ÖZET
Amaç:
Osteosentez Sorunları Çalışma Grubu/Ortopedik Travma Derneği (AO/OTA) sınıflamasına göre sınıflandırılmış ve proksimal kilitli anatomik plak ile tedavi edilmiş hastaların ameliyat sonrası fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntemler:
Bu çalışmaya Şubat 2010-Temmuz 2014 tarihlerinde humerus üst uç kırığı nedeniyle proksimal anatomik plak uygulanan 29 (kadın=13, erkek=16; yaş: 16-82, ortalama: 49,38±18,76) hasta çalışmaya dahil edildi. Takip süreleri ortalama 17,76±8,31 ay olan hastaların 20’si sağ omuzdan, dokuzu sol omuzdan ameliyat edildi. Fonksiyonel sonuçlar Constant-Murley ve Los Angeles, Kaliforniya Üniversitesi (UCLA) omuz skoru kullanılarak, radyolojik sonuçlar tam anteroposterior grafi ile değerlendirildi.
Bulgular:
Takip süresi sonunda ortalama Constant-Murley skoru 75,48±18,69 bulundu. Hastalarda %31,0 (n=9) kötü, %24,1 (n=7) zayıf, %13,8 (n=4) iyi ve %31,0 (n=9) mükemmel sonuç elde edildi. Ortalama UCLA skoru 30,10±5,73 iken hastalarda %17,2 (n=5) kötü, %31,0 (n=9) iyi ve %51,7 (n=15) mükemmel sonuç elde edildi. Ameliyatlı tarafın kollodiafizer açıları ortalama 125,83±12,74 iken; sağlam tarafın ortalama açısı 133,50±2,93’tür. Hastaların 21’inde komplikasyon saptanmazken, sekizinde komplikasyon gelişti. Altmış beş yaş altı hastalarda 65 yaş üstü hastalara göre kollodiafizer açıda farklılık saptanmazken (p=0,097, p>0,05), Constant-Murley (p=0,001) ve UCLA (p=0,01) omuz skorlarında anlamlı değişiklikler saptandı.
Sonuç:
Parçalı proksimal humerus kırıklarında uygulanan proksimal kilitli anatomik plakların erken harekete izin verebilecek stabiliteyi sağlaması, tercih nedeni olmakta ve fonksiyonel sonuçların iyileşmesini sağlamaktadır.
Giriş
Humerus üst uç kırıkları tüm kırıkların %4-5’ini ve humerus kırıklarının ise %45’ini oluşturmaktadır (1-3). Altmış yaş üzerinde kadın:erkek oranı 3:1’dir (4). İleri yaşta kırık insidansının artmasının etkeni olarak osteoporoz görülmektedir (1). Humerus üst uç kırıklarının %80’i çok fazla ayrışma göstermediğinden koruyucu yöntemlerle tedavi edilebilmektedir (5,6). Ayrışmış ve instabil kırıklarda cerrahi tedavi seçenekleri kullanılmaktadır. Kapalı pinleme, intramedüller çivileme, 1/3 tubüler plak, anatomik plaklar ve hemiartroplasti kırık tipine, hasta yaşına ve hastanın tıbbi durumuna göre tercih edilmektedir (6). Proksimal kilitli anatomik plaklar açısal stabiliteyi artırarak özellikle de osteoporotik kemiklerde komplikasyonları düşürdüklerinden tercih edilmektedirler. Kilitli olmayan plaklarda sıyrılma, geri gelme ve subakromial sıkışma gibi komplikasyonlar %40’lara varan oranlarda görülebilmektedir (7). İntramedüller çivilemede proksimal vidalar proksimal humerus parçalı kırıklarında yetersiz mekanik güç sağladığından %31’lere varan komplikasyonlar görülmektedir (8). Düşük profilli olmaları, birden çok açıda vida uygulanabilmesi ve üzerindeki küçük delikler sayesinde döndürücü manşet onarımına da izin verebilmesi proksimal kilitli anatomik plakların avantajlarındandır (1).
Cerrahi tedavideki asıl amaç humerus başının kan akımını en az bozacak, yumuşak dokulara en az zarar verecek ve erken harekete imkan sağlayacak şekilde tespitini sağlamaktır (9,10).
