ÖZET

Serebral amiloid anjiopati (SAA), beyin ve leptomeninkslerin küçük ve orta çaplı damarlarında amiloid β peptit birikimi ile karakterize bir durumdur. Bu durum damar duvarı yapısını bozmakta ve kanamaya yatkın bir hale getirmektedir. İleri yaşta intraserebral hemorajinin önemli bir sebebidir. Genellikle sporadik olmakla birlikte, familyal bir sendroma veya Alzheimer hastalığına eşlik edebilir. Klinik olarak spontan lober hemoraji ile açığa çıkmakla birlikte; geçici nörolojik bulgular, nöbet, kognitif bozukluklar, baş ağrısı, manyetik rezonans (MR) görüntülemede rastlantısal mikrohemorajiler ve hemosiderozis bulguları ile gelebilir. Burada yürümede dengesizlik şikayeti ile başvuran hipertansif ve Serebral amiloid anjiopati tanısı konulan bir olgu sunulmaktadır. Altmış beş yaş üzerinde gelişen lober hemorajilerde yüksek insidansından dolayı SAA düşünülmeli, cerrahi yaklaşım kanama komplikasyonu sebebi ile düşünülmemelidir. Klasik İntraserebral hemoraji tedavisinde kullanılan ajanlar tedavide tehlikeli nükslere yol açabilmesinden dolayı kullanılmamalıdır. Destek tedavisi, hipertansiyondan kaçınılması ve immun süpresan-steroid tedavi ile klinik iyileşme beklenmelidir.

Giriş

Serebral amiloid anjiopati (SAA) beyin ve leptomeninkslerin küçük ve orta çaplı damarlarında amiloid β peptit birikimi ile karakterize bir durumdur. Birikim damar duvarı media ve adventisyasinda olmakta, amiloid depolanma sonucu damar duvarında fibrinoid nekroz, küçük anevrizmatik oluşumlar meydana gelmekte ve yapısı bozulan damar duvarında hem kanamaya hem de trombüs gelişimine yatkınlık ortaya çıkmaktadır. Amiloid birikimi ile arterial duvarda spontan olarak gelişebilen rüptür veya mikroanevrizmalar, subaraknoid boşluğa veya ventikule açılabilen lober kanamaya yol açabilir (1).

SAA 65 yaş üzeri olgularda intraserebral hemorajinin (İSH) en sık sebebi olmakla birlikte az bilinmektedir. Daha çok sporadik olmakla birlikte, familyal bir sendroma veya Alzheimer hastalığına eşlik edebilir. SAA büyük ölçüde asemptomatik olabilmekle birlikte, klinikte spontan lober hemoraji ile dikkati çekmekte, ayrıca geçici nörolojik bulgular, nöbet, baş ağrısı, kognitif bozukluklar, manyetik rezonansda (MR) rastlantısal mikrohemorajiler ve hemosiderozis bulguları ile prezente olabilmektedir. İnsidansı Alzheimer hastalığına benzer şekilde yaşla yakın bağlantılıdır (1).

SAA’nın yol açtığı kanamalarda hipertansiyon (HT) ciddi olarak suçlansa da, çok sayıda kanamalı hasta normotansiftir. Burada yürümede dengesizlik şikayeti ile başvuran hipertansif bir olguda SAA tanısı koyduğumuzu bildirmek istedik.

