ÖZET

Amaç:

Submandibuler bez eksizyonu endikasyonlarını, histopatolojik sonuçlarını komplikasyonlarını retrospektif olarak değerlendirmek.

Yöntemler:

Hastanemizde 2008-2012 yılları arasında submandibular bez eksizyonu yapılan 43 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastaların endikasyonları, yaş ve cinsiyet dağılımı, histopatolojik sonuçları ve cerrahinin komplikasyonları değerlendirildi.

Bulgular:

2008-2012 yılları arasında cerrahi sonrasında minimum altı ay takipli 43 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaşları 11 yıl ile 86 yıl (ortalama 42,4) arasında değişen 30’u (%69,7) erkek, 13’ü (%30,2) kadın 43 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 30’unda (%69,7) ağrısız şişlik, 10’unda (%23,2) yemek sonrası ağrılı şişlik, üçünde ise (%6,9) sık enfeksiyon ve ağız içine akıntı şikayetleri mevcuttu. Histopatolojik olarak 39’u benign, dördü malign idi. Olgularda en sık rastlanan benign patoloji siyaloadenit idi. Cerrahinin kompikasyonları bir olguda kalıcı, üç olguda geçici olmak üzere dört olguda marjinal mandibular sinir hasarı ve iki olguda hematom görüldü.

Sonuç:

Submandibuler bez histopatolojik sonuçlarımızın yüzdelik dağılımının literatür ile uyumlu olduğunu gördük. Marjinal mandibuler sinir hasarı, submandibuler bez eksizyonunun en sık görülen komplikasyonlarından biri olsa da, bizim olgularımızda bir hastada kalıcı olarak gelişmiştir, dolayısıyla submandibular bez eksizyonu güvenilir bir operasyondur.

Giriş

Submandibular bez eksizyonu, siyalolithiasis, kronik siyaloadenit ve tümör gibi submandibular bezin birçok hastalığının tedavi şeklidir (1). Tükürük bezi taşları en sık görülen patolojidir. Toplumda sıklığı %1,2 olup, erkeklerde daha sık rastlanır (2). En sık submandibuler bez veya kanalında (>%80), daha sonra da sıklık sırasına göre; parotis bezi (%6), sublingual bez yada minör tükürük bezlerinde (%2) görülür (3,4). Submandibular bez tümörlerinin %50’si malign olup en sık görülen malign patoloji adenokistik karsinomdur (2). En sık görülen benign tümör ise pleomorfik adenomdur. Hem benign hem de malign tümörlerin tedavisi submandibular bezin eksizyonudur (2). Bezin çıkarılması sırasında yakın komşuluktan dolayı lingual sinir, hipoglossal sinir ve marjinal mandibuler sinir zedelenebilir (5).

Bu çalışmada, submandibuler bezeksizyonu yapılan olgular retrospektif olarak analiz edildi ve sonuçlar literatür eşliğinde tartışıldı.

Yöntemler

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği’ne 2008-2012 yılları arasında başvuran ve submandibular bez eksizyonu yapılan 43 olgu retrospektif olarak irdelendi. Hastaların anamnez ve muayene bulguları gözden geçirildi. Ameliyat öncesi değerlendirmede Ultrasonografi (USG) ve ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) yapıldı. Tedavide submandibular bez eksizyonu uygulandı. Malign olarak tespit edilmiş hastalara ise boyun diseksiyonu uygulandı.

Bulgular

Hastaların 30’u (%69,7) erkek, 13’ü (%30,2) kadın olup, yaş ortalaması 42,4 (11 yıl ile 86 yıl) bulundu. En sık başvuru şikayeti 30’unda (%69,7) ağrısız şişlik, 10’unda (%23,2) yemek sonrası oluşan ağrılı şişlik, üçünde ise (%6,9) sık enfeksiyon ve ağız içine akıntı şikayetleri mevcuttu. Kırk üç hastanın 32’sinde (%74,4) USG’de taş tespit edildi. USG’de malignite şüphesi olan hastalara İİAB yapıldı ve beş hastada pleomorfik adenom, bir hastada yassı epitelyum hücreli karsinom bir hastada mukoepidermoid karsinom ve iki hastada ise atipik hücreler şeklinde sonuçlar geldi.

Hastaların tümüne transservikal yöntem ile submandibuler bez eksizyonu yapıldı. Olguların 26’sında (%60,4) sağ, 17’sinde (%39,5) sol submandibuler bez eksizyonu yapıldı. Malign olan olgulara fonksiyonel boyun diseksiyonu yapıldı.

Cerrahi sonrası histopatolojik incelemelerde olgulara göre 39’u benign, dördü malign idi. En sık rastlanan benign patoloji ise 34 olguda görülen kronik siyaloadenitti. En sık benign tümör beş olguda görülen pleomorfik adenomdu. Malign olan dört olguda ise indifferensiye karsinom, skuamöz hücreli karsinom, mukoepdermoid karsinom ve malign mezenkimal tümör tanıları konuldu. Histopatolojik değerlendirme sonuçları Tablo 1’de görülmektedir.

Cerrahinin komplikasyonları olarak; bir olguda kalıcı olmak üzere dört olguda marjinal mandibular sinir hasarı ve iki olguda hematom görüldü.

