ÖZET
Akut apandisit günümüzde yegane tedavisi cerrahi ile mümkün olan akut karına sebep olan en sık nedendir. Teşhisinde en sık kullanılan skorlama yöntemi Alvarado skorlaması olmasına karşın şimdiler de uzak doğu topluluğunda Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apandisit (RIPASA) skorlaması da literatür de popülarite kazanmaktadır. Bu çalışmamızda; Alvarado skorlamasını şüpheli akut apandisit olgularında RIPASA skorlaması ile karşılaştırılmasını amaçladık.
Haziran 2018-Aralık 2018 tarihleri arasında acilde akut apandisit nedeniyle apendektomi yaptığımız 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Alvarado skorlamasında cut-off değer 6 (max=10 puan) iken RIPASA skorlamasında 7,5 (max=16 puan) idi. Hastalar her iki skorlama sistemi ile değerlendirildikten sonra opere edildi.
Hastaların 37’si kadın 63’ü erkek idi. Tamamında histopatolojik tanı akut apandisit ile uyumlu geldi. Alvarado skorlamasına gore 61 hasta cut-off değer olan 6’nın üstündeyken 39 hasta altında kaldı. RIPASA skorlamasında durum ise beş hasta cut-off değer olan >7,5’in altında kalmış, 95 hasta ise cut-off değerin üstünde yer aldı. Alvarado skorlamasında cut-off değerin altında kalan 39 hastanın 34’ünde RIPASA skorlaması cut-off değerin üstünde anlamlı olarak saptandı (p<0,0041).
RIPASA skorlaması uzak doğu toplumunda uygulanmaya başlanan yeni bir skorlama sistemi olmasına rağmen hızla popülarite kazanmaktadır. Arada kaldığımız şüpheli akut apandisit olgularında yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. Bu konuyla ilgili daha fazla prospektif randomize çalışma yapılmasını önermekteyiz.
Giriş
Akut apandisit, yaşam boyu prevelansı yaklaşık yedide bir olan, en sık karşılaşılan cerrahi acil durumlardan biridir (1). Kimi zaman negatif apendektomi ile de sonuçlansa akut apandisitin teşhisinde radyolojik tetkiklerle birlikte tanısal laparoskopi ve laparotomiler de yer almaktadır. Negatif apendektomi oranlarını azaltmak akut apandisitin erken teşhisine ve acil tedavisine yardımcı olmak için çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu skorlama sistemleri klinik öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularından yararlanır. Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apandisit (RIPASA) ve Alvarado skoru, akut apandisit teşhisi için geliştirilen en popüler skorlama sistemleridir ve önemli ölçüde daha yüksek hassasiyet, özgüllük ve teşhis doğruluğuna sahip oldukları gösterilmiştir (2-4). RIPASA skorlama sistemi kısmen yeni bir puanlama sistemi olmakla beraber Alvarado sisteminden daha fazla parametre içerir ve en önemlisi yaş, cinsiyet, hastaneye başvurudan önce semptomların süresi gibi belirli parametreleri içermez. Bu parametrelerin ise akut apandisit tanısında Alvarado skorlama sisteminin duyarlılığını ve özgüllüğünü etkilediği bazı çalışmalarda gösterilmiştir. RIPASA skoru, akut apandisit tanısı için geliştirilen kısmen yeni bir tanı skorlama sistemidir ve özellikle Asya popülasyonuna uygulandığında, Alvarado skoruna kıyasla anlamlı olarak daha yüksek hassasiyet, özgüllük ve tanı doğruluğu gösterdiği gösterilmiştir (5,6). Ancak akut apandisit tanısında RIPASA ve Alvarado skorlama sistemini karşılaştırmak için türk toplumunda çok fazla çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle, Haziran 2018-Aralık 2018 döneminde muhtemelen akut apandisit olabilecek sağ iliak fossa ağrısı ile hastanemize başvuran hastalara uygulayarak Alvarado ve RIPASA skorlarını prospektif olarak karşılaştırdık.
