ÖZET

Over hiperstimülasyon sendromu (OHSS) dışarıdan verilen gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonunun iyatrojenik bir komplikasyonudur. Bu tabloya plevral sıvı ve intraabdominal sıvı eşlik edebilir. Bu yazıda ovulasyon indüksiyonu tedavisi uygulanan, ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayeti ile kliniğimize başvuran 22 yaşında genç kadın hasta sunulmuştur. Bilateral eksüda vasfında plevral efüzyon ve asit saptanan hastada pelvis ultrasonografisinde OHSS ile uyumlu çok sayıda foliküler kist içeren bilateral büyümüş overler tespit edildi. Östradiol düzeyinin >5054 pg/ml olması ve ayrıca poliserozit (plevra sıvısı ve asit) etiyolojisi için diğer nedenlerin elenmesi sonucu hastaya OHSS tanısı konuldu. Takibinde plevra ve asit sıvısının bir hafta içinde kendiliğinden kaybolması bu tanımızı destekledi. Bu yazıda genç kadın hastalarda poliserozit ayırıcı tanısında ovulasyon indüksiyonu öyküsü alınırsa OHSS’nin akla gelmesi gerektiği vurgulanmak istendi.

Giriş

Over stimülasyonu, infertilite tedavisinde yaygın olarak kullanılan foliküler gelişim ve olgunlaşmayı arttıran, dolayısıyla gebelik oranını arttırmayı hedefleyen bir yöntemdir (1). Over hiperstimülasyon sendromu (OHSS), fertilite ilaçlarıyla (özellikle gonadotropin) tedavinin iyatrojenik ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur (2). Patogenezi tam olarak anlaşılamamakla birlikte hCG stimülasyonunun OHSS gelişiminde temel yolu oluşturduğuna inanılmaktadır. İnterstisyel sıvı artışına yol açan ovaryen kapiller geçirgenlik artışında renin-anjiyotensin sistemi, vasküler endotelyal büyüme faktörü, endotelin-1 ve sitokinlerin rolleri olduğu gösterilmiştir (3). Overlerde kistik genişlemeler ve abdominal rahatsızlık, gastrointestinal semptomlar gibi değişik genital dışı bulgularla kendini göstermektedir (2). Plevral, perikardiyal ve peritoneal boşluklardan herhangi ikisinde sıvı saptanan hastalar poliserozitli hasta olarak kabul edilirler (4). Kliniğimize poliserozit (plevral efüzyon ve asit) etiyolojisinin araştırılması için yatırılan ve tetkikler sonucu OHSS ile uyumlu bulunan bir vaka sunduk.

Olgu

Yirmi iki yaşında kadın hasta iki hafta önce başlayan ani nefes darlığı, batıcı tarzda göğüs ağrısı ve karın şişliği ile kliniğimize başvurdu. Tıbbi özgeçmişinde polikistik over sendromu hikayesi olan nullipar hastaya 2 aydır FSH (folikül stimülan hormon), GRH (gonadotropin salgılatıcı hormon) ve hCG’den (insan koryonik gonadotropin) oluşan ovülasyon indüksiyon protokolü uygulandığı, son tedaviden 14 gün sonra şikayetlerinin başladığı öğrenildi. Fizik muayenesinde hafif dispneik olduğu, solunum sistemi muayenesinde her iki akciğer bazallerde solunum seslerinde kaybolma ve matite saptandı. Batın muayenesinde hafif hassasiyet ve asit saptandı. Postero-anterior akciğer grafisinde her iki akciğer alt zonlarda plevral efüzyon saptandı (Resim 1). Batın USG yapılan hastada batın içi yaygın asit ve overlerde multipl anekoik yaklaşık 100 x 55 x 65 mm boyutlarında kistler saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde WBC: 10.000, Hb: 12.8 g/dl, Hct: 40, Plt: 412.000, CRP: 0.4 mg/dl (0-0.5), Üre: 13 mg/dl, kreatinin: 0.43 mg/dl, sedimentasyon hızı: 16 mm/saat, albümin: 3.23 g/dl, total protein: 5.62 g/dl, östradiol: >5054 pg/ml, progesteron: >40 ng/ml, CA125: 3006 u/ml, FSH: 0.30 mIU/ml, LH: 0.30 mIU/ml, ßhCG: 2 m2U/ml olarak ölçüldü. Arter kan gazı incelemesinde PaO2: 72 mmHg, PaCO2: 41 mmHg, pH: 7.46, oksijen satürasyonu %92.3 olarak bulundu. Yapılan EKO ve alt ekstremite venöz Doppler’inde patoloji saptanmadı. Torasentez ve parasentez yapıldı. Plevra sıvısı ve asit sıvısı berrak ve sarı renkli idi. Alınan sıvıların lenfositik eksüda karakterinde olduğu belirlendi. Sıvıların mikrobiyolojik ve sitolojik incelemelerinden herhangi bir sonuç elde edilemedi. Plevral sıvı ve asit sıvısı ADA (adenozin deaminaz) düzeyleri 2.8 U/L olarak saptandı (Tablo 1). Tümör belirteçleri, anti-nükleer antikor (ANA), anti-DNA, ENA paneli, lupus antikorları, protein C, protein S, antitrombin III düzeyleri normal sınırlardaydı. Anti-HIV, anti-HCV, HBsAg (-) olarak bulundu. Hastaya bu tabloda OHSS tanısı kondu. Takibinde 7 gün içerisinde klinik durumun düzeldiği, sıvıların kendiliğinden kaybolduğu ve tekrarlamadığı saptandı.

