ÖZET

Amaç:

Servikal Pap smear test sonucu düşük ve yüksek derece servikal intraepiteliyal lezyon (CIN) saptanan hastalarda kolposkopi eşliğinde yapılan biyopsi sonuçlarını değerlendirmek.

Yöntemler:

Çalışmamız Haseki Eğitim ve Araştırma Hastane’mizde Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği’nde retrospektif olarak gerçekleştirildi. Pap smear test sonucunda düşük dereceli ve yüksek dereceli servikal intraepiteliyal lezyon tespit edilen ve ardından kolposkopik biyopsi uygulanan toplam 102 hasta çalışmaya dahil edildi.

Bulgular:

Çalışmamıza toplam 102 hasta dahil edildi. Düşük dereceli servikal intraepiteliyal lezyon bulunan hastaların, kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçları; akantoz ve kronik servisit 36 (%50), CIN I 28 (%38), CIN II-III 8 (%11) idi. Yüksek dereceli servikal intraepiteliyal lezyon bulunan hastaların kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçları; akantoz ve kronik servisit beş (%16), CIN I dokuz (%30), CIN II-III 16 (%53) idi. Smear sonucu high grade servikal intraepiteliyal lezyon olan hastalarımızda yaptığımız kolposkopi altında biyopsi sonuçlarının CIN II-III saptanmasında spesifitesi %67, sensitivitesi %80, pozitif prediktif değeri %50 bulundu.

Sonuç:

Bu sonuçlara bakarak, smearın bir tarama testi olduğu, düşük dereceli servikal intraepiteliyal lezyon veya yüksek dereceli servikal intraepiteliyal lezyon varlığında mutlaka kolposkopi altında biyopsi ile tanının doğrulanması gerektiği sonucuna varılmıştır.

Anahtar Kelimeler:

Servikal smear, kolposkopik biyopsi, servikal neoplazi

Giriş

Serviks kanseri, kadınlarda görülen üçüncü en sık genital kanser türüdür. Diğer kanser türlerinin aksine erken evrede tanı konularak tedavisi yapılabilen genital bir neoplazmdır (1,2). Dünya genelinde serviks kanserinin preinvaziv lezyonlarını saptamak amacıyla Pap smear testi yaygın olarak kullanılmaktadır (2). Pap smear testinin servikal preinvaziv lezyonları saptamada sensitivitesi %79-100, spesifitesi ise %30-80 arasından olduğundan dolayı Pap smear testi kesin tanı için değil tarama amacıyla kullanılmaktadır (3,4). Anormal Pap smear test sonuçlarının yönetiminde en önemli metot kolposkopik incelemedir. Kolposkopi eşliğinde yapılan direk biyopsi servikal intraepiteliyal lezyonların tanısında standart yöntem olarak kabul edilmektedir (5,6).

Çalışmamızda, servikal smearlerinde düşük dereceli servikal intraepitelyal lezyon (LGSIL) ve yüksek dereceli servikal intraepiteliyal lezyon (HGSIL) tespit edilen ve ardından kolposkopik biyopsi uygulanan hastalarımızda smear ile biyopsi sonuçları karşılaştırıldı.

Yöntemler

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın-Doğum Polikliniği’mize rutin muayene için başvuran hastalarımızdan servikal smear alındı. Servikal smear sonuçları LGSIL ve HGSIL tespit edilen hastalarımıza kolposkopi randevusu verildi. Kolposkopik inceleme yapılan ve histopatolojik sonuçlarına ulaşılan toplam 102 hasta çalışmaya dahil edildi. Tanısal kolposkopi sırasında anormal görünüme sahip alana rastlandığında o bölgeden histopatolojik örnekleme planlandı. Kolposkopik muayene kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapıldı. Lökoplaki ve asetik asitin servikse uygulanması sonrasında aseto-white epitel, atipik damarlanma, mozaik, punktuasyon alanı patolojik olarak kabul edildi. Bu alanlardan servikal biyopsi yapıldı. Hastaların smear sonuçları ve kolposkopi sırasında alınan biyopsilerin sonuçları kaydedildi. Smear sonucu LGSIL ve HGSIL gelen hastalarımızın kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçlarına göre, CIN’nin sensitivitesi, spesifitesi, pozitif prediktif deperi ve negatif prediktif değeri araştırıldı.

