ÖZET

Perkütan nefrolitotomi sonrasında gelişen toraks komplikasyonları ve tedavi etkinliği araştırıldı.

Kasım 2003-Ağustos 2014 tarihleri arasında böbrek taşı nedeni ile perkütan nefrolitotomi uygulanan 2527 hastadan, sonrasında intratorasik patoloji gelişen 49 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Perkütan nefrolitotomi uygulanan hastaların 49’unda plevral efüzyon geliştiği görüldü. Hastaların yaş ortalaması 46,1 ve yaş dağılımları 13-85 arasında idi. Hastaların 19’u (%39) kadın, 30’u (%61) erkekti. Hastaların 40’ına (%82) suprakostal girişim, 9’una (%18) subkostal girişim yapılmıştı. Subkostal girişimlerden yedisi (%78) 12’nci kaburga üzerinden, ikisi de (%22) 11’inci kaburga üzerinden uygulanmıştı. Perkütan nefrolitotomi sonrasında hastaların 43’ünde (%88) hemorajik plevral efüzyon, altısında (%12) hidropnömotoraks geliştiği tespit edildi. Tanıda, posteroanterior akciğer grafisi ilk kullanılan ve tanı bıraktıran radyolojik görüntülemeydi.

Perkütan nefrolitotomi iyatrojenik toraks komplikasyonlarının bir nedenidir ve özellikle 12. kot üzerinden yapılan girişlerde plevra ve akciğerlerin en fazla yaralanan organlar olduğu bilinmektedir. Postoperatif erken dönemde posteroanterior akciğer grafisi torasik komplikasyonların erken tanısı için kullanılmalıdır. Bu tip komplikasyonların tedavisi için tüp torakostomi genellikle yeterli olmaktadır.

Giriş

Konsültasyon, bir hastanın takip ve tedavisinde hastalığıyla ilgili hekimlerin fikrini almak, önerileri doğrultusunda hastanın izlemine yön vermektir (1). Göğüs cerrahisi konsültasyonları solunum sistemi ile ilgili cerrahi müdahale gerekebilecek hastaları ya da diğer cerrahi kliniklerce operasyon öncesi ve sonrası solunum sisteminin değerlendirilmesi amacıyla istenir (2).

Plevral aralıkta sıvı toplanması olarak tanımlanan plevral efüzyonlar sık görülen ve konsültasyonlarda sık karşılaşılan göğüs cerrahisi patolojileridir. Çeşitli nedenlerle oluşsalar da temelde plevral membranın devamlılığının ya da plevranın dinamik dengesinin bozulmasıyla meydana gelirler (3,4).

Birçok branşta yapılan spesifik cerrahi girişimlerde olduğu gibi üroloji kliniğince yapılan perkütan nefrolitotomi (PNL) işlemi de plevral hasar oluşturmakta, pnömotoraks, plevral efüzyon ve alt loblarda yaralanma gibi istenmeyen intratorasik komplikasyonlara neden olabilmektedir (5).

Çalışmamızda, üroloji kliniğinde postoperatif dönemde konsülte edilen ya da yapılan PNL işlemi sonrası nefes darlığı, göğüs ağrısı ile kliniğimize müracaat eden ve plevral patoloji tespit edilen hastaları irdeleyip, sonuçları literatür bilgileri ışıgında paylaşmayı amaçladık.

Yöntemler

Kasım 2003-Ağustos 2014 tarihlerinde nefrolitiazis nedeniyle PNL yapılan 2527 hastadan, sonrasında intratorasik komplikasyon gelişen 49 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ortalaması 46,1 ve yaş dağılımları 13-85 yaş arasında idi. Hastaların 19’u (%39) kadın, 30’u (%61) erkek idi. Hastaların şikayetleri, laboratuvar bulguları, hastalığın yeri, tanı yöntemleri, cerrahi yöntemler, komplikasyonlar ve yatış süreleri tespit edildi. Mortalite, morbiditeleri irdelendi. Hastalara çalışmaya dahil edilme veya dışlanma kriterleri uygulanmadı.

Özellikle her subrakostal PNL girişiminde, erken ameliyat sonrası oturur ya da ayakta durur pozisyonda arka-ön [posteroanterior (PA)]  akciğer grafisi, torasik komplikasyonların erken tanısı için kullanılmıştı. Toraks komplikasyonu gelişen hastaların postoperatif PA akciğer grafileri preoperatif grafileri ile beraber değerlendirilmişti.Plevral efüzyonların ayrımı için diagnostik torasentez yapılarak komplikasyonlu bütün hastalara tüp torakostomi uydulanmıştı. Günlük sıvı drenajı ve hava kaçağı takipleri PA akciğer grafisi ile yapılmıştı. Akciğerin ekspanse olması, hava kaçağı ve sıvı drenajının olmaması durumunda göğüs tüpü sonlandırılmıştı.