Günümüzde Neer sınıflaması kullanımı pratik olmakla birlikte prognostik değeri yeterli görülmediğinden farklı sınıflamalar kullanılmaya başlanmıştır (11,12). Osteosentez Sorunları Çalışma Grubu (AO) sınıflaması daha karmaşık olmasına rağmen klinikte kullanımı giderek artmaktadır. Bu çalışmada AO sınıflamasına göre sınıflanan ve proksimal anatomik plak uygulanan humerus üst uç kırıklı hastaların fonksiyonel ve radyolojik sonuçları arasındaki ilişki geriye yönelik olarak değerlendirildi.
Yöntemler
Çalışma hastaların dosyalarının ve elektronik medikal kayıtlarının geriye yönelik olarak taranması ve Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı alınması sonrası dizayn edilmiştir (onay no: 2014/18/04). Ortopedi ve travmatoloji kliniğinde Şubat 2010 ile Temmuz 2014 tarihleri arasında humerus üst uç kırığı nedeniyle humerus kilitli proksimal anatomik plak uygulanan 41 hastadan düzenli takiplerine gelen ve ameliyat sonrası dönemde ek cerrahi girişim uygulanmayan 29 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların ameliyat öncesi grafileri değerlendirilerek AO/Ortopedik Travma Derneği (OTA) sınıflamasına göre gruplandırılmıştır (Tablo 1). Hastaların %44,8’i (n=13) kadın, %55,2’si (n=16) erkek olup, yaş aralığı 16 ile 82 arasında değişmekte olup ortalama 49,38±18,76 yıldır. Hastaların takip süreleri 7-34 ay aralığında olup ortalama 17,76±8,31 aydır. Hastaların 20’si sağ, dokuzu sol humerus üst uç kırığından opere olmuştur. Yaralanma nedenleri araç dışı trafik kazası (n=12), araç içi trafik kazası (n=1) ve düşmedir (n=16). Hastaların 21’inde ek travma yok iken, sekizinde ek yaralanma [klavikula kırığı (n=3), kafa travması (n=1), tibia plato kırığı (n=1), fasial yaralanma (n=1), asetabulum kırığı (n=1), torakal vertebra kırığı (n=1)] vardı. Hastaların 10’unda ek hastalık (bipolar bozukluk, hipertansiyon, diabetes mellitus vs.) mevcutken, 19’unda ek hastalık yoktu. Humerus üst uç yaralanmaları AO sınıflamasına göre sınıflandırılmış olup hastaların beşinde 11-A3, ikisinde 11-B1, üçünde 11-B2, üçünde 11-B3, dördünde 11-C1, üçünde 11-C2, dokuzunda 11-C3 proksimal humerus kırığı tespit edilmiştir.
Cerrahi yaklaşım olarak deltopektoral insizyon kullanıldı. Hastalar şezlong pozisyonunda, interskalen blok ve/veya genel anestezi altında opere edildi. Plak uygulaması esnasında plak pozisyonu, redüksiyon ve vida boyları skopi ile kontrol edildi. Ameliyattan sonra hastanın kolu 30 derece abduksiyon destekli omuz kol askısı ile sabitlendi. Hastaların hemovak drenleri ameliyat sonrası 22-26. saatte çekilmiş ve sütürleri 13-15. günlerde poliklinik kontrolleri esnasında alınmıştır. Ameliyat sonrası dönemde hastanın tolere edebildiği düzeyde pasif egzersizlere başlanmıştır. Hastalar ameliyat sonrası dönemde iki-üç gün takip edildikten sonra taburcu edilmiştir. Hastalar ikinci, dördüncü ve sekizinci haftalarda poliklinik kontrollerine çağrılmış olup grafilerle kaynama oranları takip edilmiştir. Hastalara ameliyattan 30 dakika önce 1. kuşak sefalosporin ile cerrahi antibiotik profilaksisi sağlandı. Ek hastalığı olmayan ve günlük hareketlerini yapabilen hastalara derin ven trombozu profilaksisi uygulanmadı. Asetabulum ve torakal vertebra kırığı nedeniyle opere olan iki hastaya 0,4 mL düşük molekül ağırlıklı heparin ile profilaksi uygulandı.
