ÖZET

Doğum sonrası RİA takılması güvenli ve etkili bir aile planlaması yöntemi olma konusunda ümit verici olabilir. Atılma oranları daha önceki çalışmaların aksine, muhtemelen uygulayıcıların tecrübelerinin artması sonucu daha da azalmıştır. RİA atılmasında doğum şeklinden çok parite en önemli risk faktörünü oluşturur.

Parite ve maternal yaş her iki grupta da benzer olarak bulundu. En az bir vajinal doğum yapan hastaların sayısı grup 2’de grup 1’den fazla idi (p<0,01). RİA atılma oranları her iki grupta da benzer sıklıkta bulundu [grup 1 %9,1 (p>0,05) ve grup 2 %12,3 (p>0,05)]. Her iki grupta da atılmanın yarısından fazlası ilk altı hafta içinde oluştu. Olguların tamamında kümülatif RİA çıkarılma oranı %7,2 olarak bulundu. Çıkarılma oranları her iki grupta da benzerdi (p>0,05). Multiparlarda kümülatif atılma riski takılmadan bir yıl sonra 2,1 kat artmış bulundu (%95 güven aralığı; 1,03-4,37).

Çalışmaya miyadında doğum yapan (38-42 hafta) 142 kadın alındı. Grup 1 planlı elektif sezaryen doğum (n=79), grup 2 vajinal doğum yapanlar (n=63) olarak belirlendi. Plasenta doğumunu takiben 10 dakika içinde RİA uterus fundusuna yerleştirildi. Postpartum 1. hafta, 6. hafta, 6. ay ve 12. ayda muayene edildi. Gruplar arasında klinik karakteristikler değerlendirildi.

Vajinal ve sezaryen doğum yapan kadınlarda postplasental rahim içi araç (RİA) takılmasının, farkları ve atılmaya etki eden risk faktörlerini saptamak.

Giriş

Bu çalışmanın amacı vajinal ve sezaryen doğum yapan kadınlarda acil postplasental rahim içi araç (RİA) takılmasını takiben RİA’nın bir yıllık kümülatif atılma hızları arasındaki farkları ve atılmaya etki eden risk faktörlerini saptamaktır.

RİA dünyada yaygın olarak kullanılan postpartum uzun etkili reversible ve efektif bir kontrasepsiyon metodudur (1-3). Acil postpartum RİA takılması ise RİA’nın doğumdan sonraki 10 dakika içerisinde yerleştirilmesi olarak tanımlanır. Bu dönemdeki takılma daha az ağrıya neden olduğu için kadınlar tarafından daha iyi tolere edilir (4). Bu nedenle postpartum RİA takılması 1960’lardan beri birçok çalışmada oldukça etkili ve emniyetli görülmüştür (5-7).

Antenatal dönemde aile planlaması eğitimleri diğer dönemlerden daha etkili olmaktadır (8,9). Çünkü kadınlar bu dönemde kontrasepsiyon konularını daha çok gündemlerine alırlar. Laktasyon döneminin koruyuculuk etkisinin bilinmesine rağmen kadınlar özellikle de anne sütünü etkilemeyen yöntemleri tercih etmektedir. Tubal sterilizasyon kadar etkili olan RİA tam da bu tercihe cevap vermektedir. Üstelik RİA’nın en çok bilinen komplikasyonları olan ağrı ve aşırı vajinal kanamanın da yapılan çalışmalarda giderek azaldığı görülmüştür (1,2,7,10). Buna karşın postpartum atılma oranları daha az bilinmektedir (11).

Postplasental RİA uygulamasının kümülatif atılma oranı 12 ay sonra vajinal doğumlarda %13-19, sezaryen doğumlarda %9-14 gibi daha düşük oranlardadır (12,13). Bazı çalışmalarda RİA atılmasındaki risk faktörlerinin vajinal doğum ve parite olduğu gösterilmiştir (14). Postplasental RİA uygulaması uygun bir kontrasepsiyon seçeneği olmasına rağmen atılma ile ilgili risk faktörleri ile ilgili az çalışma bulunmaktadır (13,14). Biz de bu çalışmamızda kliniğimizde kontrasepsiyon için postplasental RİA tercih eden gebelere vajinal ve sezaryen doğum sonrasında RİA takılmasını takiben RİA’nın bir yıllık kümülatif atılma hızları arasındaki farkları ve atılmaya etki eden risk faktörlerini saptamayı amaçladık.

