ÖZET
İyatrojenik dura defektlerinin lokalizasyonuna bağlı olarak pnömosefali görülme sıklığını ve dura defektlerinin tamir edilmesinin buna etkisini araştırmaktır.
Çalışma prospektiftir. 2014-2017 yılları arasında spinal patolojiler nedeniyle opere edilen ve iyatrojenik olarak dural hasar görülen 18 hastanın dura defektlerinin yerleri ve dural tamir yapılıp yapılmadığı not edildi. Cerrahi sonrası dönemde şiddetli baş ağrısı,bulantı kusma şikayetleri görülen semptomatik hastalara kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT), asemptomatik görülen hastalara da (onamları alınarak) kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntülemesi yapıldı. Buna göre pnömosefali oluşup oluşmadığı karşılaştırıldı.
Semptomatik sekiz hastanın altı tanesinde kraniyal BT’de pnömosefali görüldü. Bu altı hastanın dura defektlerin beş tanesinde defektlerin duranın posterior kısmında olduğu görüldü. Bir tanesinde ise posterolateralinde idi. Asemptomatik on hastanın da kraniyal MR’lerinin iki tanesinde pnömosefali görüldü. Bu iki hastanın da dura defektleri duranın posterior kısmında idi. Dura defektleri sütüre edilen sekiz hastanın yedi tanesinde pnömosefali görüldü. Posterolateralde defekti olan on hastanın sadece bir tanesinde pnömosefali görüldü.
Dural yırtık sonrası semptomatik hastalarda yüksek oranda pnömosefali görülmektedir. Dural defektleri posterolateralde olan hastalarda pnömosefali görülme olasılığı zayıftır. Dura defektleri posteriorda olan hastalarda sütüre edilse dahi pnömosefali görülme olasılığı yüksektir.
Giriş
Pnömosefali birçok durumda görülmekle birlikte spinal cerrahiler sonrasında da görülebilmektedir. Spinal cerrahiler sırasında dural yırtıkların oluşması hava girişine neden olmakta ve postoperatif dönemde pnömosefali görülebilmektedir. Ancak her dural yırtık durumunda bu tablo ile karşılaşılmamaktadır. Dural yırtıkların lokalizasyonunun buna etkisi ve dural tamir yapılıp yapılmamasının buna etkisi konusunda henüz literatürde yeterli data yoktur. Bu tablo iyatrojenik olarak gelişen bir tablo olduğu için genellike literatürde yer alan yazılar olgu bazında kalmıştır. Çalışmamızda pnömosefali ile dural yırtıklar ve tamir arasındaki ilişkisine bakmaya çalıştık.
Yöntemler
2014-2017 yılları arasında kliniğimizde spinal patolojilere yönelik yapılan cerrahiler sırasında iyatrojenik olarak dura defekti oluşan hastalar cerrahi sonrası dönemde değerlendirilmiştir. Hastalar cerrahi sonrasında dönemde baş ağrısı, bulantı, kusma yönünden semptomatik (grup 1) ve asemptomatik (grup 2) olarak gruplandırılmıştır.
Grup 1 sekiz hastadan, grup 2 on hastadan oluşmakta idi. Gruplardaki hastaların dura defektlerinin yerleri, defektin sütürasyon ile tamir edilip edilmediği ve postoperatif dönemde pnömosefali oluşup oluşmadığına ve bunlarla ilişkisine bakıldı.
Grup 1’deki hastalar semptomatik olmaları nedeniyle kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) ile grup 2’deki hastalar da (hastaların bilgisi dahilinde ve onamları alınarak) kraniyal manyetik rezonans (MR) ile görüntülemeye tabi tutuldu.
Dura defekti duranın posteriorunda olan her hasta primer sütür ile tamir edilirken duranın posterolateralindeki defektler sütür edilmeden (yağ grefti ve spongaston gibi kanama durdurucu ajanların tampon etkisi kullanılarak) tamir edildi.
Bulgular
Grup 1’deki sekiz hastanın altı tanesinde kraniyal BT’de değişik hacimlerde pnömosefali görüldü
(Şekil 1). Altı hastanın dura defektlerinin lokalizasyonuna bakıldığında beş tanesinin duranın posteriorunda yani nöral kökün medialinde ve posteriorunda olduğu görüldü. Bir hastada da duranın lateral yüzünde dural yırtık görüldü. Semptomatik iki hastada pnömosefali görülmedi.