Hastalar acil polikliniğine başvurduğunda anteroposterior ve transtorasik yan grafileri ile değerlendirildi ve gerekli görüldüğü hallerde bilgisayarlı tomografi çekildi. Yirmi beş olgumuzda MISS Proksimal Humerus Kilitli Plak (TST, İstanbul, Türkiye), dört olgumuzda Low Contact Proksimal Humerus Kilitli Plak (Ortopro, İzmir, Türkiye) kullanıldı (Şekil 1).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (NCSS, LLC Kaysville, Utah, USA) proğramı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, sıklık ve oran) yanı sıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin grup içi karşılaştırmalarında Paired Sample t-test kullanıldı. AO sınıflamasına göre değerlendirmelerde Kruskal-Wallis test kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların son kontrollerinde radyolojik ve klinik olarak değerlendirmeleri yapılmış olup hastaların klinik değerlendirmesi Constant-Murley omuz skoru ve Los Angeles, Kaliforniya Üniversitesi (UCLA) omuz skoru baz alınarak değerlendirilmiştir. Constant-Murley omuz skorunda hastaların ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, pozisyon, eklem hareket açıklığı ve yük taşıma kapasitesi değerlendirilmiş olup, 100-90 puan arası mükemmel, 89-80 puan arası iyi, 79-70 arası orta ve 70 altı zayıf olarak değerlendirildi. UCLA omuz skoru; 32-35 mükemmel, 27-31 iyi, 26 ve altı zayıf-kötü olarak değerlendirildi. Hastaların son kontrollerinde ameliyatlı taraf ile sağlam taraf arasında karşılaştırma yapıldı. Radyolojik olarak yapılan değerlendirmede de hastaların ameliyatlı taraf kollodiafizer açısı ile sağlam taraf kollodiafizer açısı, avasküler nekroz, varus/valgus dizilimi ve artritik değişikler karşılaştırıldı.
Hastaların başvuru süresi ile cerrahi arasında geçen süre 0,25-25 gün arasında değişmekte olup ortalaması 7,96±6,95 gündür. Hastanede kalış süresi 2-28 gün arasında değişmekte olup ortalaması 9,97±6,76 gündür. Olgularımızdan humerus üst uç kırığına kafa travması eşlik eden hastamız 18. gününde ameliyata alındı ve ameliyat sonrası 24. gününde taburcu edildi. Asetabulum kırığı eşlik eden olgumuz ameliyata 23. gününde alındı ve 28. gününde taburcu edildi. Olguların ortalama ameliyat süresi 60-210 dakika arasında değişmekte olup ortalama 128,97±36,31 dakikadır. Hastaların 21’inde komplikasyon saptanmazken, sekizinde [altı varusa açılanma (Şekil 2), bir avasküler nekroz ve bir enfeksiyon] komplikasyon gelişmiştir.
Ameliyat olan tarafın kollodiafizer açıları ortalama 125,83±12,74 iken; sağlam tarafın ortalaması açısı 133,50±2,93’tür. Ameliyat olan tarafın kollodiafizer açıları sağlam tarafa göre anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0,01).
Ameliyat olan tarafın Constant-Murley ölçümleri ortalama 75,48±18,69 iken; sağlam tarafın ortalaması 92,55±10,67’dir. Buna göre ameliyat olan tarafın %31,0’ı (n=9) kötü, %24,1’i (n=7) zayıf, %13,8’i (n=4) iyi ve %31,0’ı (n=9) mükemmel düzeydedir. Sağlam tarafın ise %3,4’ünün (n=1) kötü, %6,9’unun (n=2) zayıf, %20,7’sinin (n=6) iyi ve %69,0’ının (n=20) mükemmel düzeyde olduğu görülmektedir. Ameliyat olan tarafın Constant-Murley ölçümleri sağlam taraftan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 1).