Tartışma

OHSS eksojen gonadotropin uygulaması sonucu oluşabilen ve hayatı tehdit edebilen iyatrojenik bir komplikasyondur. Ağır formunun prevalansı %0.3-5 arasında değişmektedir (5). Yaşamı tehdit eden formunun insidansı tedavi sikluslarının %0.1-%0.2’sidir. Bu sendromun patofizyolojisi tam olarak açığa kavuşmamakla birlikte gonadotropin stimülasyonu altındaki overlerden salgılanan vazoaktif maddelerin tetiklemede anahtar rolü oynadığı gösterilmiştir (6). OHSS patogenezinde vazoaktif faktörler ve anjiyogenik faktörler (vasküler endotelyal büyüme faktörü) suçlanmaktadır. Vasküler geçirgenlikteki artışın baskın rol oynayarak, sıvının vazoaktif maddelere bağlı olarak üçüncü boşlukta biriktiği kabul edilmektedir.

Vasküler hücre adezyon molekülü-1 (VCAM-1) ve interselüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1) gibi hücre adezyon moleküllerinin rol oynayabileceği belirtilmektedir. Proinflamatuar sitokinler IL-1ß, IL-6, IL-8 ve tümör nekrotizan faktör-a (TNF-a) OHSS’deki gibi kapiller sızmaya yol açan akut faz reaktanlarıdır. OHSS patogenezinde son yıllarda tanımlanan bir diğer sitokin de vasküler endotelyal büyüme faktördür (VEGF) (7-9).

OHSS’de Galen ve ark.’nın sınıflamasına göre (10):

Evre 1: Abdominal distansiyon
Evre 2: Abdominal distansiyon, bulantı, kusma ve/veya ishal
Evre 3: Ultrasonografi ile gösterilen asit,
Evre 4: Klinik olarak asit, plevra sıvısı, dispne,
Evre 5: Hemokonsantrasyon, koagülasyon bozukluğu, renal yetersizlik olarak OHSS kliniği ortaya konmaktadır.

Diğer bir sınıflama (3):

Hafif hiperstimülasyon: Karında şişlik, gerginlik olur. Overler büyür.

Orta derecede stimülasyon: Şişlik artar. Overler 10 cm’ye ulaşırlar. Karında asit ve kilo alımı görülebilir.

Ağır hiperstimülasyon: Overlerin büyüklüğü 10 cm’nin üstündedir. Asit, plevral sıvı toplanması, hemokonsantrasyon, oligüri, azotemi, elektrolit dengesizliği.

Kritik OHSS: Gergin bir asit ve/veya hidrotoraks, hematokrit >%55, beyaz küre >25.000/ml, kreatinin >1.6 mg/dl, kreatinin klirensi <50 ml/dl, renal yetersizlik, tromboembolik olay, erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS).

Sunduğumuz hastada Galen sınıflamasına göre evre 4 ile uyumlu klinik geliştiği söylenebilir.

OHSS over sitümülasyon tedavisinden üç-yedi gün sonra ortaya çıkarsa hafif klinikle seyrederken, daha ileri bir zamanda (12-17 gün) ortaya çıkarsa daha kötü bir klinikle seyreder. Bu olguda da klinik tedaviden 14 gün sonra ortaya çıkmıştı ve literatürle uyumluluk gösteriyordu (11).

