ÖZET
Bu çalışmamızda cerrahi trakeostomiler ve perkütan trakeostomileri değerlendirmek ve komplikasyonları araştırmak amaçlanmıştır.
Bu çalışmada, hastanemiz kulak burun boğaz ve anesteziyoloji ve reanimasyon kliniklerinde gerçekleştirdiğimiz perkütan (n=24), cerrahi (n=32) trakeostomi açılmış 56 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir.
Cerrahi ve perkütan trakeostomilerin ikisi de güvenli ve uygulanan yöntemlerdir. Bizim çalışmamızda perkütan dilatasyonel trakeostomilerin süresi daha kısa bulunmuştur. Uygun hastalara kullanılabilecek bir yöntemdir.
Elli altı hasta değerlendirilmiştir ve trakeostomi endikasyonları açısından her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Cerrahi trakeostomi süresi 21,2±2,9, perkütan trakeostomi süresi 12,4±3,2 dakika olarak bulunmuştur ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,001).
Giriş
Trakeostomi hayat kurtarıcı ve endotrakeal entübasyona alternatif bir yöntemdir. Endikasyonları arasında uzun süre yoğun bakımda yatan mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastalar, laringeal patolojisi olan ve entübe edilemeyen hastalar (tümör, larinks paralizisi, larinks ödemi, travma) bulunur (1,2).
Trakeostomi yoğun bakımdaki hastaların yatış süresini kısaltmakta, solunum yolu güvenliği ve aspirasyon imkanı sağladığı için hastaların konforunu artırmaktadır (3).
Trakeostomi cerrahi ekiple birlikte ve cerrahi ekipten bağımsız bir şekilde yapılabilmektedir. Son yıllarda cerrahi ekip olmaksızın yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilen perkütan dilatasyonel trakeostomi (PDT) sık kullanılmaya başlanmıştır. Cerrahi trakeostomi (CT) ile karşılaştırıldığında süresinin daha kısa ve komplikasyonun daha az olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (4,5). Bu çalışmamızda CT ve PDT’nin avantajları ve dezavantajları değerlendirilmiştir.
Yöntemler
Bu çalışmamızda hastanemiz kulak burun boğaz ve anesteziyoloji ve reanimasyon kliniğinde gerçekleştirilmiş 56 trakeostomi hastasının dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastalarımız CT ve PDT olmak üzere iki gruba ayrılmıştır.
CT uyguladığımız grupta klasik trakeostomi tekniği uygulanmıştır; hastaya uygun pozisyon verilerek steril örtü örtülmüştür. Suprasternal çentik ile krikoid kartilaj arasında orta hatta deri, deri altına lokal anastezi yapılmış ve yaklaşık 1,5 cm genişliğinde horizontal insizyon yapılmıştır. Künt diseksiyon ile deri, deri altı ve strep kaslar geçilerek tiroid gland ekarte edilmiş ve trakeaya ulaşılmıştır. Üzerindeki fasyalar soyulmuş ve ikinci ve üçüncü halkadan trakeal pencere açılmıştır. Uygun boyutta kaflı plastik trakeostomi kanülü takılmıştır.
PDT uyguladığımız grupta boyun bölgesinin antisepsisi sağlanmış ve steril örtüler serilerek optimum koşullar sağlanmaya çalışılmıştır. Endotrakeal tüp vokal kordlar seviyesinde kalacak şekilde geri çekilmiştir. Trakeal kıkırdakların ikinci ve üçüncü aralığının palpe edilmesinden sonra horizontal bir insizyon yapılmış ve trakeal lümene 14G boyutunda iğne ile girilmiştir. Kılavuz tel yerleştirildikten sonra iğne geri çekilmiş ve dilatatör ile genişletilmiştir. Forseps ile deri, deri altı ve trakea genişletilmiş ve daha sonra uygun boyutta trakeostomi kanülü uygulanmış ve ardından endotrakeal tüp çıkarılmıştır.
Olgularımızın demografik özellikleri incelenmiş, hasta yoğun bakımda yatmış ise yoğun bakımda kalma süreleri, CT ve PDT operasyon süreleri, postop operatif komplikasyonları (Subkutan amfizem, kanama, pnömotoraks, hipotansiyon, yanlış pasaj ve mortalite) kaydedilmiştir.
Bulgular
Grupların demografik özelliklerinde bir fark saptanmamıştır (Tablo 1).