Yöntemler
Bu çalışma için 2019/04/89 no’lu etik kurul onayı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan alınmış (referans no: KAEK/2019.04.89) ve tüm hastalara çalışma için gerekli bilgilendirilmiş onam formu onaylatılmıştır. Haziran 2018-Aralık 2018 döneminde sağ iliak fossa ağrısı ile acil servisimize başvuran tüm hastaları içermiştir. On sekiz yaşın altındaki çocuklar çalışmaya dahil edilmedi. Gebe kadınlar, sağ iliak fossa kitlesi olan hastalar ve daha önce ürolitiazis ve pelvik enflamatuvar hastalık öyküsü olan hastalar da çalışma dışı bırakıldı.
Çalışma süresince toplam 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar 19-71 yaş grubunda idi. Yüz hastanın tümü Alvarado ve RIPASA skorlama sistemine göre skorlandı. Alvarado skoru 8 parametre, RIPASA skoru 18 parametre içeriyordu. Parametrelerin skoru RIPASA için 0,5 ile 2 arasında ve Alvarado için 1 ile 2 arasında değişmiştir (Tablo 1,2). Puanlama çizelgeleri sunum sırasında katılan cerrah tarafından dolduruldu. Literatürde de belirtildiği üzere Alvarado skorlama sistemi için 6 puan ve RIPASA skorlama sistemi için 7,5 puan üzeri akut apandisit olasılığı yüksek olarak kabul edildi. Apandektomi kararı, klinik, laboratuvar ve radyolojik incelemelerin tüm bulguları göz önünde bulundurulduktan sonra sadece cerrahın klinik kararına dayanıyordu. RIPASA ve Alvarado skoru sadece çalışma amaçlı yapıldı. Hastalar kabul, ameliyat ve hastaneden taburcu olduktan sonrasındaki ilk kontrollerine kadar izlendi. Günlük takipler vitallerin izlenmesini, günde bir kez sistemik muayeneyi içeriyordu.
İstatistiksel Analiz
Ameliyat edilen olgunun histopatoloji bulguları toplandı ve iki skorla korele edildi. Skorlar SPSS Windows sürüm 20 kullanılarak ki-kare testi uygulanarak sıralandı ve karşılaştırıldı.
Bulgular
Çalışma grubumuzda 37 kadın 63 erkek hasta mevcuttu. Yaş ortalaması 30,58 idi. Ameliyat edilen 100 hastanın ancak 97’si histopatolojik raporda apandisit açısından pozitif, ikisinde lenfoid hiperplazi ve bir hastada da nöroendokrin karsinom saptandı. Ortalama hastanede kalış süresi 1,82 (maks=7) gün olarak saptandı. Yüz olgunun 23 tanesin de laparoskopik apendektomi başarıyla uygulandı. Her iki skorlama sistemi ile uyumsuz olarak 11 olguda perforasyon saptandı (p<0,719). Bireysel skorlama sistemine sahip hastaların RIPASA, Alvarado dağılımı (Tablo 3,4)’te gösterilmektedir.
Ameliyat sonrası hastaların tamamı taburcu edildi. Komplikasyon gelişen üç hastanın bir tanesinde taburculuk sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişti. Kontrollerinde yara yeri enfeksiyonu kısa sürede düzeldi. Diğer iki hastanın 1. ay kontrollerinde batın içi apse gelişmesi üzerine sonografi eşliğinde perkütan drenaj ile apse drenajı yapılarak tedavi edildikten sonra problem gelişmedi.
Tartışma
Akut apandisit, en sık karşılaşılan cerrahi acil durumlardan biridir. Acildeki operasyonların büyük bir kısmını oluşturmasına rağmen, tanıda bir dizi güçlükler karşımıza çıkmaktadır. Özellikle genç, yaşlı ve üreme çağındaki genç kadınlarda bir dizi başka genitoüriner ve jinekolojik enflamatuvar durumlar akut apandisite benzer belirti ve semptomlarla ortaya çıkabilmektedir (7). Akut apandisitin tanısal doğruluğunu arttırmak için yapılan ek tetkikler apendiküler perforasyon ve intra adbominal sepsis riskini arttırmakta ve bu da morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bunun tersi de doğrudur, tanısal kesinliğin azalmasıyla birlikte, negatif veya gereksiz apendektomi oranıda artmaktadır (8,9). Kimi merkezler gecikmiş cerrahi müdaheledeyi en aza indirmek için daha yüksek negatif apandektomi oranlarının kabul edilebilir olduğunu düşünmektedir. Tanı doğruluğu ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi tetkikler kullanılarak daha da iyileştirilebilir. Ancak bu tetkikler sağlık bakım maliyetini büyük ölçüde şişirmektedir. Bu yüzden şu asla unutulmamalıdır ki; akut apandisitin teşhisinde cerrahın fizik muayenesi esas olandır ve olmalıdır (3-5,10).