Yöntemler

Bu prospektif çalışma 2012-2015 yılları arasında planlandı. İstanbul Medipol Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Etik Kurulu Başkanlığı’ndan etik kurul onayı alındı (onay no: 10840098-604.01.01-E.6665). Antenatal takibe gelen, tekil gebeliği olan, ektopik gebelik öyküsü olmayan ve doğum sonu RİA taktırmak isteyen 34 hafta gebeliğini tamamlamış toplam 550 gebeye kontraseptif yöntem, uygulama şekli ve çalışma hakkında danışmanlık verildi. Kabul eden 440 gebeye vajinal ve sezaryen doğum sonrasında plasenta alındıktan sonra RİA takılması planlandı. Plasenta previa, intrapartum ateş, 24 saatten fazla süren aktif su gelişi, aktif genital yol enfeksiyonu olan kadınlar ile plasentası elle çıkarılan ve doğum sonu veya antenatal takip sırasında takibe gelmeyen ve başka hastanede doğum gibi nedenlerden dolayı 298 kadın çalışma dışı bırakıldı. Miadında doğum yapan (38-42 hafta) doğum sonu kontraseptif yöntem olarak RİA tercih eden ve bir yıl takibe gelen 142 kadın çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan doğum yapan kadınlar iki gruba ayrıldı. Grup 1 planlı elektif sezaryen olan grup (n=79), grup 2 vajinal doğum yapan hastaların olduğu grup (n=63) olarak belirlendi. Plasenta doğumunu takiben 10 dakika içinde RİA (Pregna Copper T 380A; Pregna International, Chakan, India) uterus fundusuna elle veya ring forseps yardımıyla yerleştirildi. Sezaryen doğumda ipleri serviksden vajene uzatıldı ve sütür kullanılmadı. Profilaktik 1 gr i.v. cefazolin verildi. Postpartum 12. saatte abdominal ultrasonografi ile RİA kontrol edildi. Daha sonra postpartum 1. hafta, 6. hafta, 6. ay ve 12. ayda pelvik muayene ve transvajinal ultrasonografi eşliğinde muayene edildi. Bu süre içinde kadınlar aşırı kanama, şiddetli pelvik ağrı ve ateş olduğunda acil gelmeleri konusunda bilgilendirildi. Komplet RİA atılması klinik ve transvajinal ultrasonografi ile verifiye edildi. Postpartum 6. haftada RİA ile fundus mesafesinin 10 mm’den fazla olması parsiyel atılma olarak değerlendirildi. Parsiyel atılma, kanama, ağrı olması ya da çıkarmak isteyen kadınların RİA’sı çıkarıldı. Klinik karakteristikler yaş, gravida, parite, doğum şekli, önceki vajinal doğum sayısı ve daha önce RİA kullanımı olarak değerlendirildi.

Bulgular

Postplansental RİA toplam 142 kadına uygulandı. Parite ve maternal yaş her iki grupta da benzer olarak bulundu. En az bir vajinal doğum yapan hastaların sayısı grup 2’de grup 1’den fazla idi (p<0,01). Daha önce RİA kullanımı her iki grup arasında benzerdi. Postplasental RİA takılan hastaların klinik karakteristikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. RİA atılma oranları Tablo 2’de gösterilmiştir. RİA atılma oranları her iki grupta da benzer sıklıktadır [grup 1 %9,1 (p>0,05) ve grup 2 %12,3 (p>0,05)]. Her iki grupta da atılmanın yarısından fazlası ilk altı hafta içinde oluştu. RİA takılan her iki grupta da herhangi bir gebelik, takılmaya bağlı perforasyon veya enfeksiyon gibi önemli komplikasyon görülmedi. Tablo 3’te kümülatif olarak RİA çıkarılma ya da atılma nedenleri gösterilmiştir. Olguların tamamında kümülatif RİA çıkarılma oranı %7,2 olarak bulundu. Çıkarılma oranları her iki grupta da benzerdi (p>0,05). RİA atılmasına neden olan risk faktörleri Tablo 4’te gösterilmiştir. Multiparlarda kümülatif atılma riski takılmadan bir yıl sonra 2,1 kat artmış bulundu [%95 güven aralığı (GA): 1,03–4,37). Daha önceki vajinal doğum veya önceki RİA kullanımının atılma oranını etkilemediği görüldü. Spontan atılma riskleri sezaryen ve vajinal doğumda benzer bulundu.