Grupların klinikte ve yoğun bakımda kalış süreleri arasında farklılık saptanmışken, trakeostomi operasyon süreleri PDT grubunda CT grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p<0,001) (CT grubunda 21,2±2,9 dakika, PDT grubunda 12,4±3,2 dakika).
Komplikasyonları değerlendirdiğimizde CT grubunda dört hastada minimal kanama saptanmıştır. PDT grubunda ise beş minimal kanama saptanmıştır, gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır. Hastalarımızda başka bir komplikasyon yaşanmamıştır.
Çalışmamızda PDT ve CT maliyet girdileri hesaplandığında, PDT’nin maliyetinin CT’ye göre %32 daha az olduğu saptanmıştır.
Tartışma
Trakeostominin birçok endikasyonu bulunmakla birlikte en yaygın endikasyonu uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda komplikasyonları önlemek ve hava yolu güvenliğini sağlamaktır (6,7).
Trakeostominin gerekliliğine ve avantajlarına rağmen invaziv bir girişim olması birçok komplikasyonu da beraberinde getirmektedir. Bu durum da az invaziv ve komplikasyonu az yöntemleri ortaya çıkarmıştır. Son zamanlarda yatak başında gerçekleştirilebilen bir yöntem olan PDT sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır (4,8).
Literatür incelendiğinde bazı çalışmalarda CT’ye göre PDT’nin komplikasyonlarının daha düşük olduğu belirtilmiştir (4,9). Bazı çalışmalarda ise PDT kolay uygulanabilen bir yöntem olmasına rağmen deneyimsiz ellerde komplikasyonların arttığı bildirilmiştir. Deneyimsiz ellerde gerçekleşen en sık komplikasyonlar mukozal trakea yırtıkları ve amfizem sayılabilmektedir. Bunun sebebi uygulamayı gerçekleştiren kişinin ilk iğneyi çok eğri girmesi ve sonucunda trakeayı kaçırmasıdır. Posterior duvar hasarı da perkütan trakeostomilerde gözlenmektedir, uygulayıcıların bu komplikasyondan korkup kılavuzu çok eğri tutmaları durumunda pretrakeal dokular genişletilebilir lakin posterior duvar hasarından korunmak için kılavuz iğne çok dik gönderilmemelidir (10,11). Bizim çalışmamızda her iki grupta da minimal kanama haricinde komplikasyon yaşanmamıştır. Komplikasyonlar açısından bir fark saptanmamıştır.
Heikkinen ve ark. (12) gerçekleştirdikleri çalışmada CT’lerin operasyon süresini 14 dakika, PDT’lerin ise 11 dakika olarak bulmuştur ve komplikasyonları karşılaştırmışlardır. Friedman ve ark. (4) yaptıkları çalışmada ise PDT’lerin operasyon süresini 8,2 dakika, CT’lerin operasyon süresini 33 dakika olarak bulmuştur ve PDT’nin CT’ye alternatif kullanılabilecek bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir.
PDT ve CT’nin karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur ve PDT’nin, CT’ye göre %40-70 daha az maliyetli olduğu ve iş gücünde kazanç olduğu saptanmıştır (13,14). Bizim çalışmamızda da PDT maliyet oranları CT’ye oranla daha düşük bulunmuştur.
Yapılmış olan bir başka çalışmada ise Çiçek ve ark. (8) Griggs tekniği uygulanmış 115 olguyu değerlendirmişler ve PDT’lerin girişim süresi 5,77 dakika olarak tespit edilmiştir. PDT’ye bağlı komplikasyonlar değerlendirildiğinde üç minör kanama, bir yanlış pasaj ve bir cerrahi kanama görülmüştür. Seksen beş hastalık bir başka çalışmada PDT uygulanan hastalarda üç kanama, bir subkutan amfizem, bir pnömotoraks ve bir olguda yanlış pasaj görülmüştür (15).
Yapılmış olan bir çalışmada PDT’nin CT’ye göre daha avantajlı olduğu, postoperatif komplikasyonların daha düşük olduğu, elektif trakeostomi planlanan hastalarda güvenle uygulanabileceği savunulmuştur (16).
Sonuç
Çalışmamızda PDT ve CT ile ilgili bulgular literatür ile uyumlu bulunmuştur ve PDT elektif olgularda güvenle ve hızlıca kullanabilecek bir yöntemdir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.T., R.M.A. Konsept: C.H., İ.A. Dizayn: C.H. Veri Toplama veya İşleme: R.M.A. Analiz veya Yorumlama: C.H., R.M.A. Literatür Arama: R.M.A., İ.A., M.T. Yazan: C.H., R.M.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