Grup 2’deki on hastanın kraniyal MR’larının sadece iki tanesinde pnömosefali görüldü (Şekil 2). Bu iki hastada da dura defekti duranın posterior kısmında idi. Kalan sekiz hastanın dural defekti posterolateral yüzde idi.
Gruplardaki hiçbir hastada postoperatif dönemde beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü gelişmedi ve tekrar müdahaleye ihtiyaçları olmadı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel karşılaştırmada grup 1’deki hastalarda pnömosefali görülme oranı ile grup 2’deki oranlar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p=0,032) (Tablo 1). Yine istatistiksel olarak bakıldığında dura defekti duranın posteriorunda olanlar ile dura defekti lateralde olan hastalar arasında da pnömosefali görülme farkı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002) (Tablo 2).
Tartışma
Pnömosefali için bilinen bir çok neden vardır. En sık olanlar travma olmakla birlikte enfeksiyon, maligniteler, diagnostik ve tedavi amaçlı yapılan enjeksiyonlar, ponksiyonlar ve spinal cerrahiler bu duruma sebep olabilmektedir (1-4). Spinal cerrahi sonrası görülmesi son derece nadir olarak rapor edilmiştir. Literatürde spinal cerrahiler sonrası pnömosefali görülen olgular genellikle olgu sunumları olarak sunulmuştur. Bu durum için yapılmış bir çalışma yoktur. Hangi hastalarda pnömosefali görülebileceği yönünde bir bilgi yoktur. İyatrojenik dural yaralanma sonrasında görülen pnömosefali için ne çeşit dural yaralanmanın buna sebep olabileceği yönünden bir data da henüz yoktur.
Spinal cerrahi sonrasında görülen pnömosefali için bir kaç teori öne sürülmüştür. Bunlardan en mantıklı olanlar ball-valve mekanizması ve inverted bottle mekanizmasıdır (5,6). Ball-valve teorisinde ekstrakraniyal basınç intrakraniyal basıncı geçtiği zaman dura defektinden içeriye hava girişi yönündedir. Inverted bottle mekanizmasında ise dışarı akan BOS’nin oluşturduğu negatif intrakraniyal basıncın yerine hava girişine olanak vererek basıncın dengelenmesidir. Ancak bu mekanizmaların neden bazı hastalarda devreye girmediği neden bazı hastalarda böyle bir durumla karşılaşılabildiği açık değildir.
Biz bu noktada hava girişinde dura defektinin yerinin önemli olduğunu düşünmekteyiz. Hastalarımızın sekiz tanesinde pnömosefali saptanmış ve bunlardaki dura defektlerinin yedi tanesinde defektin duranın posterior kısmında olduğu görülmüştür. Yani dura defekti lateralde olan on hastanın sadece bir tanesinde pnömosefali saptanmıştır. Bu karşılaştırma istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 2). Bu noktada dura defektine bağlı BOS kaçışı olması üzerine anteriora doğru çöken (kollabe) olan dural kılıf içerde kalan BOS’nin pulsasyonu ile her BOS pulsasyonunda yırtık ağızlarının açılıp kapanması ile içeriye hava girişine olanak verdiğini düşünmekteyiz. Hatta genel anlamda tamir edilmesi bu oranı düşürmemektedir. Çünkü tamir sürecinde dural yaprakların tutularak dikilmeye çalışılması, dura defektinin posteriorda olduğu hastalarda hava girişine daha fazla müsaade edebilmektedir. Nitekim pnömosefali, dural tamir yapılan hastalarda görülme olasılığını arttıran nedenlerden birisi olabilmektedir ki bizim hastalarımızdan defekt tamiri yapılan sekiz hastanın yedi tanesinde pnömosefali görülmüştür.
Dural yırtığın kök çıkışı seviyesinde yani lateralde olması ise BOS’nin akmaya devam etmesine ve kılıf içindeki liflerin yırtığa doğru pulse olmasına, lateraldeki yırtığın nöral liflerle kapatılarak hava girişine olanak vermemesine neden olmakta, bu da pnömosefali oluşmasına engel olmaktadır. Nitekim lateralde yırtığı olan on hastanın sadece bir tanesinde pnömosefali görülmüştür (Tablo 2).