Ameliyat olan tarafın UCLA ölçümleri ortalama 30,10±5,73 iken; sağlam tarafın ortalaması 33,66±2,11’dir. Buna göre ameliyat olan tarafın %17,2’si (n=5) kötü, %31,0’ı (n=9) iyi ve %51,7’si (n=15) mükemmel düzeydedir. Sağlam tarafın ise %17,2’sinin (n=5) iyi ve %82,8’inin (n=24) mükemmel düzeyde olduğu görülmektedir. Ameliyat olan tarafın UCLA ölçümleri sağlam taraftan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 1).
Ameliyat olan tarafın Constant-Murley skoru ve UCLA skoru, AO sınıflamasına göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Tablo 2).
Hastalar 65 yaş altı ve üstü olarak gruplandırıldığında; 65 yaş altı hastalarda 65 yaş üstü hastalara göre kollodiafizer açıda farklılık saptanmazken (p=0,097, p>0,05), Constant-Murley (p=0,001) ve UCLA (p=0,01) omuz skorlarında anlamlı değişiklikler saptanmıştır. Bu hasta gruplarında sağlam taraflar karşılaştırıldığında, kollodiafizer açıda farklılık saptanmazken (p=0,863), Constant-Murley (p=0,002) ve UCLA (p=0,003) omuz skorlarının 65 yaş üstü grupta düştüğü saptanmıştır (Tablo 3).
Tartışma
Humerus üst uç kırıklarında proksimal kilitli anatomik plak farklı yönlerde ve kilitli vida uygulanabilmesi nedeniyle stabil bir tespit sağlamakta ve bu nedenle tercih edilmektedir (1,13). Bu çalışmada humerus üst uç kırığı nedeniyle proksimal kilitli anatomik plak uyguladığımız hastaların tümünde kaynama tespit ettik. Parçalı proksimal humerus kırıklarında ve 65 yaş üstü osteoporotik kırıklarda proksimal kilitli anatomik plağın güvenilir bir tespit materyali olduğunu gözlemledik. Olgularımızda rotasyonel deformitesi olanlar, kapalı redükte edilemeyenler, nörovasküler yaralanma tehlikesi olanlar, 1 cm üzeri ayrışması olanlar, kırıklı-çıkıklar ve çok parçalı kırıklarda cerrahi karar verildi.
AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation) grubu tarafından multipl kilitli vidalarla açılı stabilizasyon sağlayan PHILOS (Proximal Humeral Internal Locking System) plağı (Synthes, Stratec Medical, Mezzovico, İsviçre) geliştirildikten sonra, bu plağın kullanıldığı hasta gruplarında çok iyi sonuçların elde edildiği çalışmalar ortaya konmuştur (2,14,15). Humerus başına uygulanan vidalar farklı açılarla uygulanabilmekte ve plağa kilitlenmektedir. Bu sayede stabil osteosentez sağlanmakta ve vidaların gevşeme, geri gelme sorunları azalmakta ve hastalara erken hareket başlanabilmektedir. Kilitli plaklarda kemik ile plak arasında daha az stres oluşmakta ve kemik rezorpsiyonu daha az olmaktadır. Plak profili daha ince olduğundan sıkışma sorununa daha az yol açmaktadır (15). Koukakis ve ark. (16) 20 hastada yaptıkları çalışmada PHILOS plağının erken dönemde stabil tespit sağladığını, iyi fonksiyonel sonuçlara yol açtığını, iyi bir teknikle uygulandığında sıkışma ve başarısızlığı ortadan kaldırdığını belirtmişlerdir. Korkmaz ve ark. (17) PHILOS plağı uyguladıkları 41 hastalık çalışmalarında 65 yaş üstü ve 65 yaş altı hastalarda benzer sonuçlar elde etmişler, PHILOS plağının titanyum olması sebebi ile daha hafif ve biyo-uyumluluğunun daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Teknik olarak da uygulama esnasında özellikle medial desteğin sağlanmasının önemini vurgulamışlar, PHILOS plağı dördüncü ve beşinci sırasındaki kilitli vidaların uygulanmasının önemli olduğunu belirtmişlerdir. İnferomedial bölge desteğinin kırık redüksiyonunun korunmasında önemi büyüktür. Kilitli plakların superiora yönlenen alt kilitli vidalarının proksimal kırık fragmanının inferior bölgesinden geçmesine dikkat edilmesi medial kolon desteğinin stabilizasyonunda önemlidir. Atalar ve ark. (18) valgus impakte kırıklı hastaların cerrahi tedavisinde, impakte başın desteklenmesi için trikortikal kemik grefti, Gardner ve ark. (19) medial destek restorasyonu için fibular greft uygulaması yapmışlardır. Biz 25 olgumuzda MISS Proksimal Humerus Kilitli Plak’ı (TST, İstanbul, Türkiye), dört olgumuzda Düşük Profilli Proksimal Humerus Kilitli Plak’ı (Ortopro, İzmir, Türkiye) kullandık. İmplant yetmezliği sorunuyla karşılaşmadık.
