ÖZET

Amaç:

Bu çalışma postmenopozal vaginal kanaması olan hastalarda endometrial kalınlığın maligniteyi saptamadaki yerini araştırmak amacıyla yapılmıştır.

Yöntemler:

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Ocak 2008-Ocak 2012 tarihleri arasında postmenopozal vaginal kanama tanısı ile endometriyal biopsi işlemi yapılan 380 hastanın kayıtlarının retrospektif olarak incelenmesi ile yapıldı.

Bulgular:

Çalışmaya alınan postmenopozal kanaması olan ve endometrial örnekleme sonucu ile histopatolojik tanı konabilen 380 hastadan histolojik tanılarına göre 355 hasta benign veya premalign olarak değerlendirildi. Malign saptanan 25 hastanın ortalama endometrial kalınlığı 11,6±8,2 saptandı. Çalışmamızda endometrial kalınlık için sınır değer 10,8 mm alındığında maligniteyi belirlemede sensitivite %84, spesifite %52 bulunurken, negatif belirleyicilik değeri %96 olarak saptanmıştır.

Sonuç:

Çalışmamızın sonucunda endometrial kalınlığı 10,8 mm’nin altında olan hastaların çoğunluğunda (%96) endometrial maligniteye rastlanmayacağı söylenebilir.

Giriş

Menopoz, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre overlerin aktivitesini yitirmesi sonucunda menstrüasyonun kalıcı olarak sonlanmasıdır. Bir kadın 12 ay süreyle adet görmemişse, gördüğü son adete menopoz denir. Hormon replasman tedavisi (HRT) almayan kadınlarda bir yıllık bir amenore sonrasında kanama görülmesi patolojik kabul edilir ve postmenopozal kanama olarak adlandırılır (1). Postmenopozal kanaması olan hastaların yaklaşık %10’unda endometrial kansere rastlanmaktadır; endometrium kanserinin en erken belirtisi olması bakımından tüm postmenopozal kanamalar dikkatle değerlendirilmelidir (1). Postmenopozal kanamanın nedenleri genital olmayan, genital, uterus dışı veya uterusa ait olabilir (2) (Tablo 1).

Endometrial patolojileri saptamada D&C halen en sık kullanılan altın standart tanı yöntemidir, ancak invazif bir yöntem olmasından dolayı perforasyon hatta histerektomi gerektiren komplikasyonları olabilir (3). Endometrial patolojileri değerlendirmede kolay uygulanan, non-invazif bir yöntem olan transvajinal ultrasonografi ile ölçülen endometrial kalınlık ile endometrial patolojiler arasındaki ilişkiyi ortaya koyan çeşitli çalışmalar vardır (4-6). Smith-Bindman ve ark. 5892 olguluk bir meta-analizde, endometriyal kalınlık sınır değer 5 mm alındığında postmenopozal kanamalı hastalarda endometriyal kanser gelişme olasılığını %1 olarak bulmuşlardır. Sınır değer 5 mm alındığında TvUSG’nin endometriyal kanserlerin %96’sını, endometriyal patolojilerin ise %92’sini tespit ettiğini saptamışlardır (7).

Bu çalışmada postmenopozal kanamalı hastalarda TvUSG ile ölçülen kalınlığın, endometrial maligniteyi ön görmedeki değerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Ocak 2008-Ocak 2012 tarihleri arasında jinekoloji polikliniğimize postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran hastalar çalışmaya kabul edildi. Hasta verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Patoloji sonucu yetersiz gelen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların endometrium kalınlıkları transvajinal ultrasonografi ile ölçüldükten sonra aynı gün içerisinde genel anestezi altında fraksiyone küretaj ile endometrial örnekleme yapıldı. Kesin tanı histopatolojik değerlendirme sonucuna dayandırılarak konuldu. Histopatolojik sonuçlar malign olmayan (benign-premalign) ve malign olarak iki ana gruba ayrılarak sınıflandırıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 380 hastanın ortalama yaşları 58,3±8,3 yıl (aralık 43-86 yaş), ortalama menopoz süresi 24±4,8 yıl (aralık 1-48), ortalama pariteleri 4,0±1,7 (aralık 0-10), ilk postmenopozal kanama atağına kadar geçen süre 16,6±5,3 yıl (aralık 1-45) olarak bulundu (Tablo 2). Endometrium kanseri saptanan olguların endometrial kalınlıkları ve yaşlarına göre dağılımı Scatter diagramı ile Şekil 1’de gösterilmiştir.    

Olguların histopatolojik sonuçlarına göre ortalama endometrium kalınlıkları ve sonuçlara göre dağılımları Tablo 3’de verilmiştir. Üçyüz otuz sekiz (%88,9) olgunun histopatoloji sonucu benign, 17 (%4,4) olgunun premalign ve 25 (%6,4) olgunun ise malign saptandı. Hastaların 42 tanesinde materyal yetersiz olarak değerlendirilmiştir. Ortalama endometriyum kalınlığı endometrium kanseri saptanan olgularda 13,2±6,8 mm bulundu.