Bulgular

Üroloji kliniği tarafından toplam 2527 hastaya PNL yapıldığı, PNL işlemi sonrası 49 hastada (%1,93) plevral komplikasyon geliştiği tespit edildi.

Plevral efüzyon gelişen hastaların yaş ortalaması 46,1 ve yaş dağılımları 13-85 yaş arasında idi. Hastaların 19’unun (%39) kadın, 30’unun (%61) erkek ve plevral efüzyonun 34 (%69) hastada sağ [kadın: 11 (%32), erkek: 23 (%68)], 15 (%31) hastada sol yerleşimli [kadın: 8 (%53), erkek: 7 (%47)] olduğu görüldü (Tablo).

Hastaların 40’ına (%82) suprakostal [sağ: 30 (%75), sol: 10 (%25), erkek: 25, kadın: 15], 9’una (%18) subkostal girişim [sağ: 4 (%44), sol: 5 (%56), erkek: 5, kadın: 4] yapılmıştı. Subkostal girişimlerden yedisinin (%78) 12’nci kaburga üzerinden, ikisininde (%22) 11’inci kaburga üzerinden yapılmıştı. PNL sonrasında hastaların 43’ünde (%88) hemorajik plevral efüzyon, altısında (%12) hidropnömotoraks geliştiği ve hiçbir hastada izole pnömotoraks olmadığı tespit edildi.

Hastalardaki semptomlar, plevral aralıkta biriken sıvının miktarıyla ilişkiliydi. En sık karşılaşılan semptomlar nefes darlığı ve göğüs ağrısıydı. 300 mL altındaki plevral sıvılarda fizik muayene bulguları genellikle normaldi. Sıvı miktarı 300 mL üzerinde olduğunda sıvı olan tarafta göğüs hareketleri azalmış, sıvı düzeyinde perküsyon ile matite alındığı, solunum seslerinin azalmış olarak duyulduğu veya hiç duyulmadığı belirtilmişti. Tanıda, PA akciğer grafisinde plevral serbest sıvı miktarına bağlı olarak kostofrenik sinüslerde kapanma, diyafragma konturunda silinmeyi takiben açıklığı yukarı bakan homojen dansite artışı ile kolaylıkla tanı konulabilen ilk radyolojik görüntüleme idi (Şekil). Toraks ultrasonografisinin ise bir kaç hastada kullanıldığı görüldü.

Tedavide bütün hastalara tüp torakostomi uygulandığı ve bu yöntemle tedavi edildiği, hava kaçağının kesilmesi ve günlük sıvı drenajının 50 mL/24h altında olması durumunda göğüs tüpünün sonlandırıldığı görüldü.

Hastaların ortalama yatış süreleri 4±2,7 gün idi. Mortalite ve morbidite tespit edilmemişti.

Tartışma

Plevral membranın devamlılığının ya da plevranın dinamik dengelerinin bozulması plevral efüzyonların oluşumuna neden olur (3). Çalışmamızdaki hastalar, plevral kaviteyle temasın oluştuğu ve membran bütünlüğünün bozulduğu hastalardı.

Birçok cerrahi girişimlerden sonra göğüs cerrahi konsültasyonu gerekebileceği gibi PNL işlemi de pnömotoraks, hidropnömotoraks, plevral efüzyon ve alt loblarda yaralanma gibi göğüs cerrahisi müdahalesi gerektiren intratorasik komplikasyonlara neden olabilir (5). Özellikle 12’nci kosta üzerinden gerçekleştirildiği zaman plevral yaralanma riskinin arttığı bildirilmiştir. On ikinci kosta üzerinden yapılan girişler posterior kostofrenik açıdaki plevral kaviteyi bozarak hidrotoraksa veya akciğerin alt lobunun alt sınırına veya plevraya hasar verebilir. Komplikasyon oranından ötürü (%12) bu teknik bazı patolojiler dışında (büyük veya çoklu üst kaliks taşı, üreteropelvik darlıkla birlikte taş veya üst üreteral patolojilerin tedavisi gibi) çok tercih edilmemektedir (6). Çalışmamızda yer alan hastalardan yedisine subkostal yaklaşımla 12’nci kosta üzerinden, iki hastaya da 11’inci kaburga seviyesinde müdahale edildiği ve buna bağlı komplikasyon geliştiği tespit edildi.

