ÖZET

Amaç:

Laparoskopik yöntemle inguinal herni operasyonları erişkinlerde avantajları nedeniyle tercih sebebi olsa bile çocuklarda halen tartışılmaktadır. Bu çalışmada tek taraflı inguinal herni operasyonu geçiren erkek çocuklarda açık ve laparoskopik cerrahi tekniklerinin anestezi süresi, postoperatif ağrı ve analjezik tüketimi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntemler:

Açık ve laparaskopik yöntemle inguinal herni operasyonu geçiren 7-14 yaşları arasındaki 40 erkek çocuk çalışmaya dahil edildi. Prospektif ve randomize olarak iki gruba ayrıldı. Tek taraflı açık inguinal herni grubu (AİH) n=20, tek taraflı laparoskopik inguinal herni grubu (LİH) n=20. Genel anestezi uygulanan hastaların anestezi süresi ve operasyon süresi kaydedildi. Postoperatif analjezi için hasta kontrolü analjezi (PCA) 0,01 mg/kg morfin bolus yapılarak başlandı. Bolus doz 0,01 mg/kg, kilit zaman 10 dakika, 4 saat limit 4 mg olarak ayarlandı. Çocuklara periferik oksijen satürasyonları izlenerek postoperatif 24 saat süresince PCA uygulandı. Ağrı değerlendirmesi olarak Visuel Ağrı Skalası (VAS) (0 cm: ağrı yok, 10 cm: düşünülebilecek en şiddetli ağrı) kullanıldı. PCA’da morfin kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler olan solunum depresyonu, bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu takip edildi. Postoperatif 1., 2., 4., 12., 24. saatlerde, SpO2, Ramsay Sedasyon Skoru (RSS), Numerik Rank Skoru (NRS), Visual Analog Skoru (VAS), 24 saat süresince kullanılan PCA analjezik bolus miktarı ve istek sayısı kaydedildi. Postoperatif yürüme zamanı kaydedildi.

Bulgular:

Anestezi süresi ve operasyon süresi sırasıyla LİH grubunda 39,85 dk ve 28,85 dk, AİH grubunda 26,11 dk ve 20,53 dk ile LİH grubunda anlamlı derecede uzun bulundu (p<0,001, p<0,01). VAS skorları ve yürümeye başlama zamanları her iki grupta benzer bulundu. Analjezik istek sayısı ve kullanım sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Ancak AİH grubunda PCA başarısız istek sayısı yüksekti. Morfin PCA’sına bağlı AİH grubunda bir çocukta Numerik Rank Skoru 2 olması dışında yan etki gözlenmedi. Periferik oksijen saturasyonları hiçbir çocukta %95 altına düşmedi, Ramsay Sedasyon Skoru 2’nin üzerine çıkmadı.

Sonuç:

Tek taraflı inguinal herni operasyonlarında, LİH yönteminde anestezi ve operasyon süresi daha uzun olsada, başarısız istek oranının yüksek olmasından dolayı çocukların AİH yönteminde daha fazla ağrı duydukları kanısıyla LİH yöntemi alternatif bir yöntem olarak düşünülebilir.

Giriş

Laparoskopik inguinal herni operasyonu (LİH), erişkinlerde hastanede kalış süresinin azlığı, erken fiziksel aktivite başlangıcı, daha küçük insizyon ile daha az doku hasarı sonucu daha az inflamatuar yanıt, daha az cerrahi stres, daha düşük postoperatif komplikasyon ve postoperatif ağrı skorunun düşük olacağı beklentisi nedeniyle tercih edilmektedir (1-5). Bununla birlikte LİH uzun operasyon süresi, ciddi komplikasyon (visseral ve vasküler yaralanma) riskinin yüksek olması ve yüksek maliyetle de ilişkilendirilmiştir (6).

Çocuklarda ise laparoskopik teknikle yapılan operasyonlar son 10 yılda artan sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (7). Çocuklarda LİH operasyon deneyimlerini içeren bir seri çalışma mevcut olsa da açık veya laparoskopik operasyon seçiminde kabul edilebilen standart bir yöntem belirtilememiştir (8-10). Özellikle tek taraflı inguinal herni operasyonlarında laparoskopik yaklaşımın avantaj ve dezavantajları halen tartışılmaktadır.