Endometrium kalınlığı 1-4,9 mm arasında değişen 138 kadında 30 olguda (%21,7) normal endometrium bulunurken üç olguda (%2,1) adenokarsinom, iki olguda (%1,4) epidermoid karsinom saptandı. Endometrium kalınlığı 5-9,9 mm arasında değişen 160 kadının 59 tanesinde (%36,8) endometrial polip saptanırken üç olguda (%1,8) adenokarsinom, iki olguda (%1,2) epidermoid karsinom, bir olguda (%0,6) adenosquamoz karsinom saptanmıştır. Endometrium kalınlığı 10 mm’den büyük saptanan 82 kadının 33 tanesinde (%40,2) endometrial polip, 14 tanesinde (%17,0) adenokarsinom saptanmıştır.

Transvajinal ultrasonografi ile ölçülen endometriyal kalınlık sınır değeri 10,8 mm alındığında malignite için sensitivite %84, spesifite %52, pozitif prediktif değer %20 ve negatif prediktif değer %96 saptanmaktadır. ROC eğrisinden elde edilen bulgular (Şekil 2) (Tablo 4) sunulmuştur.

Tartışma

Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği açıklamasına göre Türkiye de ortalama menopoz yaşı 49’dur (8). Bu çalışmada ortalama menopoz yaşı 48±2,3 saptanmıştır. Postmenopozal kanaması olan kadınlarda yapılan bir çalışmaya göre %3,7 ile %17,9 arasında endometriyal karsinom insidansı bildirilmiştir (9). Bizim yaptığımız çalışmada endometrial kanser insidansı %6,5 olup bu yayınla uyumlu bulunmuştur.

Cho ve ark.’nın yaptığı 163 hasta içeren bir çalışmada Epidermoid CA oranı %0,7 saptanmış, bizim çalışmamızda ise %1 oranında saptanmıştır (10).

Yapılan bir çalışmada postmenopozal kanama nedenleri arasında atrofik endometriyum en sık karşılaşılan patolojidir (11). Bizim çalışmamızda atrofiden ziyade daha çok endometriyal polip ve benign endometriyal bulgular tespit edilmiştir. Bunun sebebi yetersiz materyallerin çalışma dışı bırakılmasının olabileceğini düşünüyoruz.

Karlsson ve ark. 1168 vakalık Nordic Multicenter çalışmasında 5 mm sınır değer değer olarak alındığında, 5 mm altında hiçbir endometriyal kanser olgusuna rastlanmadığını belirtmişlerdir (6). Selçuk ve ark.’nın yaptığı bir ulusal çalışmada 5 mm endometrial kalınlık sınır değerinin endometriyal kanseri belirlemede sensitivitesi %100, spesifitesi %27,6 saptanmıştır (12). Bizim yaptığımız çalışmada ortalama endometriyum kalınlığı endometrium adeno karsinomu çıkan olgularda 13,2±6,8 mm, histopatolojisi atrofik endometrium saptanan olgularda ise 4±1,9 mm bulundu. Çalışmamız da sınır değeri 5 mm aldığımızda endometrium karsinomu için sensitivite %88, spesifite %36 saptanmıştır. Sınır değer 2 mm ve altı kabul edildiğinde sensitivite %100, ancak spesifite %5 tespit edilmiştir. Sınır değer yükseltildiğinde sensitivitenin azaldığı ancak spesifitenin arttığı gösterilmiştir. 5 mm’nin altında bir olguda endometrium kanseri, iki olguda ise epidermoid karsinom saptanmıştır. Çalışmamızda hiçbir endometrium kanserinin atlanmaması için seçilmesi gereken sınır değer 2 mm saptanmıştır.

Çalışmamızda endometriyal maligniteyi saptamak için endometrial kalınlık sınır değeri 10,8 mm alındığında sensitivite %84, spesifite %52, pozitif belirleyicilik değeri %20 ve negatif belirleyicilik değeri %96 olarak bulunmuştur. Endometrium kalınlığı 10 mm’den büyük saptanan 82 kadının 33 tanesinde (%40,2) endometrial polip, 14 tanesinde (%17,0) adenokarsinom saptanmıştır. Çalışmamızdan anlaşıldığı gibi endometriyal kalınlığın sınır değerinin 10 mm üzerinde alınmasının endometriyal malignitelerin saptanmasında negatif belirleyicilik değeri nerdeyse %100’e yaklaşmaktadır.

Çalışmamızın sonuçlarına göre sadece ultrasonografi ile ölçülen endometrial kalınlığın endometrial maligniteyi saptamada tek başına yetersiz kaldığı anlaşılmaktadır. Ancak bu değerli yardımcı tanı yönteminin endometrial maligniteyi saptamadaki güvenirliğinin arttırılması için geniş çalışma guruplarıyla sadece endometrium kalınlığı değil ayrıca endometrium morfolojisi gibi ek parametreleri değerlendirecek ve toplumlara göre sınır değer belirlenmesi için görüş birliği oluşturabilecek çalışmalara ihtiyaç vardır.