ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada intertrokanterik femur kırığı cerrahisinde ameliyat boyunca C-kollu floroskopi cihazı kullanımı için harcanan zaman ve radyasyon maruziyeti açısından yapılan çekim miktarlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler:

Femur intertrokanterik kırığı nedeni ile kapalı redüksiyon ve intamedüller tespit yapılan 62 hastadan toplanan veriler çalışmaya dahil edildi. Toplam ameliyat süresi, C-kollu floroskopi cihazı kullanımı için harcanan süre, yapılan çekim miktarı, cerrahın kıdemi, istenilen görüntü elde edilene kadar yapılan çekim miktarları, implantı yerleştirmeden önce yapılan kılavuz tel uygulama sayısı ve toplam floroskopi çekim miktarı yardımcı sağlık personeli tarafından kayıt altına alındı.

Bulgular:

Operasyon süresinin %53’ünün C-kollu floroskopi cihazı kullanımı için harcandığı, uygun pozisyonda birer adet ön-arka ve yan grafi için ortalama 10 kez floroskopi çekimi yapıldığı, kılavuz telin ortalama 3,7 denemede istenilen pozisyonda gönderildiği tespit edildi.

Sonuç:

C-kollu floroskopi cihazı kullanımında önemli bir ölçüde zaman harcandığı ve çekim miktarının gereğinden fazla yapıldığı saptandı. Cerrahi süreyi kısaltmak ve gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınmak adına C-kollu floroskopi cihazlarının bu konuda eğitim almış teknik personel tarafından kullanılması, cerrah ve röntgen teknisyeni arasında ortak bir dil oluşturulması, kullanımı daha pratik olan görüntüleme ünitelerinin geliştirilmesi gerektiği kanısındayız.

Giriş

Kalça kırıkları yaşlılarda el bileği kırıklarından sonraki en sık karşılaşılan kırıktır (1). İntertrokanterik femur kırıkları (İTK) kalça kırıkları içerisinde büyük bir bölümü oluşturmaktadır ve toplumdaki artan yaşlı nüfus oranı ile görülme sıklığı daha da artmaktadır (2). Proksimal femur çivileri kısa cerrahi süresi, düşük kan kaybı ve erken yük vermeye izin vermesi gibi avantajları nedeni ile kalça kırığı ameliyatlarında sıklıkla tercih edilen implant materyallerindendir (3-6). Proksimal femur çivileri, genel olarak, supin pozisyonda traksiyon masasının yardımı ile redükte edilip, tespit edilmektedirler. C-kollu floroskopi cihazları üç düzlemde hareket edebilme kabiliyetleri sayesinde ekstremite cerrahilerinde sıklıkla tercih edilmektedir. C-kollu floroskopi cihazları kırık redüksiyonu ve fiksasyonu kolaylaştırmakla beraber cerrahi süresini de kısaltarak olası komplikasyonları (mal-redüksiyon, enfeksiyon) azaltmada etkili bulunmaktadır (7,8). Traksiyon masaları kalça kırıkları ve diğer travma cerrahilerinde kırık redüksiyonunu kolaylaştırması ve indirekt redüksiyona imkan sağlaması gibi avantajları nedeni ile uzun yıllardan beri yaygın olarak kullanılmaktadır (3). Günümüzde kalça artroskopisi ve artroplastisi, femur başı epifiz kayması, spinal cerrahi gibi operasyonlarda da kullanımı birçok çalışmada bildirilmiştir (9,10-15). Literatürde traksiyon masası ve C-kollu floroskopi cihazının simultane kullanımında yetişmiş personel ihtiyacı, yetersiz planlama ve iletişim problemleri sonucunda cerrahi süresinde uzama ve maruz kalınan radyasyon dozunda artış gibi dezavantajlardan bahseden çalışmalar mevcuttur (9,16,17). Ancak yaptığımız araştırmalarda traksiyon masasında yapılan kalça kırığı ameliyatlarında C-kollu floroskopi kullanımı ve ameliyatın diğer aşamaları için ne kadar zaman harcandığı ve ne kadar radyasyona maruz kalındığı konusunun literatürde yeteri kadar ele alınmadığını gözlemledik. Bu çalışmanın amacı traksiyon masasında yapılan erişkin İTK cerrahisinde C-kollu floroskopi cihazının kullanım süresi ve çekim miktarının ameliyat süresi içerisinde dağılımını ve bu değişkenlerin cerrahın kıdemi ile ilişkisini değerlendirmektir.

