ÖZET

Trokar yeri hernileri laparoskopik ameliyatlardan sonra değişik nedenlere bağlı gelişebilen bazen hayatı tehdit eden nadir durumlardır. Erken tanı ve tedavide daha az mortalite ve morbidite izlenir. Bu çalışmada delici kesici alet yaralanması sonucu diyagnostik amaçla yapılan laparoskopiden sonra; bulantı, kusma ve gaz-gaita çıkarama şikayeti ile acil polikliniğimize başvuran 43 yaşındaki erkek olgu sunulmuştur. Olgumuzda tanı bilgisayarlı tomografi ile konulduktan sonra ameliyata alınarak göbek bölgesinde herni içeriği olan ince barsak redüksiyonu ve primer kapama yapılarak ikinci gün komplikasyon gelişmeden taburcu edilmiştir. Trokarhernileri, laparoskopik cerrahi sonrası erken mekanik barsak obstrüksiyonlarında akılda tutulması gereken bir durumdur.

Giriş

Trokar yeri hernisi bir insizyonel herni çeşidi olup ameliyattan sonra farklı zaman dilimlerinde karşımıza çıkabilmektedir. Laparokopik ameliyatlardan sonra nadir görülen bu herniler ciddi bir komplikasyondur. Ortalama insidansı %1,85’dir (1). İlk defa Maio ve ark., (2) 1991 senesinde laparoskopik kolesistektomi sonrası ince barsak obstrüksiyonu ile birlikte trokar yeri herniasyonu gelişimini bildirilmiştir. Laparaskopik girişimler sonrası trokar yeri herniasyonuna bağlı postoperatif mekanik barsak tıkanıklığı gelişen olgularda erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır (3). Bu çalışmada diagnostik laparoskopi sonrası erken dönemde gelişen ve ince barsak tıkanıklığı ile kendini gösteren trokar yeri hernisi olgusu sunulmuştur.

Olgu

Kırk üç yaşında erkek hasta sol üst kadrana delici kesici alet yaralaması nedeniyle acil polikliniğimize getirildi. Fizik muayene ve görüntülemede batın nafiz yaralanma ve batında serbest sıvı tespit edildi. Hemodinamik parametrelerin bozulması üzerine olguya diyagnostik laparoskopi kararı verildi. Göbek altından girilen bir adet 10 mm’lik trokar ve her iki alt kadranlardan girilen birer adet 5 mm’lik trokar ile batın eksplorasyonu yapıldı. Batında yaygın hemoraji olduğu saptanan olguda olası organ yaralanmaları ve damar yaralanmaları açısından eksplorasyonu laparoskopik olarak yapıldı. Batındaki yaygın kanama odağının kas kaynaklı olduğu tespit edilip giriş yeri ve kas bölgesinde kanama kontrolü laparoskopik olarak sağlandı ve ameliyata son verildi. Göbekten girilen 10 mm’lik trokar hattı no=0 Propilen sütür (Prolene, Ethicon©, USA) ile kapatıldı.

Ameliyat sonrası dönemde olgunun gaz gaita deşarjını takiben 4. günde taburcu edildi. Olgumuz ameliyattan sonra 5. günde karın ağrısı, şişkinlik, bulantı şikayetleri ile tekrar acil servise başvurdu. Muayenesinde ileus bulguları tespit edilen olguya yapılan batın tomografisinde umblikal trokar bölgesinde herniasyon gösteren intestinal ans tespit edildi. Hasta acil ameliyata alındı. Umblikal bölgedeki eski insizyon yerinden mini laparatomi (longitüdinal hatta) yapıldı. Umblikal trokar bölgesinde herniye olmuş beslenmesi normal jejenum ansı gözlendi. Redüksiyon ve bir numaralı prolen ile primer fasya onarımı uygulandı. Postoperatif dönemde herhangi bir ek komplikasyon olmadı. Hasta postoperatif ikinci gün taburcu edildi.