Olgu

Altmış altı yaşında bayan olguda iki yıldır yürümede dengesizlik, hareketlerde yavaşlık şikayetleri mevcuttu. HT sebebi ile perindopril/amlodipin 10/10 kullanan hastanın yeni başlangıçlı sol gözde kızarıklık şikayeti gelişmişti. Oturur pozisyonda ve dinlenmiş halde sol koldan ölçülen tansiyonu 180/100, sol göz konjonktivada hemoraji mevcuttu. Nörolojik muayenesinde genel durum iyi, bradimimik, bradikinezik, yürümede kolların salınımı azalmış, kendine güvensiz, yavaş ve kısa adımlarla yürüyordu. Diğer fizik muayenesi doğaldı. Sedimantasyon 43 mm/saatti. Hemogram, glikoz, kreatinin, TSH, tam idrar tetkiki normal saptandı. Batın ultrasonografide organomegali saptanmadı. Beyin MR’da serebral ve serebellar hemisferlerde belirgin atrofi, bilateral periventriküler lökomalaziye ve atrofiye bağlı lateral ventriküller geniş idi. Serebellar hemisferlerde, ponsta, talamusta milimetrik boyutlu kronik iskemik odaklar ve T2A görüntülerde hipointens milimetrik kanama odakları izlendi (Resim 1). Bulgular SAA ile uyumlu değerlendirildi. Verapamil/trandolapril ile tedavi değişikliği sonrası tansiyonları regüle olan hastanın konjonktival kanaması hızla geriledi. Olguda sistemik amiloidozisi dışlamak amacı ile yapılan rektum biyopsisinde amiloid birikimi saptanmadı.

Tartışma

SAA, HT ve anevrizmadan sonra intraserebral lober kanamanın üçüncü sıklıktaki sebebidir. En sık occipital, temporal, parietal ve frontal loblarda görülür. Amiloid amorf olarak kortikal, subkortikal beyaz cevherde ve kapiller duvarda birikir. İleri dönemlerde leptomeningeal damarlar da etkilenir. Amiloid depolanınca spontan veya travma sonucu rüptüre olabilecek şekilde damar duvarlarında zayıflama olur. Serebral damarlarda amiloid birikimi nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte amilod içinde saptanmış olan immunoglobulinler ve beyin omurilik sıvısında süpresör hücre disfonksiyonu gösterilmesi etiyolojide immünolojik mekanizmanın rol oynadığını düşündürmektedir. Sporadik SAA’daki vasküler amiloid depozitler Alzheimer’deki senil plaklara benzerdir. Her ikisinde de başlıca yapı amiloid prekursor proteinin bir parçası olan 39-43 aminoasitlik amiloid β-peptitdir. Senil plaklarda amiloid birikimi gösterilmesi sebebi ile SAA ile Alzheimer hastalığı arasındaki ilişki araştırılmaktadır. SAA’da atipik demans tabloları da bildirilmiştir (2). Bazı SAA olgularından amiloid prekürsör protein (APP) kodlayan gende mutasyon sorumlu tutulmaktadır. En az bir APP mutasyonunun (LEU 34 Val) parankimal amiloid plaklar ve nörofibriler yumaklar olmadan, otozamal dominant SAA ya yol açtığı bilinmektedir. Apolipoprotein E (APOE) epsilon 2 veya epilon 4 allelleri SAA ilişkili kanamalar için riskli bulunmuştur. Epsilon 4’ün damar duvarında amiloid b peptid deposunu arttırdığı, epsilon 2’nin ise amiloid yüklü damarlarda kırılganlık ve nekroz gibi yırtılmaya yatkınlık oluşturan durumlara yol açtığı düşünülmektedir. APOE epsilon 2 ve 4 allellerini birlikte taşıyan hastalar erken SAA başlangıcı ve erken rekürrens için daha riskli olmaktadır (3).

SAA ilişkili kanamalar lokalizasyon ve boyut olarak değişmektedir. Ventriküllere kadar uzanan geniş lober hemorajiler bilinç kaybına ve hemiplejiye yol açabilir, daha küçük lober hemorajiler ise sınırlı fokal defisitler, nöbetler veya baş ağrısı ile klinik verebilir. Sıklıkla rastlanan küçük kanamalar asemptomatiktir. En sık klinik görünüm spontan lober hemorajilerdir. Lober tanımı korteks ve subkortikal beyaz cevherdeki kanamalara işaret eder. Hipertansif kanamalar ise aksine putamen, talamus ve pons gibi derin yapılarda olmaktadır. Serebellum, diğer posterior beyin yapıları gibi SAA ilişkili hemorajilerin görüldüğü bir alan olabilir. Neden posterior alanların SAA ilişkili kanamalara daha yatkın olduğu bilinmemekle beraber, posterior sirkülasyonda β amiloid peptid eliminasyonunun az olması veya bu alanların minör travmaya daha yatkın olmaları neden olmuş olabilir. Leptomemingeal damarlarda yoğun tutuluma rağmen primer SAA ilişkili SAK nadirdir. Süperfisiyal lokalizasyonları sebebi ile SAA ilişkili kanamalar subaraknoid aralığa yayılabilir, nadiren ventrikül içine rüptüre olabilir. SAA’lı hastalarda mikro kanamalar olarak bilinen küçük subklinik kan kaçışları sıktır (4).