OHSS gelişmesi için 35 yaş altı, polikistik over sendromu (PKOS), astenik yapı, yüksek östradiol düzeyi, çok sayıda ara ve immatür foliküller, GnRHa ile stimülasyon, hCG ile luteal faz desteği, gebelik gibi risk faktörleri vardır (12,13). Bizim hastamızda yaş, PKOS öyküsü, astenik yapı, yüksek östradiol düzeyi, GnRHa ile stimülasyon, hCG ile luteal faz desteği gibi risk faktörleri mevcuttu.

OHSS’de hastalığın derecesine göre hemokonsantrasyon, lökositoz, trombositoz olur; faktör V, profibrinolizin, fibrinolitik inhibitörlerde artma olur. Hipoproteinemi, hipoalbüminemi, glomerüler filtrasyon hızının azalmasına bağlı prerenal azotemi, üre değerinde yükselme, hiperkalemi, hipernatremi, östradiol, progesteron ve 17-hidroksi progesteronda, testosteronda, aldosteronda, plazma renin aktivitesinde ve CA125’te artış gözlenebilir (3). Bizim vakamızda trombositoz, östradiol, progesteron, 17-hidroksi progesteron ve Ca 125’te artış mevcuttu. OHSS’de plevral ve asit sıvısı genelde eksüda niteliğindedir ve LDH düzeyi normaldir. Bizim olgumuzda da sıvılar lenfositik eksüda karakterinde saptandı.

Genç kadınlarda, poliserozit yapabilecek birçok neden vardır. Poliserozite ön planda bağ dokusu hastalıkları, vaskülitler, maligniteler,enfeksiyonlar, pankreatit ve ilaçlar neden olabilmektedir. Tabak ve ark. 2001-2004 tarihleri arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yaptıkları çalışmada poliserozitle başvuran hastalarda etiyoloji araştırmış. Bu araştırmanın sonuçlarına göre poliserozit etiyolojisinde rol oynayan başlıca neden neoplastik hastalıklar (%37.5), ikinci en sık neden kollajen vasküler hastalıklar (%22.5) ve üçüncü en sık neden ise tüberküloz (%20) olarak bulunmuştur (4). Biz de hastamızı öncelikle bu en sık görülen etiyolojilere yönelik tetkik ettik. Plevral ve asit sıvısı sitoloji sonucu negatif, kollajen vasküler hastalıklar açısından yapılan incelemeler normaldi. Plevral sıvı ve asit sıvısında çalışılan ADA değerinin 2.8 U/L olması ile tüberküloz tanısından uzaklaşılırken, sıvının yayması ve mikrobiyolojik sonuçları parapnömonik efüzyonu düşündürmedi. Hasta ani başlayan nefes darlığı ile pulmoner emboli açısından irdelendi ve ekarte edildi. Viral belirteçlerden anti-HIV, anti-HCV, HBsAg bakıldı ve (-) olarak bulundu. Sonuçta olgunun yakın zamanda over stimülasyonu öyküsü ve diğer plevra ve asit sıvısı nedenlerinin elenmesiyle poliserozitin OHSS’ye bağlı olduğu kanaatine ulaştık. Literatürde tek başına tek taraflı hidrotoraks ile kendini gösteren (14-16), tek overi olan hastada gelişen (17) OHSS olguları rapor edilmiştir. Bunun yanı sıra sadece kendini nörolojik problemlerle; benign intrakraniyal hipertansiyon (18) veya serebral tromboz (19) ile de gösteren olgular bildirilmiştir.

OHSS’ye bağlı olarak gelişen sıvıların spontan olarak kaybolduğu bilinmektedir. Bizim olgumuzda da sıvılar 7 gün içinde kendiliğinden kayboldu. Hasta vücut ağırlığı, serum üre, kreatinin, elektrolitler, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, albümin, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon profili, hemogram kontrolü yapılarak takip edildi. Takibinde hastanın 3 kilo kaybı oldu, laboratuvar değerleri stabil seyretti ve hastanın asit ve plevral sıvısı spontan kayboldu. Bu olgunun sunulmasıyla, poliserozitin nadir görülen nedenleri arasında sayılan OHSS’nin genç kadınlarda, sıvı nedenleri arasında düşünülüp araştırılması gerektiğini vurgulamak istedik.