PNL, subkostal ve suprakostal olarak iki şekilde yapılmaktadır. Subkostal girişlerin, suprakostal girişlere göre teknik olarak daha kolay yapılabilmesi, interkostal arter yaralanmasına yol açmaması ve daha düşük akciğer ve plevra yaralanması gibi avantajları varken, suprakostal girişlerde plevra ya da akciğer yaralanması riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir (7-9). Çalışmamızda, plevral efüzyon gelişen hastalarda suprakostal yaklaşımın, subkostal yaklaşımdan daha fazla intratorasik komplikasyonlara neden olduğu görüldü (suprakostal yaklaşım: 40, subkostal yaklaşım: 9).

Suprakostal girişte plevra ve/veya akciğer komplikasyonu oluşturma olasılığı literatürde %0-12 arasında bildirilmiştir (10). Yüz iki, 1350, 240 olguluk faklı serilerde suprakostal PNL girişimlerinde intratorasik komplikasyon oranları sırasıyla; %10, %20, %1,8 olarak bildirilmiş ve suprakostal girişimlerde subkostal girişime göre daha fazla yan etki oranı belirtilmiştir (11-13). Yazkan ve ark.’nın (14) yaptığı çalışmada komplikasyon oranları; suprakostal girişimde %1,39 ve subkostalde ise %0,54 olarak belirtilmişti. Bizim PNL yapılan 2527 hastalık serimizde ise, plevral efüzyon gelişme oranı %1,93 olarak bulundu. Bunun %1,58’i suprakostal yaklaşımda, %0,35’i ise subkostal yaklaşımda meydana gelmişti.

Hastalarda postoperatif gelişen semptomlar, plevral aralıkta biriken sıvının miktarıyla ilişkilidir. En sık karşılaşılan şikayetler nefes darlığı ve göğüs ağrısı iken, öksürük, ateş titreme, bulantı diğer şikayetler olarak karşımıza çıkar (3). Bjurlin ve ark. (15) 214 olguluk serilerinde PNL sonrası iki hastada göğüs tüpü gerektirecek hidropnömotoraks geliştiğini görmüşlerdir. Göğüs radyolojisinde plevral yaralanma bulgularını ve klinik olarak da ateş, nefes darlığının geliştiğini bildirmişlerdir. Bizim olgularımızda da postoperatif dönemde ani nefes darlığı, göğüs ağrısı şikayetleri en sık rastlanan bulgulardı. Hastalarımızın %88’inde hemorajik plevral efüzyon tespit edilirken, %12’sinde efüzyona eşlik eden pnömotoraks mevcuttu.

Tanıda, akciğer grafisi plevranın değerlendirilmesinde ilk ve en iyi radyolojik görüntülemedir. Ultrasonografi, çok az sıvıları göstermede ve sıvının yerinin tespitinde en iyi tanı aracıdır (16). Hastalarımızda primer tanı yöntemi akciğer grafisiydi.

Plevral efüzyonların tedavisinde, gözlem, torasentez, tüp torakostomi, torakoskopi veya torakotomi uygulanan yöntemlerdir (17). Postoperatif dönemde oluşacak ani nefes darlığı ve göğüs ağrısı durumunda beklemeden tüp torakostomi uygulamayı öneren yayınlar olduğu gibi hastanın durumuna göre torasentez öneren otörler de mevcuttur (7-9). Çalışmamızdaki hastaların tümüne tüp torakostomi uygulanmıştı.

Sonuç

Sonuç olarak, özellikle suprakostal girişim ile yapılan PNL’de, solid organ yaralanmaları yanında akciğer, plevra ve diafragma yaralanmalarının da oluşabileceği akılda tutulmalıdır. Bu komplikasyonları azaltmak adına dikkatli postoperatif radyolojik ve klinik değerlendirme yapılmalı, gerekirse tüp torakostomi uygulamasından kaçınılmamalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Erkan Akar, Miktat Arif Haberal. Konsept: Erkan Akar, Abdullah Erdoğan, Sedat Öner. Dizayn: Erkan Akar, Mehmet Hakan Üstün, Miktat Arif Haberal. Veri Toplama ve İşleme: Erkan Akar, Abdullah Erdoğan, Sedat Öner. Analiz ve Yorumlama: Erkan Akar, Sedat Öner, Mehmet Hakan Üstün. Literatür Arama: Erkan Akar, Miktat Arif Haberal, Abdullah Erdoğan. Yazan: Erkan Akar.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.