Tartışma

Klasik olarak çene altı tükürük bezi cerrahisinin en sık nedeni kanal tıkanmaları nedeni iledir (6,7). Submandibular bezde diğer majör tükürük bezlerinden daha fazla sıklıkta taş görülmesinin nedenleri; üretilen tükürük içeriğinin daha alkali yapısı, müsini daha fazla içermesi, bez kanalının daha uzun olması ve kalsiyum, fosfat içeriği bakımından daha zengin olmasından dolayıdır (4). Patogenezinde; dökülen epitelyum hücreleri, bakteriler ve tükürük müsinlerinden oluşan çekirdek etrafında kalsiyum tuzlarının birikimi neticesinde taşın oluştuğu kabul edilmektedir (4). Siyalolithiasisli hastalar genellikle yemekten sonra oluşan şişlik ve ağrıdan şikayetçi olurlar (6). Bizim hastalarda ise ağrısız şişlikle başvuran hasta sayısı daha fazlaydı.

Siyalolithiasis tanısında birçok metod kullanılabilir. Taşların %8’i radyoopak olması sebebiyle direkt grafiler tanıda yardımcı olabilir ancak flebolitin ve tüberküloza bağlı lenfadenopatinin de aynı görüntüyü verebilmesi ve her taşın radyoopak olmaması dezavantajlarıdır (7). Kesin tanıda siyalografi ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir. Ancak siyalografinin kontrast madde alerjisi olanlarda kullanılamaması ve BT’nin maliyeti ve hastanın maruz kaldığı radyasyon miktarını fazla olması dezavantajlarıdır. USG noninvaziv, kolay ulaşılabilir, ucuz olması nedeniyle taş tanısında en sık kullanılan yöntemdir. Biz de hastalarımızın tanılarında USG kullanmayı tercih ettik (8). Hastalarımızın 32’sinde USG ile taş tespit ettik.

Siyalolithiasis genelikle erkeklerde daha sıktır (5). Bizim hastalarda ise cinsiyet dağılımı 30’u (%69,7) erkek, 13’ü (%30,2) kadındı.

Siyalolithiasis tedavisi, taşın lokalizasyonuna, semptomların süresine, tekrarlama sıklığına ve taşın büyüklüğüne bağlı olarak değişir. Taş tedavisinde duktus ağzına 2 cm’den daha yakın taşlar için intraoral yol, diğer taşlar için ise eksternal boyun yaklaşımı ile eksizyon önerilmektedir (8). Bizim vakaların hepsinde taşlar duktus ağzına yakın olmadığı için intraoral yolla çıkarılamadı ve submandibuler bez eksizyonu yapıldı.

Submandibuler bez kitlelerine yönelik yapılan bir çalışmada İİAB’lerin tanı değeri %77 bildirilmiştir (9). USG ile malignite şüphesi olan hastalara İİAB yaptık. İİAB sonuçları bir hastada bazal hücreli adenom, bir hastada pleomorfik adenom ve iki hastada ise atipik hücreler şeklinde geldi.

Submandibular bezde en sık görülen benign tümör pleomorfik adenomdur (10). Bizim hastalarımızda da en sık görülen benign tümörün pleomorfik adenom olması literatür ile uyumluydu. Malign olarak bir olguda karsinosarkom, bir olguda squamöz hücreli karsinom ve bir olguda ise malign mezenkimal tümör tanısı konuldu. İİAB, lenfoma olan hastalarda yanlış negatif sonuçlar vermesine rağmen kitle olan hastalarda rutin uygulanması gereken bir işlemdir (11-13).

Submandibular bez çıkarılması relatif olarak standart bir cerrahi işlem olmasına rağmen cerrahi komplikasyonları hakkında halen farklı gruplar tarafından sık olarak yayınlar mevcuttur. Bu komplikasyonlar; marjinal mandibular sinir yaralanması, estetik sekeller, hematom, tükürük fistülleri, yara enfeksiyonları, hipertrofik skarlar ve tükürük bezi kanalında rezidiv taşların yol açtığı rekürren enfeksiyonlardır (6,7).

Submandibular bez cerrahisinin en sık görülen komplikasyonu marjinal mandibular sinir paralizisidir (%9) (14). Bizim olgularımızın birinde kalıcı olmak üzere dördünde, marjinal mandibular sinir hasarı görüldü (%9,3). Bir diğer komplikasyon post op hematomdur. Preuss ve ark.’nın yaptığı çalışmada post op hematom %2 oranında görülmüştür. Bizim çalışmamızda ise iki hastada post op hematom görülmüştür (%4,6) (14). Submandibuler bez cerrahisinin diğer nörolojik komplikasyonları olan lingual sinir ve hipoglossal sinir hasarı ise bizim olgularda görülmemiştir.

Güncel literatüre bakıldığında sialoendoskopi ve litotripsi teknikleri submandibular bez eksizyonuna alternatif olarak görülebilsede; obstrüktif ve tümöral olgularda, eksizyonun halen bir rolü vardır (15).

Sonuç

Submandibuler bez eksizyonu yaptığımız hastalar retrospektif olarak incelenmiş, hastaların endikasyonları, demografik bilgileri, histopatolojik tanıları ve komplikasyonları literatür eşiliğinde tartışılmıştır. Sialoendoskopi ve litotripsi teknikleri submandibular gland eksizyonuna alternatif olarak görülebilsede, obstrüktif ve tümöral olgularda eksizyonun halen bir rolü vardır.