ÖZET

Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) oral alımı yeterli olmayan hastalarda uzun yıllardır güvenli bir şekilde uygulanmasına rağmen daha önce geçirilmiş mide cerrahisi olan hastalarda pek tercih edilen bir işlem olmamaktadır. Ancak subtotal gastrektomi PEG uygulaması için kesin bir kontrendikasyon değildir. Bu olguda, peptik ülser nedeniyle daha önce subtotal gastrektomi yapılmış 83 yaşındaki bir hastada serebrovasküler olay sonrasında beslenmenin enteral yolla devamı için uygulanan PEG girişimini sunmayı amaçladık.

Giriş

Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), oral alımı yeterli olmayan hastalarda enteral beslenmenin sağlanması için kullanılan güvenilir bir yöntemdir (1). Beslenmenin bu şekilde sürdürülmesi ile hem mukozal bütünlük korunmakta, hem de intestinal immün yanıtın devamlılığı sağlanmaktadır (2). Ayrıca, uzun vadede parenteral beslenmeye göre daha ucuz ve daha kolaydır (3,4). Koagülasyon bozuklukları, hemodinamik instabilite, sepsis, ciddi asit, peritonit, peritoneal karsinomatozis, mide çıkım obstrüksiyonu ve ciddi gastroparezi kesin kontrendikasyonlar arasında sayılmakta iken; orolaringeal veya özofageal maligniteler, hepatomegali, splenomegali, periton diyalizi ve parsiyel gastrektomi öyküsü rölatif kontrendikasyonlar olarak düşünülmektedir (2). PEG, subtotal gastrektomi öyküsü olan hastalarda kalan midenin yüksek yerleşimli olması ve yeterli gerginliğin sağlanamaması nedeniyle teknik olarak zor olduğu düşünülerek rölatif kontrendikasyonlar arasında sayılsa da deneyimli endoskopistler tarafından güvenle uygulanabilecek bir girişimdir (1,5-7). Bu çalışmada, peptik ülser nedeniyle daha önce subtotal gastrektomi yapılmış 83 yaşındaki bir hastada serebrovasküler olay (SVO) sonrasında beslenmenin enteral yolla sağlanması için uyguladığımız PEG olgusunu sunmayı amaçladık.

Olgu

Seksen üç yaşında erkek hasta, yaklaşık iki ay önce geçirdiği SVO nedeni ile geriatri kliniğinde yatmakta iken yutma fonksiyonlarının zayıflaması üzerine önce nazogastrik tüp ile bir süre beslendikten sonra PEG açılmak üzere kliniğimize konsülte edildi. Hemiplejik olan hastanın özgeçmişinde apendektomi ve subtotal gastrektomi öyküsü vardı. Muayenede göbek üstü medyan kesi, orta hat transvers kesi ve sağ alt kadranda apendektomi kesi skarları mevcuttu. Preoperatif laboratuvar incelemesinde koagülasyon parametreleri normal sınırlarda olan hastaya, gerekli ön hazırlıkları takiben sedasyon altında, endoskopik olarak gastroenterostomi hattı görüldükten sonra “pull through (çekme) yöntemi” ile anastomoz hattının 1 cm proksimaline PEG kateteri yerleştirildi (Resim). İşlem sırasında komplikasyon görülmeyen hastanın beslenmesine 24 saat sonra PEG yoluyla başlandı ve takiplerde ek problem izlenmedi. Hasta verilerinin bilimsel amaçlı kullanımı için kendisinden ve yakınlarından onam alınmıştır.

Tartışma

Endoskopi kılavuzluğunda yerleştirilen bir tüp sistemiyle uygulanan PEG, verimli, yüksek derecede etkili ve kullanılması kolay bir tekniktir (1,2). İlk defa 1980 yılında Gauderer ve ark. (8) tarafından tanımlandığından beri, yutma fonksiyonu bozuk olan ve yeterince beslenemeyen hastalarda en sık kullanılan enteral beslenme yöntemidir (9). Düşük maliyeti, gastrointestinal sistemin fonksiyon olarak devamlılığını sağlaması, bakteriyel translokasyonu azaltması ve intravenöz beslenmenin riskleri nedeniyle enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre daha avantajlıdır (2,3).