Yöntemler

Çalışmamızda 2015-2017 yılları arasında farklı iki merkezdeki ortopedi ve travmatoloji kliniklerinde radyolusen traksiyon masasında femur intertrokanterik kırığı nedeni ile kapalı redüksiyon ve intramedüller tespit proksimal femoral çivi-antirotasyon yapılan 18 yaş üzeri 62 hastadan prospektif olarak toplanan veriler değerlendirildi. Traksiyon masası kullanılmadan yapılan, açık kırığı olan, açık redüksiyon yapılan, intramedüller kilitli çiviler dışında tespit sistemleri kullanılan, herhangi bir nedenle operasyonu traksiyon masasında tamamlanamayan ve artroplasti cerrahisine geçilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların insizyona başlama ve deri-deri altı dikişine geçilme saatleri not edilerek toplam ameliyat süresi belirlendi. Ameliyat boyunca floroskopi çekim ve pozisyon verme sürecinde cerrahın hasta üzerinde işlem yapmadığı süre floroskopi çekimi için harcanan süre olarak tanımlandı ve yardımcı sağlık personeli tarafından kronometre ile ölçülerek kaydedildi. Cerrahın kıdemleri üç yılın altı ve üzeri olarak iki gruba ayrıldı. Uygun ön-arka ve yan floroskopi çekimi elde edilene kadar yapılan çekim sayıları not edildi. İmplantı istenilen pozisyonda gönderinceye kadar olan kılavuz tel uygulama sayısı not edildi. Floroskopi çekim miktarı floroskopi cihazı üzerindeki sayaç kullanılarak belirlendi. Floroskopi çekimleri bu konuda eğitim almış personel tarafından yapıldı. Çalışmamız İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 03.07.2015 tarihinde 675 karar no ile onay alınarak gerçekleştirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS 17 for Windows (2007 ABD) programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma olarak verildi. Bağımsız iki grup karşılaştırmaları sayısal değişkenler normal dağılım koşulunu sağladığında Student t-test ile, sayısal değişkenler normal dağılım koşulunu sağlamadığında Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Bağımlı iki grup karşılaştırmaları değişkenlerin farkları normal dağılım koşulunu sağladığında paired t-test, sağlamadığında Wilcoxon testi ile yapıldı. Sayısal değişkenler arası ilişkiler parametrik test koşulu sağlanamadığından Spearman korelasyon analizi ile incelendi. Belirleyici faktörler Lineer regresyon analizi Backward metod ile araştırıldı. İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Hastaların 33’ü kadın 29’u erkek, yaş ortalaması 70,8±9,2 idi. Ortalama ameliyat süresi 87,7±37,9 dk, floroskopi çekimi için harcanan süre ortalama 47,5±20,5 dk olarak hesaplandı. C-kollu floroskopi kullanımı için harcanan süre toplam ameliyat süresinin %53’ünü oluşturdu. Otuz dört olguda cerrahın kıdemi üç yılın altında, 28 olguda ise üzerinde idi. Ön-arka kalça grafisi ortalama 4,0±1,8, yan kalça grafisi ise ortalama 6,3±2,4 denemede çekilebildi. Kılavuz tel ortalama 3,7±2,5 denemede gönderildi. Ameliyat boyunca ortalama 44,85±21,2 saniye floroskopi çekimi yapıldı (Şekil). Cerrahın kıdemine göre verilerin dağılımı Tablo’da belirtilmiştir.

Tartışma

Çalışmamızda traksiyon masasında yapılan kalça kırığı ameliyatlarında ameliyat süresinin önemli bir kısmı C-kollu floroskopi cihazında çekim için pozisyon değişimlerine harcanmaktadır. Stone ve ark. (18) yaptıkları çalışmada kalça kırığı hastalarının büyük bölümünü çeşitli sistemik sorunları olan yaşlı hastalar oluşturmaktadır (2). Dolayısı ile ameliyat süresinin uzaması gerek hasta sağlığı gerekse ameliyat masasının verimli kullanımı açısından önemli bir sorundur (16). Ameliyatı yapan cerrahın kıdemi arttıkça toplam ameliyat süresinin kısalmasına rağmen floroskopi çekimine harcanan sürenin değişmemesi tecrübeli cerrahlarda bile ameliyat süresinin önemli bir kısmının floroskopi çekimine harcandığını göstermektedir. Zaman kaybının başlıca nedeni floroskopi cihazının görüntülemeler arası geçişlerde her seferinde uygun pozisyona konumlandırılması gerekliliğidir. Bu işlem sırasında floroskopi cihazı cerrahın direktifleri ile floroskopi teknisyeni tarafından kumanda edilmektedir ve bazen cerrahın komutlarının yanlış algılanması da zaman kaybına neden olabilmektedir. Williams ve ark. (17) yaptıkları çalışmada cerrah ile C-kollu floroskopi cihazını kullanan teknisyen arasında ortak bir dil oluşturulduğunda ameliyat süresinde istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğunu göstermişlerdir (4). Çoğu merkezde mesai dışı yapılan olgularda floroskopi cihazları bu konuda özel eğitim almamış ameliyathane personeli tarafından kullanılmaktadır. Dolayısı ile floroskopi çekimi için harcanan sürenin daha da fazla olacağı öngörülebilir. Bir diğer önemli sorun da radyasyon maruziyetidir. Düşük doz rasyasyona kronik maruziyetin uzun dönem etkileri henüz bilinmemekle beraber bu maruziyetten mümkün olduğunca kaçınılması önerilmektedir (5). Görüntülemelerin çoğu ön-arka ve yan pozisyonlarda uygun görüntü elde edebilmek için yapılan tekrarlardan oluşmaktadır. Çalışmamızda ön-arka kalça grafisi ortalama dört, yan kalça grafisi ise altıncı denemede çekilmiştir. Bir diğer deyişle iki görüntü için ortalama 10 kez çekim yapılmaktadır. Üç yıldan daha kıdemli cerrahlarda kılavuz tel uygulama sayısı daha az olduğu halde floroskopi çekimi miktarının anlamlı ölçüde değişiklik göstermemesi çekimlerin daha çok implantı uygulama sırasında değil uygun görüntüyü elde etmek için yapılan tekrarlardan oluştuğunu göstermektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızı sınırlayan kriterler olguların farklı cerrahlar tarafından farklı markalardaki implant materyalleri kullanılarak yapılması ve floroskopi çekimlerinin farklı floroskopi teknisyenleri tarafından yapılması olarak sayılabilir.