Tablo 1

Tablo 2

Tablo 3

Tablo 4

Tartışma

Postpartum dönem kadınların adaptasyon ve motivasyonunun yüksek olması nedeniyle bir kontraseptif yönteme başlamak için ideal bir zamandır. Ek olarak gebelik süreci kontraseptif danışmanlık yapılabilecek en uygun dönemlerden biridir (15,16). Ayrıca kadınların çoğu doğum sonrası emzirmenin etkilenmediği bir yöntem istedikleri için, postpartum RİA takılmasını tercih edebilirler (17). Çalışmamız göstermiştir ki doğum sonrası takılan RİA’nın atılma oranları eski bilgilere nazaran daha düşük ve doğum şekli ile de ilişkili değildir (4,12,18). Bu nedenle doğum sonrası RİA takılmasının oldukça etkili ve güvenilir bir kontrasepsiyon yöntemi olduğu söylenebilir.

Sucak ve ark.’nın (19) 2015 yılında yaptıkları çalışmada olduğu gibi biz de çalışmamızda sezaryen ve normal doğum yapan kadınlarda postplasental RİA’nın bir yıllık atılma oranları arasında fark olmadığını ve bu oranın da yaklaşık %10,5 olduğunu bulduk. Geniş hasta ölçekli başka bir çalışmada ise postplasental RİA atılma oranları sezaryen doğumda %10,9 iken vajinal doğumda %16,4 olarak bildirilmiştir, ki bu oranlar da bizim çalışmamızdaki oranlardan biraz daha fazladır (20). Aynı şekilde Halder ve ark. (21) da doğum şekli ile atılma oranları arasında istatistiksel bir fark olmadığını göstermişlerdir (vajinal doğum sonrası %4, sezaryen doğum sonrası %2). Farklı olarak Curry ve ark. (22) ise çalışmalarında bu oranın sezaryen doğumda %12, vajinal doğumda da %38 olarak tespit etmişlerdir. Benzer olarak Lara ve ark. (20) da vajinal doğumda atılma oranlarının daha çok olduğunu bildirmişlerdir. Vajinal doğumlarda yüksek atılma oranının doğum sırasında ince alt segment gelişimine bağlı servikal dilatasyon sonucunda olduğu söylenebilir. Ancak atılma hızının bizim çalışmamızdaki gibi düşük olduğu çalışmalar genel olarak yakın geçmişe ait olduklarından belki de bu işlemin öğrenme ve uygulama ve danışmanlığının daha iyi yapılmış olması ile açıklanabilir.

Çalışmamızda diğer bazı çalışmalardan farklı olarak atılmaların yarısından fazlasının ilk altı hafta içinde olduğunu gördük. Sucak ve ark. (19) kendi çalışmalarında bu sürenin ilk üç ay içinde olduğunu bildirmişlerdir. Aynı şekilde Çelen ve ark. (4) da bizim çalışmamızdan farklı olarak bu sürenin ilk üç ay içinde olduğunu bulmuşlardır. Bu durumun doğum sonrası uterusun yeniden toparlanmasındaki farklılıklardan ve uygulayan kişinin deneyiminden olabileceğini söyleyebiliriz.

