBL) varlığının belirlenmesi için çift disk indüksiyon yöntemi kullanıldı. Bu yöntemde imipenem diski (10 µg, Oxoid, UK) indükleyici ajan olarak ve seftazidim diski de (30 µg, Oxoid) hedef antibiyotik olarak kullanılmıştır. Bakteri süspansiyonu 0,5 McFarland standartlarına göre hazırlandıktan sonra MHA’ya yayıldı. İmipenem ve seftazidim arasındaki uzaklık 20 mm olacak şekilde besiyerine yerleştirildi. 35 °C’de 18-24 saatlik inkübasyon sonucu, seftazidim diski çevresindeki inhibisyon zonunun indükleyici ajan olan imipenem diskine yakın kenarda belirgin bir düzleşme göstermesi ve iki kenar arasındaki farkın >4 mm olması durumunda sonuç pozitif olarak kabul edildi ve suşun İBL oluşturduğu sonucuna varıldı.

Aynı anda alınan kan kültürlerinden yalnızca bir tanesinde deri florasına ait bir mikroorganizma üretildiğinde kontaminasyon olarak değerlendirildi. Tek kan kültürü gönderildiğinde ise hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilerek karar verildi. Kontaminasyon olarak kabul edilen suşlar değerlendirmeye alınmadı.

Bulgular

Temmuz 2013- Aralık 2014 yılları arasında mikrobiyoloji laboratuvarına 324 hastadan toplam 1034 kan kültürü gönderildi. Altmış sekiz hastaya ait 174 kan kültüründe üreme oldu. Dokuz hastanın kan kültüründe birden fazla mikroorganizma üredi. Üreyen mikroorganizmaların 113’ü (%58,55) gram pozitif bakteriler, 69’u (%35,75) gram negatif çomaklar ve 11’ini (%5,7) Candida cinsi mayalar oluşturmakta idi. En sık üreyen mikroorganizma Staphylococcus aureus (48; %24,87) idi. Bunu koagülaz negatif stafilokok (35; %18,13), enterokok (30; %15,54), Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Pseudomonas cinsi gram negatif çomaklar, Candida cinsi mayalar, Acinetobacter ve Enterobacter cinsi gram negatif çomaklar izledi (Tablo 1). Kontaminasyon sonucu üreyen stafilokok, difteroid çomaklar ve mikrokoklar değerlendirmeye alınmadı. Staphylococcus aures’ta metisilin direnci %60,4 ve koagülaz negatif stafilokoklarda ise %65,7 idi (Tablo 2). Enterokok ve stafilokoklarda vankomisin, teikoplanin ve tigesiklin direncine rastlanmadı (Tablo 2, 3). Gram negatif çomakların hepsi kolistin ve tigesikline duyarlı idi. Bu duyarlılığı imipenem (%71,6) ve meropenem (%70,7) izledi (Tablo 4). Escherichia coli’de GSBL pozitifliği %40, Klebsiella pneumoniae’de GSBL pozitifliği %60 idi. Kan kültüründe üreyen Enterobacter türlerinin hepsinde İBL pozitif idi.

Tartışma

Kan kültürlerinde etken patojenin en kısa sürede saptanması ve uygun tedaviye başlanması mortalite ve morbiditeyi önemli oranda azaltmaktadır. Bütün nozokomiyal enfeksiyonlarla ilişkili predispozan faktörler dört ana grup altında toplanır; altta yatan sağlık durumu (ileri yaş), akut hastalık süreci (cerrahi, travma, ciddi skorlar), invaziv prosedürler ve tedavi (yoğun bakım üniteleri hastalarında antibiyotik tedavisi). Yetersiz antimikrobiyal tedavi klinik olarak önemli patojenlerin antibiyotik direnciyle yakından ilişkilidir. Bu problemin asıl nedeni ise multifaktoriyaldir ve antimikrobiyal ajanların uygunsuz kullanımı sonucu selektif baskıyı içerir, birçok hastane kullanılan geniş spektrumlu antimikrobiyal ajanları gereksiz stoklar ve diğer bir kısmının ise dirençli hastane florasından dolayı oluşan problemleri mevcuttur (1-5).

Çalışmamızda kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar değerlendirildiğinde gram pozitif bakterilerin oranının %59,6 ve gram negatif çomakların oranının %34,7 olduğu görülmektedir. Çalışmamızda Staphylococcus aureus en sık üreyen mikroorganizma idi (%24,87). Bunu koagülaz negatif stafilokoklar izledi (%18,13). Nozokomiyal kan dolaşım enfeksiyonlarının majör etkeni olarak Staphylococcus aures’un önemi birçok çalışmalarda bildirilmektedir (1-5,8-19). Gram pozitif koklardan özellikle de koagülaz negatif stafilokoklar kan kültürlerinden en sık elde edilen mikroorganizmalardır. Ayrıca, koagülaz negatif stafilokoklar yayınlanan çalışmalarda en sık kontaminasyon etkeni olarak bildirilmektedir (8-12). Uygun olmayan ampirik tedaviler ve antisepsiye dikkat edilmeden kan kültürlerinin alınması kontaminasyon oranını arttırmaktadır (8,9,13). Gerçek bakteriyemi oranlarını azaltmakla beraber kontaminasyon oranlarının azaltılması için de çeşitli stratejiler belirlenmelidir. Çalışmamızda Staphylococcus aureus’da metisilin direnci %60,4, koagülaz negatif stafilokoklarda ise %65,7 olarak saptanmıştır, vankomisin direncine ise rastlanmamıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da metisilin dirençli ve duyarlı suşlarda vankomisin direncine rastlanmamıştır (2,14,15,18). Stafilokoklarda metisilin direncinin belirlenmesi hastaların tedavisinin doğru yönlendirilmesi açısından çok önemlidir. Enfeksiyon kontrol önlemlerinin arttırılması ve antibiyotik kullanım politikalarının belirlenmesinin direnç oranlarının azaltılmasında yararlı olacağı düşünülmektedir (14,15).