PEG, yetersiz oral alım nedeniyle metabolik gereksinimi tam olarak karşılanamayan tüm hastalarda endikedir. Ancak en sık endikasyonları motor nöron hasarı, SVO, multipl skleroz ve demans gibi nörolojik hastalıklar ile baş-boyun maligniteleri, uzamış koma, kısa barsak sendromu ve gastrik dekompresyon olarak sayılabilir (2,10). Koagülasyon bozuklukları, sedasyona izin vermeyecek bir hemodinamik instabilite, sepsis, ciddi asit, peritonit, mide çıkım obstrüksiyonu veya ciddi gastroparezi kesin kontrendikasyonlar olarak gösterilirken; orolaringeal veya özofageal maligniteler, periton diyalizi, geçirilmiş karın cerrahisi ve parsiyel gastrektomi rölatif kontrendikasyonlar olarak düşünülmektedir (2).

PEG’nin endikasyon ve kontrendikasyonlarının doğru bilinmesi dışında; doğru olarak uygulanması, eksternal fiksasyonunun doğru yapılması ve uygun tüp bakımı komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir (2). Ancak tüm bu uygulamalara rağmen komplikasyonlar kaçınılmazdır. Majör komplikasyonları sepsis, dislokasyon ve peritonit olup nadir olarak rastlanmaktadır. Yara enfeksiyonu, ağrı veya lokal kanama gibi minör komplikasyonlar ise daha sıktır (11). Uygun hasta seçimi, perioperatif antibiyotik kullanımı ve işlem sonrası problemlerin erken tanınması postoperatif komplikasyonları azaltırken; komorbid hastalıkların eşlik ettiği yaşlı hastalarda komplikasyon riski daha fazladır (12). Bazı çalışmalara göre teknik başarısı %95-98 gibi yüksek oranlarda olan bu işlemin; %3-12 oranında morbidite ve %0-2 oranında mortalitesi mevcuttur (4,10,13).

Löser ve ark. (3) tarafından 2005 yılında yayınlanan bir kılavuzda geçirilmiş gastrointestinal cerrahinin (Billroth I, Billroth II veya total gastrektomi) PEG/jejunostomi (PEG/PEJ) uygulaması için kesin bir kontrendikasyon olmadığı ancak bu hastalarda başarı oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir. Sellers ve Brock (7) tarafından yayınlanan bir makalede, bu kılavuzu destekleyecek şekilde, daha önce Roux-En-Y bypass yapılmış 23 hastaya tek balonlu enteroskopi eşliğinde uygulanan PEG işleminin başarı oranının yaklaşık %70 olduğu bulunmuştur. Singh ve ark. (1) tarafından yayınlanan başka bir retrospektif çalışmada ise subtotal gastrektomi öyküsü olan hastalarda PEG/PEJ’in güvenle uygulanabileceği vurgulanmış; ancak mide cerrahisi geçirmiş hastaların geçirmemiş olanlara göre daha yüksek oranda beslenme intoleransı yaşadığı ve aspirasyon pnömonisi riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmada, ilginç bir şekilde, aspirasyon pnömonisine PEJ işlemi yapılan hastalarda PEG’e göre daha sık rastlandığının vurgusu yapılmıştır. Geçirilmiş mide cerrahisi olan hastalara uygulanan PEG işlemi, önceki cerrahiye bağlı yapışıklıklar ve değişen mide ve barsak anatomisi nedeni ile çeşitli riskler de içermektedir. Kolon veya karaciğer yaralanması direkt olarak ortaya çıkabilen komplikasyonlar olduğu gibi küçülen mide hacmi nedeni ile ortaya çıkan gastroözofageal reflü ve buna bağlı olarak aspirasyon pnömonisi riski de artmaktadır (1,7). Bir grup yazar ise özellikle riskli hastalarda gerçekleştirilecek PEG/PEJ işleminin bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılmasını önermişler, ancak bu sayede komplikasyon riskinin azalacağını belirtmişlerdir (14).

PEG, bazı hastalarda enteral beslenmenin devamı için gerekli bir işlemdir. Literatürde az sayıda olguya uygulanmış olsa da geçirilmiş mide cerrahisi, PEG uygulaması için kesin bir kontrendikasyon değildir. Parsiyel gastrektomi geçirmiş bir hastaya uygulanacak PEG işlemi, yüksek deneyimli endoskopistler tarafından, gerekirse ek görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla yapıldığında teknik olarak uygun ve güvenilir bir prosedürdür.

Teşekkür: Çalışmaya katkılarından dolayı Dr. Emre Aray’a teşekkür ederiz.

Yazarlık  Katkıları

Konsept: S.U.Ç., C.A. Dizayn: S.U.Ç., C.A. Veri Toplama ve İşleme: S.U.Ç., B.K., İ.B.B., A.F.K. Analiz ve Yorumlama: S.U.Ç., A.F.K., C.A. Literatür Arama: S.U.Ç. Yazan: S.U.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.