Halder ve ark.’nın (21) çalışmalarında olduğu gibi bizim de olgularımızın hiçbirinde gebelik ve enfeksiyon meydana gelmemiştir. Aynı şekilde olgular arasında düzensiz kanama problemi de anlamlı olacak şekilde bulunamadı. Çelen ve ark.’nın (4) bildirdiği kanama ve ağrı nedeniyle RİA’nın çıkarılma oranı sırasıyla %8,2 ve %2,4 olup çalışmamızda bu nedenlerden dolayı kümülatif RİA çıkarılma oranı %7,2 olarak bulunmuştur. Bu oran her iki grupta da benzerdir. Farklı olarak çok merkezli yapılan bir çalışmanın aksine laktasyonda perforasyon riski artmış olarak görülmesine rağmen biz çalışmamızda hiç perforasyon olgusu görmedik (23-25). Bahsedilen komplikasyonların az görülmesinin nedeni olgulara yapılan tatmin edici ön bilgilendirme ile uygulayıcının iyi eğitim almış olması olabilir. Çünkü laktasyon döneminde RİA uygulaması bazı komplikasyonlardan kaçınmak için tecrübeli olmayı gerektirir (17).

Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak RİA atılma oranını en çok etkileyen faktörün parite olduğunu gördük (14,19,26) ve multiparlarda kümülatif atılma oranını takıldıktan bir yıl sonra 2,1 kat artmış olarak bulduk (%95 GA: 1,03-4,37). Ayrıca çalışmamızda parite de daha önce vajinal doğum yapmış olmak da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da risk artışı oluşturmuştur. Çalışma sırasında vajinal ya da sezaryen doğum olması risk artışı yaratmamıştır. Sucak ve ark. (19) çalışmalarında yazdıkları gibi biz de bunun nedeninin muhtemelen vajinal doğum sırasında servikal dilatasyona bağlı daha ince alt segment oluşmasından kaynaklandığını söyleyebiliriz (14,26).

Sonuç

Doğum sonrası RİA takılması güvenli ve etkili bir aile planlaması yöntemi olma konusunda ümit verici olabilir. Atılma oranları daha önceki çalışmaların aksine, muhtemelen uygulayıcıların tecrübelerinin artması sonucu daha da azalmıştır. RİA atılmasında doğum şeklinden çok parite en önemli risk faktörünü oluşturur.

Etik

Etik Kurul Onayı: İstanbul Medipol Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Etik Kurulu Başkanlığı’ndan etik kurul onayı alındı (10840098-604.01.01-E.6665).

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: L.H.A. Konsept: L.H.A., N.K. Dizayn: N.K., L.H.A. Veri Toplama veya İşleme: L.H.A., N.K. Analiz veya Yorumlama: Y.K.A., N.K. Literatür Arama: N.K., Y.K.A. Yazan:  N.K., L.H.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

İstatiksel analiz SPSS soft ware, versiyon 17 (SPSS, Chicago, IL, USA) kullanıldı. Pearson’s ki-kare testi ve Fisher’s exact test gruplar arasındaki nominal veya ordinal değişkenlerde uygulandı. Gruplar arasındaki RİA atılmasının kümülatif risk parametreleri için Multivariate Stepwise Lojistik Regresyon testi kullanıldı. P<0,05 anlamlı kabul edildi. Lojistik regresyon modelinde yaş ve parite devamlı değişkenler olarak dahil edilirken daha önceki vajinal doğum varlığı ve RİA kullanımı kategorik değişkenler olarak dahil edildi.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı olgu sayısının az olması ve çalışma süresince hasta kayıp oranının yüksek olmasıdır. Bunun nedeni çalışma başında bilgilendirme sonrası RİA taktırmayı tercih eden gebelerin taktırmaktan bir şekilde vazgeçmiş olması ya da başka merkezde takibe başlamış olmaları olabilir. Ayrıca bazı gebelerde doğum sonrası kanama, enfeksiyon ya da erken membran rüptürü nedeniyle çalışmadan hariç tutulma kriterleri olduğundan çalışma dışı bırakılmış olabilir. Bu nedenle daha geniş sayıda olgu grubuyla çalışmaların desteklenmesi gerekir.