Çalışma retrospektif bir çalışma olduğundan etik kurul onayı ve hasta onamı alınmamıştır.

Bulgular

Hastalarımızın yaş ortalaması 32,4±4,2 yıl, ortalama gebelik sayısı ise 3,1±1,6 idi. Çalışmada smear sonucu LGSIL ve HGSIL olan 102 hastadan, kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçlarına ulaşıldı. Smear sonuçlarına göre LGSIL gelen hastalarda patolojik kolposkopik bulgu olarak, %15 oranında aseto-white epitel bulduk. Olguların çoğunluğunda normal kolposkopik bulgulara ulaştık. Smearinde HGSIL gelen olgularda patolojik kolposkopik bulgu olarak %40 oranında atipik damarlanma bulduk (Tablo 1). Anormal smear sonuçlarının dağılımı LGSIL 72 (%70), HGSIL 30 (%29) idi. Yüz iki olguda kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçlarının dağılımı akantoz ve kronik servisit 41 (% 40), CIN I 37 (% 36), CIN II-III 24 ( % 23) idi (Tablo 2). Smear sonuçları LGSIL bulunan hastaların, kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçları; akantoz ve kronik servisit 36 (%50), CIN I 28 (%38), CIN II-III 8 (%11) ve smear sonuçları HGSIL bulunan hastaların kolposkopi altında alınan biyopsi sonuçları; akantoz ve kronik servisit beş (%16), CIN I dokuz (%30), CIN II-III 16 (%53) idi (Tablo 3). Smear sonucu LGSIL gelen hastalarımızda yaptığımız kolposkopi altında biyopsi sonuçlarının CIN I için sensitivitesi %77, spesifitesi %33, pozitif prediktif değeri %39 bulundu. Smear sonucu HGSIL olan hastalarımızda yaptığımız kolposkopi altında biyopsi sonuçlarının CIN II-III saptanmasında spesifitesi %67, sensitivitesi %80, pozitif prediktif değeri %50 bulundu.

Tablo 1

Tablo 2

Tablo 3

Tartışma

Bu çalışmada Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın-Doğum Polikliniği’mize başvuran, pap smear sonucu LGSIL ve HGSIL tespit edilen, ardından kolposkopik biyopsi uygulanan 102 hastanın patolojik sonuçlarını sunmayı amaçladık. Çalışmamızda LGSIL bulunan hastalarda CIN I %38 ve CIN II-III %11 oranında bulduk. Smear’ında HGSIL bulunan hastalarda ise CIN I %30, CIN II-III %53 oranında bulduk.

Smear de patolojik bulguların yönetimi tarama programının amacına ulaşması için önem arz etmektedir. Pap smearin sensitivitesi yapılan bazı çalışmalarda %30’a kadar düşebilmektedir (7,8). Dolayısı ile Pap smear sonucunda elde edilen patolojik bulguların kolposkopi eşliğinde alınan biyopsiler ile değerlendirilmesi gerekmektedir.

CIN, eğer tedavi edilmez ise servikal kansere ilerleme potansiyeline sahiptir. Bu dönüşüm sitolojik anomali türünün derecesi ile korelasyon gösterir (9,10). Saptanan düşük dereceli displazilerin kendiliğinden gerilemesi muhtemelken, yüksek dereceli olanlar servikal kansere daha yüksek oranda ilerleyebilmektedir. Tarama programının temel hedefi CIN üç olgularının tespit edilmesidir (11).

Sitolojik anomali içeren Pap test sonucunda serviksin kolposkopik muayenesi; lezyonun tespiti ve uygun yerden biyopsi alınmasına izin verir. Sadece kolposkopik gözlem yapılması yüksek dereceli CIN lezyonlarının yaklaşık olarak üçte birinin tanısının atlanmasına yol açabilmektedir (10,12-14). Dolayısıyla klinik pratikte kolposkopi eşliğinde direk biyopsi CIN’nin yönetiminde altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir (10,12-14).