Humerus üst uç kırıklarının tedavisinde humerus başı avasküler nekrozu, implant yetersizliği, enfeksiyon, varus/valgus yanlış dizilimi, subakromial sıkışma, aksiller sinir hasarı (deltoid parestezisi), kaynamama, iyatrojenik kırık oluşması gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir (2). En önemli komplikasyonlar kaynamama ve avasküler nekrozdur. Avasküler nekroz gelişme riski %4-75 arasında değişmektedir (4). Wijgman ve ark. (4) yaptıkları çalışmada stabil osteosentez elde etme ve yumuşak dokuya saygılı davranarak doku damarlanmasının önemini vurgulamışlardır. Parmaksizoğlu ve ark. (20) yaptıkları çalışmada tüm olgularında kaynama elde ettiklerini bunun da yumuşak dokuya saygılı davranmalarıyla bağlantılı olduğunu savunmuşlardır. Açık redüksiyon ve kilitli plakla yapılan osteosentezde kaynamama oranının %2,7-8 arasında değiştiği, implant yetmezliğinin %2,7-13,7 arasında değiştiği belirtilmiştir (2). Koukakis ve ark. (16) 20 hastada yaptıkları çalışmada PHILOS plağının erken dönemde stabil tespit sağladığını, iyi fonksiyonel sonuçlara yol açtığını, iyi bir teknikle uygulandığında sıkışma ve başarısızlığı ortadan kaldırdığını belirtmişlerdir. Literatürdeki ortak görüş artan yaş ve osteoporotik hasta profili nedeniyle başın kollabe olması ve komplikasyon oranın artacağı yönündedir (2,21). Çalışmamızda avasküler nekroz %3,4, enfeksiyon %3,4 ve varusta açılanma %20,6 olarak, toplam komplikasyon oranı %27,5 olarak saptanmıştır. Avasküler nekroz oranı literatürdeki yayınlarla kıyaslandığında nispeten düşük bulunmuş olmakla birlikte, diğer bulgular literatürle uyumlu saptanmıştır.
Sonuçları asıl etkileyen başın açılanmasıdır. Varusta olan kırıklara hakim olmak zordur ve gerekli durumlarda greftleme ve osteosentezde ek vidalama düşünülmelidir. Çalışmamızda AO sınıflaması ile komplikasyonlar ve postoperatif Constant-Murley omuz skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Biz bunu proksimal anatomik kilitli plak ile yapılan stabil osteosentezden sonra erken başlanan egzersizler sonucu olduğunu düşünmekteyiz.
Humerus üst uç kırıklarında açık redüksüyon ve internal tespit için kullanılan yaklaşımlar deltopektoral insizyon ve deltoid split yaklaşımdır (22). Olgularımızın hepsinde deltopektoral insizyon uyguladık. Olgularımızın hiçbirinde aksiller sinir hasarı oluşmadı. Yumuşak dokuyu koruyucu yaklaşımın avasküler nekroz ve enfeksiyonu önlemede faydalı olacağına ve ameliyat sonrası dönemde rehabilitasyonu kolaylaştıracağına inandığımızdan operasyon esnasında yumuşak doku diseksiyonuna mümkün olduğunca dikkat edilmiştir. Kılıç ve ark. (22) yaptığı bir çalışmada deltopektoral yaklaşım ile deltoid split yaklaşım arasında ortalama Constant-Murley skorları arasında fark saptamamıştır.