Mevcut ek tetkikler fizik muayenenin önüne geçse de yine de cerrahlar akut apandisit teşhisinde klinik deneyimlerine güvenmektedir. Bu amaçla çeşitli skorlama sistemleri üretmektedirler. Alvarado ve modifiye Alvarado skorlama sistemi en popüler sistemdir. Bu sistem özellikle batı nüfusuna uygulandığında çok iyi bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir (11,12). Ancak, bu skorlama sistemi çeşitli popülasyonlara uygulandığında, akut apandisit tanısında nispeten daha az özgüllük ve duyarlılık göstermektedir (13-15). Bu nedenle, Asya popülasyonuna özgü olan 17 parametre içeren daha kapsamlı ancak basit bir skorlama sistemi olan, Chong ve ark. (16) tarafından RIPASA skorlama sistemi adı verilen yeni bir puanlama sistemi geliştirilmiştir (15-18).
Çalışmamız, Alvarado ile RIPASA skorlama sistemleri arasındaki duyarlılık ve özgüllüğü karşılaştırdı. Duyarlılık veya gerçek pozitif oran, hastalığın doğru olduğu tespit edilen hastaların yüzdesi olduğu doğru tespit edilen gerçek pozitiflerin oranıdır. RIPASA skoru, akut apandisitin doğru teşhisinde Alvarado skorundan önemli ölçüde daha iyiydi. RIPASA skorunu kullanarak, akut apandisiti olan hastaların %93’ü doğru teşhis edilmiş ve yüksek popülasyon grubuna (RIPASA skoru >7,5) yerleştirilmiş aynı popülasyon örneğinde Alvarado skoru (Alvarado skoru >6) kullanıldığında sadece bu oran ancak %60’dır. Perfore olgular açısından her iki skorlama birbiriyle kıyaslandığında anlamlı fark izlenmedi (p<0,719). Alvarado skorlamasının düşük puan verdiği hastalarda RIPASA skorlamasındaki puantaj anlamlı ölçüde yüksekti (p<0,0041). Bu bize RIPASA skorunun akut apandisit tanısı için çok daha iyi bir tanı aracı olduğunu gösterdi. Çalışmamız Chong ve ark. (16) tarafından yapılan çalışma ile karşılaştırılabilir. Hasta popülasyonunun az olması nedeniyle her iki skorlama sisteminde çalışmamıza ait spesifite ve sensitivite değerleri anlamsız olarak geldi. Negatif apendektomi oranımız da bu nedenle anlamsız sonuçlar vermiştir.
Sonuç
RIPASA skoru, klinik öykü, muayene ve iki basit kan araştırmasını içeren basit parametreler içerdiğinden, akut apandisit tanısı için yararlı bir araçtır. Bu nedenle, ameliyat cerrahı, sağ iliak fossa ağrısı olan hastaları görme konusunda hızlı karar verebilir. RIPASA skorlama sistemi >7,5 olan bir hastaya ameliyat planlanabilecekken, RIPASA puanı <7,0 olan hastalar ünitenin günlüğünde veya erken klinik inceleme randevusu ile taburcu edilebilir. Gereksiz ve pahalı radyolojik incelemeler RIPASA skoru kullanılarak azaltılabilir ve böylece sağlık harcamaları azaltılabilir.
RIPASA skoru özellikle bizim çalışma popülasyonunda akut apandisit için Alvarado skoruna kıyasla daha iyi bir tanısal skorlama sistemi idi ve belirgin şekilde daha yüksek hassasiyet ve tanısal doğruluk sağladı. Tam bir öykü alarak ve klinik muayene ve incelemeler yaparak RIPASA skorunun 17 sabit parametresi hakkında bilgi alabiliriz. RIPASA skoru kullanılarak istenmeyen kabuller ve pahalı görüntüleme çalışmalarından da kaçınılabilir. Sonuç olarak; ülkemizde RIPASA skorlaması ile daha geniş hasta popülasyonunda çok merkezli çalışmalar yapılmasını önermekteyiz.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