SAA tanısı 60 yaş üzeri bilinen başka bir sebep olmadan multipl lober hemorajileri olan hastalarda düşünülmelidir. Kesin tanı önceleri beyin dokusunun postmortem olarak incelenmesi ile konulabilirken; günümüzde tanı Boston kriterleri ile patolojik incelemeye ihtiyaç duyulmadan konulabilir. Bu kriterlere göre elli beş yaş ve üzerindeki hastalarda, altta yatan başka bir yapısal beyin patolojisi olmadığı sürece gradient EKO MR da, kortikal veya kortiko-subkortikal alanlara sınırlı 2 veya daha çok kanamanın varlığı kuvvetle muhtemel (Probable) SAA olarak sınıflandırılır. Aynı koşullarda tek bir lober kanamanın varlığı ise olası (Possible) SAA olarak tanımlanır. Klinik patolojik araştırmalar bu tanımların patolojik sonuçlarla çok yüksek oranda uyumlu olduğunu ortaya koymuştur (5).

SAA ilişkili lober hemorajilerin iyi tarafı yüzeyel yerleşimli olması ve ventriküllere açılabilmeleri, kötü tarafı ise ileri yaşta olup, geniş hematom oluşturabilmeleridir. SAA ilişkili lober hemorajilerde %10-30 mortalite oranları bildirilmiştir. En iyi prognoz; küçük hematomu olan (<50 ml), gelişinde bilinç düzeyi iyi olan hastalarındır (Glascow >8). SAA’ya bağlı hemorajiler kanama nüksü açısından daha risklidir. O’Donnell ve ark. yaptıkları çalışmada 2 yıllık kümülatif rekürrens oranını %21 olarak belirtmişlerdir (3). Rekürrent kanamalar daha önceki kanama bölgelerinde olmaya meyillidir. Amiloid görüntülemede yüksek amiloid birikim saptanan alanlar gelecek hemorajilerin olabileceği öngörülen alanlardır. Yaş, cinsiyet, hipertansiyon tekrar kanama riskini öngördürücü değil iken, önceden kanama öyküsü 6 kat kanama riskini öngördürücüdür. Birden fazla kanama geçirenlerde risk daha da yüksektir. Tedavide antikoagülan ve antiagregan ajanlardan, statinlerden kanama sıklığı ve şiddetini arttırmaları sebebi ile kaçınılmalıdır. Kan basıncı kontrol altına alınmalıdır (6). Cerrahi girişim düşünülen hastalarda anormal damar duvarı sebebi ile kanama riski yüksek olmakta, hemostazın sağlanması güç olmaktadır. Ayrıca erken ve geç dönemde tekrarlayan kanamalar görülebilir. Bu sebeple SAA tedavisinde medikal yaklaşımla yetinilmelidir. Değişik immunsupresanlar (siklofosfamid, MTX, mikofenolat) ile izole hastalarda alınan sonuçlarda ortalama bir-üç hafta içersinde kendini gösteren belirgin klinik iyileşme hali gözlenmiş olup tedavide Metil Prednisolon 0,5-1 mg/gün, 5 gün sonrası azaltılarak kesilmesi önerilebilir (7).

Sonuç

Altmış beş yaş üzerinde gelişen lober hemorajilerde yüksek insidansından dolayı SAA düşünülmeli, cerrahi yaklaşım kanama komplikasyonu sebebi ile düşünülmemelidir. Klasik İSH tedavisinde kullanılan ajanlar tedavide tehlikeli nükslere yol açabilmesinden dolayı kullanılmamalıdır. Destek tedavisi, hipertansiyondan kaçınılması ve immun süpresan-steroid tedavi ile klinik iyileşme beklenmelidir.