LGSIL yüksek oranda human papilomavirus (HPV) enfeksiyonunu işaret eder. Yapılan bir çalışmada LGSIL lezyonlarda onkojenik HPV DNA pozitif olma oranı %76,6 bulunmuştur (15). ASC-US’a göre daha ileri bir lezyondur ve mutlaka kolposkopi gerektirir. Çalışmamızda smearinde LGSIL gelen hastalarda 11 hastada (%15) oranında aseto-white epitel saptarken, HGSIL gelen olgularda 10 hastada (%40) atipik damarlanma bulduk. Olguların çoğunda kolposkopik bulgular normal olarak değerlendirildi. LGSIL saptanan hastalarda yapılan kolposkopi eşliğinde biyopside CIN II ve daha yüksek gradeli lezyon oranı %12-16 seviyelerindedir (15). Bizim çalışmamızda LGSIL bulunan hastaların, kolposkopi altında alınan biyopsilerinde; akantoz ve kronik servisit %50 oranında, CIN I %38 ve CIN II-III %11 oranında bulduk. Bu değerler literatürdeki verilen değerlere benzerdir.

HGSIL serviks kanseri açısından yüksek risk taşımaktadır (16). Bir çalışmada HGSIL bulunan hastalarda CIN II-III saptanma oranı %53-66 seviyelerindedir (17). Bizim çalışmamızda HGSIL saptananların biyopsi sonucunda histopatolojik olarak CIN I %30, CIN II-III %53 oranında bulundu. Biyopsilerin %16’sında akantoz ve kronik servisit saptandı. Bizim bulduğumuz CIN II-III oranı literatürle uyumlu bulundu.

Saha ve Thapa (18) Pap smear sonucu patoloji saptanan olguların kolposkopi altında yapılan biyopsi histolojilerini karşılaştırmışlardır. Smear sonucu LGSIL gelen olguların %86’sında CIN I tespit etmişlerdir. HGSIL’de ise CIN II-III oranı %66 bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise LGSIL gelen hastaların %38’inde CIN I gözlendi. HGSIL gelen hastalarda ise CIN II-III görülme oranı %53 idi. Saha ve Thapa (18) çıkan sonuçlara göre LGSIL ve HGSIL sitolojik tanılı hastaların tümüne kolposkopik inceleme tavsiye etmişlerdir.

Literatür incelendiğinde konvansiyonel Pap smear sitolojik incelemenin CIN I lezyonları saptamada sensitivitesi %50-75, spesifitesi ise %80, CIN II-III lezyonlar için ise %55-90 ve %96 olarak bildirilmektedir (3). Ülkemizden yapılan bir çalışmada kolposkopinin LSIL’yi belirlemedeki sensitivitesi %100, spesifitesi %40, pozitif prediktif değeri %40, negatif prediktif değeri %100 olarak bulundu (19). Aynı çalışmada kolposkopinin HGSIL’yi belirlemedeki sensitivitesi %87, spesifitesi %50, pozitif prediktif değeri %77, negatif prediktif değeri ise %66 olarak bulundu. Bizim yaptığımız çalışmada smear sonucu LGSIL gelen hastalarımızda yaptığımız kolposkopi altında biyopsi sonuçlarının CIN I’i belirlemedeki sensitivitesi %77, spesifitesi %33, pozitif prediktif değeri %39 bulundu. Smear sonucu HGSIL olan hastalarımızda yaptığımız kolposkopi altında biyopsi sonuçlarının CIN II-III belirlemesinde ki spesifitesi %67, sensitivitesi %80, pozitif prediktif değeri %50 bulundu.

Sonuç

Çalışmamızda; smear sonucu, LGSIL olup, kolposkopi altında biopsi sonucu CIN II-III olan hastaların oranı %11 idi. Smear sonucu HGSIL olup, kolposkopi altında biyopsi sonucu akantoz ve kronik servisit %16, CIN I %30 bulundu. Bu sonuçlara bakarak, smearin bir tarama testi olduğu, LGSIL veya HGSIL varlığında mutlaka kolposkopi altında biyopsi ile tanının doğrulanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Sitolojik anomali içeren Pap test sonucunda serviksin kolposkopik muayenesi; lezyonun tespiti ve uygun yerden biyopsi alınmasına izin verir. Dolayısıyla klinik pratikte kolposkopi eşliğinde biyopsinin CIN’nin yönetiminde altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir (10,12-14). Bu sayede gerçekte var olan bir hastalığı atlamak, ya da gereksiz müdahalelerden kaçınmak mümkün olacaktır. Sonuç olarak serviks kanserini uygun aralıklarla yapılan smear kontrolleri ile preinvaziv dönemdeyken saptayıp önlemek mümkündür. Servikal tarama programları uygun aralıklarla bütün popülasyonu kapsayacak şekilde uygulanmalı ve toplum serviks kanserine karşı bilinçlendirilmelidir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: M.K.G., C.D. Dizayn: M.K.G., C.D. Veri Toplama veya İşleme: M.K.G. Analiz veya Yorumlama: C.D., S.Y.D. Literatür Arama: M.K.G., S.Y.D. Yazan: M.K.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Company A, Montserrat M, Bosch FX, Sanjose S. Training in the prevention of cervical cancer: advantages of e-learning. Ecancermedicalscience 2015;9:580.