Peroperatif dural yırtık durumunda pnömosefali oluşmasını engellemek için literatürde bazı öneriler de vardır (5,7,8). Başın öne eğdirilerek yırtık olan seviyede BOS basıncının azaltılmaya ve BOS kaçağının azaltılmaya çalışılması önerilmiştir (5,7). Ancak bizim teorimize göre eğer dural yırtıktan BOS kaçağı dural yapraklar çöküp içerde kalan BOS ile dural yapraklar arasında ve BOS pulsasyonu ile hava girişine müsaade edecek kadar açıklık oluşması durumunda başın da öne eğdirilmesi BOS’nin baş tarafına doğru akış yapmasına ve defekt seviyesinde azalan BOS basıncı ile duranın kollabe olmasına ve yırtık ağızlarından hava girişine daha fazla olanak vereceği yönündedir.
Literatürde tamir sırasında ortamın sıvı ile irrige edilmesi hava girişine engel olabileceği söylenmiştir (5,9). Biz bu noktada böyle bir müdahale hiçbir hastamıza yapmadık. Ortamdaki BOS’nin aspirasyonu ile beraber dural hasar olur olmaz defektler (posterior yüzde olanlar) tamir edilmeye çalışılmıştır.
Lateral yüzde olan yırtıkların hiçbir tanesinde sütürasyon yapılmadı. Hastalar yağ grefti ve kanama durdurucu ajanlar kullanılarak bölge mikrotamponize edilmeye çalışıldı. Postoperatif dönemde bu hastalardan sadece bir tanesinde semptomatik pnömosefali görüldü. Tabii pnömosefali olmadan da hastalarda semptomlar görülebilir. İki hastamızda da böyle bir tablo oluşmuştur. Bunun sebebi de aslında semptomatik hastalardaki şikayetleri pnömosefali ile birlikte açıklayan BOS kaçağına bağlı intrakraniyal basıncın düşmesidir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızda bazı limitasyonlar da mevcuttur. Pnömosefali tanısında MR kullanımı literatürde olmasına rağmen semptomatik hastalarda MR kullanımı bunlardan birisidir (10,11). Semptomatik hastalarda problemi ve oluşabilecek komplikasyonları (subdural hematom, intraserebellar hemoraji vb.) görebilmek için BT çekimi yapıldı ancak asemptomatik hastalarda radyasyon maruziyetinden kaçınmak için MR taraması yapıldı. Kraniyal BT pnömosefali durumunda daha sensitiftir ki tomografi ile kafa içerisindeki 0,55 mL havanın saptanabileceği belirtilmiştir (3,12).
Hasta sayısının az olması da bir diğer limitasyondur. Ancak iyatrojenik yaralanma istenmeyen bir komplikasyon olduğu için mümkün olduğu kadar cerrahlar bu konuda dikkatli olmaya çalışmaktadır, yine de literatürdeki en geniş seri durumundadır.
Bir diğer limitasyon ise dura defekt boyutunun hesap edilmemiş olmasıdır. Ancak mikrocerrahi sırasında çok küçük bir alanda mikroskop üzerinden bunun hesap edilmesi sağlıklı bir sonuç vermeyeceğini düşünmekteyiz.
Tedavi konusunda ise konservatif tedavilerden aspirasyon yapmaya, açık cerrahi uygulamaya kadar değişik yaklaşımlar mevcuttur (9). Semptomatik hastalarımızın hepsini konservatif olarak tedavi ettik. Konservatif tedavilerden yatak istirahati, hidrasyonun arttırılmasi ve semptomlara yönelik tedaviler denenmelidir (13-15). Zaten intrakraniyal havaların %80’inde spontan regresyon rapor edilmiştir (16). Nitekim bizim hastalarımızın da hepsini klinik olarak iyileşmeyi takiben ek girişim yapmadan taburcu ettik. Hiçbir hastada ek girişim gerektirecek BOS fistülü veya takip süreci içerisinde uzun dönem komplikasyon gelişmemiştir.
Sonuç
İyatrojenik dura defeklerinde dural yaralanma eğer dural kılıfın posteriorunda ise BOS kaçışının dural yapraklar kollabe olana kadar tamir edilmesi hava girişine engel olabilir. Dural yapraklar çöktükten sonra her BOS pulsasyonu ile ve de sütür edilmesi için dural yaprakların tutulup asılması ile içeriye hava girişini daha da arttırabilir. Lateral yüzdeki dural defektlerde pnömosefali görülme olasılığı çok daha düşüktür.
Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.