Sonuç

Sonuç olarak bu çalışmada kalça kırıklarının traksiyon masası ve C-kollu floroskopi cihazı kullanılarak yapılan cerrahisinde C-kollu floroskopi cihazı kullanımında önemli bir ölçüde zaman harcanmakta ve teknik zorluklara bağlı olarak çekim miktarı gereğinden fazla yapılmaktadır. Cerrahi süreyi kısaltmak ve gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınmak adına C-kollu floroskopi cihazlarının bu konuda eğitim almış teknik personel tarafından kullanılması, cerrah ve röntgen teknisyeni arasında ortak bir dil oluşturulması, kullanımı daha pratik olan görüntüleme ünitelerinin geliştirilmesi gerektiği kanısındayız.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.G., O.N.Ö., S.Ç. Konsept: O.N.Ö., E.A. Dizayn: M.A., A.G. Veri Toplama veya İşleme: M.A. Analiz veya Yorumlama: B.Ö., E.A. Literatür Arama: A.T. Yazan: O.N.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

1Nordell E, Jarnlo GB, Jetsén C, Nordström L, Thorngren KG. Accidental falls and related fractures in 65-74 year olds: a retrospective study of 332 patients. Acta Orthop Scand 2000;71:175-9.

2Rodop O, Mahiroğullari M, Tirmik U, Keklikçi K, Sen H. [The increasing incidence of interthrocanteric fractures synchronous with older age]. Eklem Hastalik Cerrahisi 2009;20:131-5.

3Jiamton C, Boernert K, Babst R, Beeres FJP, Link BC. The nail-shaft-axis of the of proximal femoral nail antirotation (PFNA) is an important prognostic factor in the operative treatment of intertrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2018;138:339-49.

4Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M. The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury 2002;33:395-9.

55. Liu Y, Tao R, Liu F, et al. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation (PFNA). Injury 2010;41:810-7.

6Park SY, Yang KH, Yoo JH, Yoon HK, Park HW. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. J Trauma 2008;65:852-7.

7Li YY, Hsu RW, Cheng CC, Huang TJ. Minimally invasive vertebroplasty managed by a two C-arm fluoroscopic technique. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16:350-4.

8De Muinck Keizer RJ, Klei DS, Van Koperen PJ, Van Dijk CN, Goslings JC. “Turn laterally to the left!”. The need for uniform C-arm communication terminology during orthopaedic trauma surgery. Acta Orthop Belg 2017;83:146-52.

9Flierl MA, Stahel PF, Hak DJ, Morgan SJ, Smith WR. Traction table-related complications in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:668-75.

10Nakamura J, Hagiwara S, Orita S, et al. Direct anterior approach for total hip arthroplasty with a novel mobile traction table -a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:49.

11Byrd JW. Hip arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:433-44.

12Benoit B, Gofton W, Beaulé PE. Hueter anterior approach for hip resurfacing: assessment of the learning curve. Orthop Clin North Am 2009;40:357-63.

13Woolson ST, Pouliot MA, Huddleston JI. Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table: short-term results from a community hospital. J Arthroplasty 2009;24:999-1005.

14Loder RT, Aronsson DD, Dobbs MB, Weinstein SL. Slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 2001;50:555-70.

15Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKee MD. Femoral intramedullary nailing: comparison of fracture-table and manual traction a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1514-21.

16Giachino AA, Cheng M. Irradiation of the surgeon during pinning of femoral fractures. J Bone Joint Surg Br 1980;62:227-9.

17Williams TH, Syrett AG, Brammar TJ. W.S.B.--a fluoroscopy C-arm communication strategy. Injury 2009;40:840-3.

18Stone ME Jr, Barbaro C, Bhamidipati CM, Cucuzzo J, Simon R. Elderly hip fracture patients admitted to the trauma service: does it impact patient outcome? J Trauma 2007;63:1348-52.

Proksimal Femur Çivisi Cerrahisinde C-Kollu Floroskopi Kullanımı ile İlgili Sorunlar