Bu çalışmamızda prospektif ve randomize olarak tek taraflı inguinal herni operasyonu uygulanan 7-14 yaş arası erkek çocuklarda, açık ve laparoskopik cerrahi tekniklerinin anestezi süresi, postoperatif ağrı ve analjezik tüketimi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntemler

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 12-KAEK-018 kayıt nolu 07.01.2013 tarihli onayı alındıktan sonra Ocak 2013-Haziran 2013 tarihleri arasında yapılan çalışmaya açık ve laparaskopik yöntemle inguinal herni operasyonu geçiren ASA I-II, 7-14 yaşları arasındaki 40 erkek çocuk dahil edildi. Çocukların ebeveynleri bilgilendirilip onamları alındı. Çalışma prospektif ve randomize olarak planlandı. Sistemik enfeksiyonu, kardiyak, renal, hepatik, endokrin, metabolik hastalığı, mental motor geriliği olan ve kooperasyon kurmada güçlük yaşanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm çocuklar operasyondan 30 dk önce 0,3 mg/kg nazal midazolam ile premedike edildi. Operasyon odasına alınan çocuklar monitorize edilerek 22 G kanül takılarak damar yolu açıldı. Anestezi indüksiyonu için IV 1 μg/kg fentanil, 5-7 mg/kg tiyopental, 0,6 mg/kg rokuronyum verildi. Endotrekeal entübe edildikten sonra mekanik ventilasyona geçildi (8-10 ml/kg). Anestezi idamesi %50 O2 - %50 hava karışımı inspirasyon sonundaki sevofluranın MAC (minimum alveolar konsantrasyon) değeri %2-%3 arasında olacak şekilde sevofluran konsantrasyonu ayarlandı.
Çocuklar rastgele iki gruba ayrıldı. Tek taraflı açık inguinal herni grubu (AİH) n=20, tek taraflı laparoskopik inguinal herni grubu (LİH) n=20. AİH grubuna açık cerrahi teknik, LİH grubuna ise laparoscopic partial excision ve purse-string tekniği (by Montupet) uygulandı.

Laparoskopik prosedür esnasında abdominal basınç 10-12 mmHg arasında sabit tutuldu. Anestezi süresi ve operasyon süresi kaydedildi.

Operasyon bitiminde hastalar atropin ve neostigmin ile revers edildi. Uygun şartlar sağlanarak ekstübe edilen hastalar derlenme odasına alındı. Derlenme ünitesinde postoperatif analjezi için hasta kontrolü analjezi (PCA) 0,01 mg/kg morfin bolus yapılarak başlandı. Bolus doz 0,01 mg/kg, kilit zaman 10 dakika, 4 saat limit 4 mg olarak ayarlandı. Ağrı değerlendirmesi olarak Visuel Ağrı Skalası (VAS) (0 cm: ağrı yok, 10 cm: düşünülebilecek en şiddetli ağrı) kullanıldı. Bolus morfin (0,01 mg/kg) dozuna rağmen VAS>4 olduğunda çocuklara ek analjezi olarak 15 mg/kg parasetamol iv olarak verilmesi planlandı.

Çocuklara periferik oksijen satürasyonları izlenerek postoperatif 24 saat süresince PCA uygulandı. Çocuklarda ağrı skorları aynı araştırmacı tarafından sorgulandı ve sözel olarak öğrenilerek kaydedildi.

PCA da morfin kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler olan solunum depresyonu, bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu takip edildi. Solunum depresyonu, solunum sayısı ve Ramsey sedasyon skoruna göre değerlendirildi) (Tablo 1), bulantı kusma ise Numerik Rank Skoruna (0: bulantı kusma yok; 1: bulantı var, kusma yok; 2: bir kez kusma var; 3: iki veya daha fazla kusma atağı var) göre tanımlandı.

Postoperatif 1., 2., 4., 12., 24. saatlerde, SpO2, Ramsay Sedasyon Skoru, Numerik Rank Skoru ve Visual Analog Skoru (VAS) kaydedildi. Yirmi dört saat süresince kullanılan PCA analjezik bolus miktarı ve istek sayısı kaydedildi. Yirmi dört saat sonrasında PCA sonlandırıldı. Postoperatif yürüme zamanı kaydedildi.

İstatistiksel Değerlendirme

İstatistiksel analizler için SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student’s t test, Mann-Whitney U test ANOVA ve tukey HSD testleri kullanıldı. P<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmada grupların yaşları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2).

Anestezi süreleri ve operasyon süreleri karşılaştırıldığında LİH grubunda AİH grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede uzun bulundu (p<0,001, p<0,01) (Tablo 3).

Postoperatif ağrı skorları değerlendirmesinde gruplar arası VAS değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 4) (Şekil 1).

Analjezik kullanım miktarlarına bakıldığında ise istek sayısı ve kullanım sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilmedi (p>0,05) (Tablo 5).

Her iki grup arasında yürümeye başlama zamanları arasında bir fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 6).

Yan etki izleminde kaşıntı ve idrar retansiyonu hiçbir çocukta görülmedi. Solunum depresyonu ve apne kaydedilmedi. Periferik oksijen satürasyonu hiçbir çocukta %95’in altına düşmedi, Ramsay Sedasyon Skoru ise 2’nin üzerine çıkmadı. Bulantı kusma takibinda AİH grubunda bir çocukta 2. saat NRS 2 olması dışında NRS 1’in üzerine çıkmadı.