Tanabodee J, Thepsuwan K, Karalak A, et al. Comparison of Efficacy in Abnormal Cervical Cell Detection between Liquid-based Cytology and Conventional Cytology. Asian Pac J Cancer Prev 2015;16:7381-4.

Duesing N, Schwarz J, Choschzick M, et al. Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Arch Gynecol Obstet 2012; 286:1549-54.

Labani S, Asthana S. Age-specific performance of careHPV versus Papanicolaou and visual inspection of cervix with acetic acid testing in a primary cervical cancer screening. J Epidemiol Community Health 2016;70:72-7.

Poomtavorn Y, Suwannarurk K. Accuracy of visual inspection with acetic Acid in detecting high-grade cervical intraepithelial neoplasia in pre-and post-menopausal thai women with minor cervical cytological abnormalities. Asian Pac J Cancer Prev 2014;16:2327-31.

Kingnate C, Supoken A, Kleebkaow P, Chumworathayi B, Luanratanakorn S, Kietpeerakool C. Is Age an Independent Predictor of High-Grade Histopathology in Women Referred for Colposcopy after Abnormal Cervical Cytology? Asian Pac J Cancer Prev 2014;16:7231-5.pidemiol Community Health 2016;70:72-7.

Keskin HL, Secen EI, Tas EE, Kaya S, Avsar AF. Servikal smear sitolojisi ile kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi korelasyonu. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2011;3:71-5.

Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cyto-logic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000;132:810-9.

Hilal Z TC, Schiermeier S, Reinecke J, Ruppenkamp C, Hilal Z. Progression or Regression? - Strengths and Weaknesses of the New Munich Nomenclature III for Cervix Cytology. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015;75:1051-7.

Underwood M, Arbyn M, Parry-Smith W, et al. Accuracy of colposcopy-directed punch biopsies: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2012;119:1293-301.

Saslow D, Solomon D, Lawson H W, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Patho-logy, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the pre-vention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62:147-72.

Moss EL, Hadden P, Douce G, Jones PW, Arbyn M, Redman CW. Is the colposcopically directed punch biopsy areliable diagnostic test in women with minor cytologicallesions? J Low Genit Tract Dis 2012;16:421-6.

Tantitamit T, Termrungruanglert W, OranratanaphanS, Niruthisard S, Tanbirojn P, Havanond P. Cost-Effectiveness Analysis of Different Management Strategiesfor Detection CIN2+ of Women with AtypicalSquamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS)Pap Smear in Thailand. Asian Pac J Cancer Prev 2014;16:6857-62.

Pouliakis A, Karakitsou E, Chrelias C, et al. The Application of Classification and Regression Trees for the Triage of Women for Referral to Colposcopy and the Estimation of Risk for Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Study Based on 1625 Cases with Incomplete Data from Molecular Tests. Biomed Res Int 2015; 2015:914740.

Dunn TS, Burke M, Shwayder J. A ‘‘see and treat” management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.

Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224-9.

Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124:672-81

Saha R, Thapa M. Correlation of cervical cytology with cervical histology. KUMJ 2005;3:222-4.

Oya Soylu Karapınar, Kenan Dolapçıoğlu, Cahit Özer. Servikal premalign lezyonlarda kolposkopinin yeri. Türk jinekolojik onkoloji dergisi 2015;4:131-6.

Servikal Smear Patolojilerinde Kolposkopik Biyopsinin Önemi