Tartışma

Trokar yeri hernileri laparoskopik cerrahide nadir görülmekle birlikte ciddi komplikasyonlardan biridir. Tonouchi ve ark. yaptıkları çalışmada, trokar yeri herniasyonu insidansını %0,65-2,8 olarak rapor etmiştir. Semptomatik olmayanların başvurmadığını kabul edersek bu oran daha fazlada görülebilmektedir (4). Trokar yeri hernisi, yapılan laparoskopik cerrahinin çeşidi kadar kullanılan trokar çapına da (büyük 10 mm) bağlıdır (5). Amerikan jinekolog laparoskopistlerin yaptığı bir çalışmada trokar yeri hernilerinin %86,3’ü kullanılan 10 mm’den büyük trokar yerlerinde geliştiğini bildirmiştir. Yine bu çalışmada gelişen hernilerin %10,9’u ise 8 mm ile 10 mm arasında kullanılan trokar yerlerinden geliştiğini bildirmektedir. Bizim olgumuzda ise 10 mm’lik trokar yerinden herni tespit edilmiştir (6). Trokar yeri hernilerinin önlenmesinde bazı çalışmalar fasya kapatılmasının önemini söylerken çoğu cerrah özellikle 10 mm ve üzerindeki trokar yerlerinin kapatılmasını önermektedir. Bunun trokar yeri hernisi gelişimini önlediği söylenmektedir (7,8). Bizim olgumuzda da göbekten girdiğimiz trokar yeri fasyası kapatılmıştır.

Trokar yeri hernileri daha çok orta hatta ve göbekten konulan trokar yerlerinden gelişmektedir. Yapılan bir çalışmada %75,70 olguda göbekte %23,70 de ise lateral bölgede herni görülmüştür (6). Olgumuzda da göbek altından girdiğimiz 10 mm’lik trokar yerinde herni saptanmadı.

Trokar yeri hernileri; erken başlangıçlı tip, geç başlangıçlı tip ve miks tip olmak üzere üç ayrı tipte sınıflandırılmaktadır. Bunlardan erken başlangıçlı tipte (tip 1) fasya ve periton ön ve arkadan açılmıştır. Geç başlangıçlı tipte (tip 2) ise peritoneal herni kesesi görülmektedir. Diğer miks tip denilen tip 3’de ise bütün karın duvarı veya organları ve mezosu ile birlikte herniye olduğu durumlar kastedilmektedir (5). Bizim olgumuzda tip 1 trokar yeri hernisine örnek olarak verilebilir.

Trokar yeri herniasyonunda ilk 3-5 gün çerisinde tanı konulan olgularda erken dönem olguları olarak adlandırılmakta olup olgumuza tanı ameliyat sonrası 5. günde konmuştur. Bu tür görülen herniasyonlar gerçek bir herni olmayıp daha çok yetersiz kapamaya bağlı gelişen hernilerdir. Ameliyattan aylar sonra görülen herniler ise gerçek birer herni olup herni keseleri mevcuttur. Olgumuz şiddetli başlayan karın ağrısı, bulantı ve kusma, gaz ve gaita deşarjının olmaması; kısacası ileus semptomları ile acil polikliniğimize başvurmuştur.

Tanıda özellikle kontrastlı batın tomografisinde (BT) herniye olan organ rahatlıkla görülebilmektedir (9-11). Olgumuzda tanı fizik muayene ve BT’de fıtık yerinin görülmesi ile konulmuştur (Resim 1). Olgumuzda tanı konduktan sonra acil ameliyata alınıp strangülasyon gelişmeden fıtık bölgesi onarılmıştır.

Sonuç olarak; laparoskopik ameliyatlardan sonra erken veya geç dönemlerde gelişebilecek olan mekanik barsak tıkanmalarında her zaman trokar yeri hernileri akılda tutulması gereken bir durumdur.

Hasta Onayı:  Çalışmamıza dahil edilen hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Birol Ağca, Timuçin Aydın, Dizayn: Birol Ağca, Bora Karip, Kemal Memişoğlu, Veri Toplama veya İşleme: Yalın İşcan, Yetkin Özcabı, Analiz veya Yorumlama: Birol Ağca, Literatür Arama: Birol Ağca, Yalın İşcan, Yazan: Birol Ağca, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu çalışmayla ilgili hehrhengi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir, Finansal Destek: Çalışmamıza hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.