Tartışma

Tek taraflı inguinal herni operasyonu uygulanan erkek çocuklarda açık ve laparoskopik cerrahi tekniklerinin anestezi süresi, postoperatif ağrı ve analjezik tüketimi üzerine etkilerini karşılaştırdığımız bu çalışmamızda laparoskopik yöntemde anestezi ve operasyon süresinin uzun olduğunu, postoperatif ağrı skorlarının ve analjezik tüketiminin benzer olduğunu ancak istatistiksel olarak anlamlı çıkmasada açık yöntemde PCA’da başarısız istek sayısının yüksek olduğunu gözlemledik. Postoperatif yürümeye başlama sürelerinde de fark görmedik. Bunu da postoperatif ağrı tedavisinde kullandığımız PCA yönteminin etkinliğine bağladık.

Anestezi ve operasyon süresi yapılan birçok çalışmada LİH grubunda uzun olarak bildirilmiş (11-15). Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalarla benzer şekilde operasyon süresi LİH grubunda 28 dakika, AİH grubunda 20 dakika ile LİH grubunda anlamlı derecede uzun bulundu. Anestezi süresi ise LİH’de 39 dakika, AİH’de 26 dakika ile uzundu. Operasyon süresi LİH grubunda %40 oranında artarken anestezi süresinin %50 artmasını ise laparoskopik cihaz ve aletlerin hazırlık aşamasının uzun sürmesine bağladık. Daha iyi bir ekip çalışması ile bu sürenin kısaltılabileceğini düşünüyoruz.

Postoperatif ağrı değerlendirilmesinde Chan ve ark.’nın yaptığı çalışmada ağrı skorları 4 veya 5 üzerine çıkınca Asetaminofen 15 mg/kg/6 h oral uygulamışlar. LİH grubunda daha az analjezik tüketimi bildirmişlerdir (11). Antti ve ark.’nın çalışmasında hastalara postoperatif ihtiyaç duyduklarında fentanyl 1 mcg/kg olarak uygulamışlar ve hemen analjezik uygulama öncesi ağrı skorlarını kaydetmişlerdir. LİH grubunda daha fazla analjezik tüketimi (LİH: %79, AİH: %42) olduğunu belirtmişler. Ağrı skorları arasında ise anlamlı bir fark bulmamışlar (12). Hossain ve ark. ise LİH grubunda düşük ağrı skorları kaydetmişler (16).

Çalışmamızda postoperatif analjezide optimal ağrı kontrolü, yüksek hasta-aile mennuniyeti ile beraber güvenli ve efektif bir ağrı yönetimi sağlayan PCA yöntemini tercih ettik (17-21). PCA da hastanın kendi denetimindeki bolus dozlar sayesinde ağrı kesici ihtiyacı duyduğu zamanla ağrı kesici uygulanması arasında bekleme süresi olmaması avantajını kullandık (18).

Biz bu çalışmada ise postoperatif ağrı değerlendirmesinde sözel iletişim kurabilen ve kavramları gelişen yedi yaş üzeri çocuklarda 0-10 cm arasında VAS skorlaması uyguladık. Hastalara ağrılarını 4 cm ve üzeri olarak değerlendirdikleri zaman PCA cihazına basmaları istedik. Bu nedenle her iki grup VAS skorları arasında bir fark bulmadık. Analjezik istek sayısı ve kullanım sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmasa da AİH grubunda istek sayısı ortalamasının 33,24, LİH grubunda ise 10,70 olmasını klinik olarak anlamlı değerlendirdik. AİH grubunda başarısız istek sayısı yüksekliği bize çocukların daha fazla ağrı duyduğunu ve daha fazla hasta sayısı olan çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündürttü.

Postoperatif analjezi için kullandığımız PCA yönteminde morfin kullanımına bağlı yan etkilerin (solunum depresyonu, apne, sedasyon, kaşıntı, idrar retansiyonu, bulantı, kusma) AİH grubunda bir çocukta olan bulantı, kusma haricinde görülmemesi yöntemi çocuklarda da güvenle kullanabileceğimizi destekledi. VAS skorlarında her iki grupta da en yüksek 4,47 ortalama olması ise analjezi tedavisindeki etkinliği gösterdi.

Postoperatif ağrı tedavisindeki etkinliğin ise postoperatif yürüme sürelerine yansıdığını ve her iki grup arasında fark olmamasına neden olduğunu düşündük.

Sonuç olarak, çalışmamızda LİH yönteminde anestezi ve operasyon süresinin daha uzun olsada, AİH yönteminde başarısız istek oranının yüksek olmasından dolayı çocukların daha fazla ağrı duydukları kanısıyla tek taraflı inguinal herni operasyonlarında LİH yöntemi alternatif olarak düşünülebilir.