Çalışmamızda operasyona alınma süresine bakarak beş günden önce ve sonra alınanlar olarak iki grup halinde değerlendirdiğimizde; ameliyata alınma sürelerinin kollodiafizer açılanma, Constant-Murley ve UCLA skorları arasında bir farka yol açmadığını belirledik. Hastanede kalış sürelerinin, takip sürelerinin ve operasyon sürelerinin de fonksiyonel sonuçlar üzerine etkisi saptanmadı.
Çalışmamızda hasta yaşının fonksiyonel sonuçları etkilediğini gözlemledik. Altmış beş yaş üzerinde kemik kalitesinin düştüğü ve osteoporoz nedeniyle tarama yapılması literatürde birçok yayında önerilmektedir (23). Olgularımızı 65 yaş altı ve üstü olarak iki gruba ayırdığımızda 65 yaş üzerinde fonksiyonel sonuçların anlamlı olarak düştüğünü saptadık. Hastaların sağlam taraflarını fonksiyonel açıdan karşılaştırdığımızda 65 yaş üzerinde fonksiyonel sonuçların anlamlı derecede düştüğünü gözlemledik. Hastaların yaş grupları ilerlediğinde omuz ekleminin fonksiyonel hareketlerinin azaldığı ve ameliyat sonrası dönemlerde bu bulguların göz önünde bulundurularak değerlendirmenin bu sonuçlara göre yapılması gerekmektedir. Hastaların oluşacak sonuçlar konusunda bilgilendirilmesi ve gerçekçi beklentilerin oluşması sağlanmalıdır.
Sonuç
İnsan ömrü ortalamasının uzaması ve gelişen teknoloji sonucunda artan hızlı araç kullanımı nedeniyle yüksek enerjili travma ile genç popülasyonda ve genellikle ev içi düşme gibi düşük enerjili yaralanmalarla oluşan humerus üst uç kırıklarının sıklığı artmaktadır. Cerrahi tekniklerin, kullanılan implantların ve rehabilitasyon programlarının gelişmesi sonucunda açık redüksiyon ve internal tespit daha sık tercih edilmektedir. Özellikle proksimal anatomik kilitli plakların osteoporotik kırıklarda bile erken hareket ve rehabilitasyona izin verebilmesi, titanyum olması sebebiyle biyo-uyumluluğunun daha fazla olması artan tercih sebeplerinin başında gelmektedir.
Altmış beş yaş üstünde osteoporoza bağlı olarak basit düşmelerle humerus üst uç kırığı oluşabilmektedir. Bu yaş grubu popülasyonunun artması ile bu kırıklarla karşılaşma oranı artmaktadır. Fonksiyonel sonuçların artması için erken harekete başlanması bu kırıklarda hayati önem arz etmektedir. Proksimal kilitli anatomik plaklar çok yönlü vida uygulanabilmesi ve kilitli vidalarla stabiliteye katkı sağlaması nedeniyle osteoporozlu hastalarda güvenle kullanılabilmektedir. Parçalı kırıklarda ve döndürücü manşet yırtıklarının da eşlik ettiği yaralanmalarda plak üzerindeki delikler sayesinde döndürücü manşet onarımına da katkı sağlamaktadır.
Cerrahi teknikler çeşitlilik göstermektedir. Kırığın iyi analiz edilmesi, preoperatif planlamanın doğru yapılmasını sağlar. Redüksiyonu kolay sağlama açısından kırıklar mümkün olduğunca erken dönemde tespit edilmelidir. Yumuşak dokuya saygılı davranılması postoperatif dönemde karşılaşılan sorunları azaltmakta ve azalan yapışıklıklar sayesinde rehabilitasyondan daha fazla fayda görüldüğüne inanılmaktadır.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: C.K., A.B., C.K. Konsept: A.B., C.K., M.C.A. Dizayn: A.B., C.K., S.K.B. Veri Toplama veya İşleme: A.B., A.D. Analiz veya Yorumlama: A.B., C.K., A.D. Literatür Arama: A.B., C.K., S.K.B. Yazan: A.B., C.K., C.K., M.C.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.