Enterokoklar kan dolaşımı enfeksiyonlarında genellikle stafilokoklardan sonra izole edilen mikroorganizmalardır (16). Bizim çalışmamızda ise stafilokoklardan sonra en sık izole edilen mikroorganizmadır. Enterokoklarda en önemli problem glikopeptid direncidir (14,17-19). Çalışmamızda kan kültürlerinden izole edilen enterokokların hepsi endokarditli hastalardan izole edildi ve bunlarda vankomisin direncine rastlanmadı.

Çalışmamızda izole edilen gram negatif çomaklarda antimikrobiyal direnç oranları yüksek idi, kolistine ve tigesikline direnç saptanmadı. Fakat karbapenem direnci yüksek idi (%36,2). Escherichia coli’de GSBL pozitifliği %40, Klebsiella pneumoniae’de GSBL pozitifliği %60 idi. Kan kültüründe üreyen Enterobacter türlerinin hepsinde İBL pozitif idi. Beta laktam antibiyotikler, kinolonlar ve sefalosporinlerin yaygın kullanımı çoğul dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (4,20). Beta laktam antibiyotiklere karşı geniş spektrumlu direnç mekanizmalarının çok önemli iki nedeni vardır. Birinci neden, kromozomal gen, AmpC, sınıf C, genellikle Enterobacter, Citrobacter, Serratia ve Proteus’ta yaygın olarak görülen tip 1 indüklenebilir sefalosporinlerdir. İkinci neden ise, oksimino-beta-laktam antibiyotiklere direncin plazmitte kodlanması sonucu ortaya çıkan GSBL’dir. GSBL üreten mikroorganizmalardaki direnç plazmidleri aracılığı ile diğer mikroorganizmalara da direnç genlerini taşırlar. Kan dolaşımı sistemi enfeksiyonlarının tedavisinde çoğul dirençli mikroorganizmalardan özellikle GSBL üretenler sorunlar oluşturmaktadır (4,21-23). Karbapenemler GSBL üreten ve çoğul dirençli mikroorganizmaların tedavisinde en etkili antibiyotikler olmasına rağmen sık kullanımları durumunda bunlara karşı da direnç gelişimi oluşmaktadır (22,24,25). Çalışmamızda Acinetobacter spp. ve Stenotrophomonas maltophilia suşlarında yüksek direnç oranları gözlenmiştir. Acinetobacter spp.’de imipenem direnci %40, meropenem direnci ise %50 idi. Stenotrophomonas maltophilia suşlarının hepsi imipenem ve meropeneme dirençli idi.

Çalışmamızda iki hastada endokardit etkeni olarak Brucella spp. üredi. Brucella endokarditi brusellozisin nadir görülen, fakat ölümcül olan bir komplikasyonudur. Brusellozis genellikle Akdeniz bölgesi ve Ortadoğu ülkelerinde görülür. Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerini kullanan veya enfekte hayvanlarla temas öyküsü olanlar mutlaka sorgulanmalıdır (26-28). Bizim hastalarımızın pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri kullanma öyküsü vardı.

Çalışmamızda kan kültüründe üreyen mikro-organizmalar yapılan yurt içi ve yurt dışı çalışmaları ile uyumlu idi. Çalışmamızdaki direnç oranları ise Avrupa ve Amerika çalışmalarından daha yüksek, Türkiye’den bildirilen diğer merkezlerin direnç oranlarından daha düşük idi (2-5,29-33).

Sonuç

Yoğun bakım ünitelerimizde yatan hastaların kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların direnç oranlarının yüksek olmasında, hastaların yoğun invaziv işlem görmeleri, yatış sürelerinin uzun olması ve önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ile yakından ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Bu nedenle ünitemizde enfeksiyon kontrol önlemleri arttırılmalı ve akılcı antibiyotik kullanımına önem verilmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır. Hasta Onayı: Çalışmamız in vitro çalışma olup laboratuvar şartlarında gerçekleştirilmiştir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafınca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Dizayn: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Veri Toplama veya İşleme: Emine Küçükateş. Analiz veya Yorumlama: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin. Literatür Arama: Emine Küçükateş. Yazan: Emine Küçükateş, Nazmi Gültekin.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.