ÖZET
Amaç:
Periton diyalizi (PD) hastalarında rezidüel renal fonksiyonun (RRF) anemi tedavisi, fosfor kontrolü ve beslenme parametreleri üzerindeki etkilerini değerlendirmektir.
Yöntemler:
PD hastaları retrospektif olarak incelendi. Antropometrik ölçümlerin yanında, rezidüel glomerüler filtrasyon hızı (rGFH), normalize protein katabolik hızı (nPCR), hemoglobin (Hb), serum albümin, kalsiyum, fosfor, ferritin, parathormon ve C-reaktif protein düzeylerini içeren biyokimyasal ölçümler kaydedildi.
Bulgular:
PD tedavisi alan 115 hasta (52 kadın, 63 erkek; ortalama yaş 56,0±13,2 yıl, 20-83 yıl) analiz edildi. Hastalar RRF’nin olmasına (n=75) ve olmamasına (n=40) göre iki gruba ayrıldı. RRF’si olan hastalar daha yüksek vücut ağırlığı (80±14 kg vs 68±13 kg; p<0,001), vücut kitle indeksi (29±5 kg/m² vs 25±5 kg/m²; p=0,009) ve serum albümin (3,6±0,5 vs 3,4±0,5 g/dL; p=0,027) seviyelerine sahipti. RRF’li hastalar, sırasıyla daha az eritropoetin [29 (%39) vs 34 (%85); p<0,001], sevelamer [17 (%22,7) vs 24 (%60); p<0,001] ve kalsimimetik [9 (%12) vs 14 (%35); p=0,007] kullanım oranına ve daha düşük ferritin [159 (88-259) ng/mL vs 323 (170-495) ng/mL; p=0,001] düzeyine sahiptiler. RRF’li hastalarda rGFH’nin, Hb (r=0,274; p=0,017) ve nPCR (r=0,251; p=0,030) ile pozitif korelasyon gösterdiği görüldü.
Sonuç:
Çalışmamızda PD hastalarında RRF’nin, anemi tedavisine, fosfor kontrolüne ve beslenme belirteçlerine olan olumlu etkileri gösterildi.
Giriş
Periton diyalizi (PD) hastalarında rezidüel renal fonksiyon (RRF)’nin düşük olması artmış mortalite ile ilişkilidir ve RRF’deki her 250 mL’lik azalma mortalitede yaklaşık 1/3 oranında artışa neden olmaktadır (1). Bu nedenle hem hemodiyaliz (HD) hem de PD hastalarında RRF’nin korunması, çok önemlidir (2). Yine RRF’si korunmuş hastalarda daha düşük eritropoetin kullanım oranı ve daha iyi anemi kontrolü olduğu gözlenmiştir (3-5). Bunun en önemli nedeni RRF’li olgularda, endojen eritropoetin yapımının devam etmesidir. PD hastalarında rezidüel glomerüler filtrasyon hızı (rGFH) ile serum fosfor değeri arasında ters yönlü güçlü bir ilişki vardır (6). RRF kaybı, PD hastalarında anoreksiya ve ciddi malnütrisyon semptomları ile ilişkilidir (7). Bunun yanında RRF’si olan hastalarda, daha serbest sıvı ve kalori alımı ve daha düşük ultrafiltrasyon (UF) ihtiyacı söz konusudur. Merkezimizde 2007 yılında 53 PD hastasında yapılan çalışmada RRF’nin anemi ve fosfor kontrolü üzerine etkisi değerlendirilmiş ve RRF’nin olumlu etkileri ortaya konmuştur (6). Çalışmamızın amacı, RRF’nin daha büyük PD hasta kohortunda anemi derecesi, fosfor kontrolü ve beslenme parametreleri gibi çeşitli klinik ve laboratuvar parametreleri üzerindeki etkilerini değerlendirmektir.
Yöntemler
Kocaeli Üniversitesi Üniversitesi Etik Kurulu tarafından onay alındıktan sonra (karar no: GOKAEK-2018/1.9), Nefroloji Bilim Dalı PD polikliniğinde 3 ay veya daha uzun süre ile PD tedavisi gören hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Kardiyorenal sendrom nedeniyle PD başlanan hastalarla, son 3 aydan daha kısa takip süresi olan hastalar dışlanarak 115 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya peritoneal ve renal klirensi ölçülen ve eş zamanlı biyokimyasal analiz yapılan hastalar dahil edildi. Tüm hastalardan Hemoglobin (Hb), lökosit, ferritin, transferrin satürasyonu, kan üre azotu, kreatinin (Cr), ürik asit, kalsiyum (Ca), fosfor (P), alkalen fosfataz, parathormon (PTH), Total kolesterol, trigliserid, yüksek yoğunluklu lipoprotein, düşük yoğunluklu lipoprotein, albümin, C-reaktif protein (CRP), vitamin B12, folik asit düzeyleri gibi laboratuvar ölçümler hasta kayıtlarından elde edildi. Hastaların kullandıkları ilaçlar ile ilgili bilgiler hasta kayıtlarından elde edildi. Çalışmaya alınan tüm hastalar, standart bir PD tedavisi programında idi (günde 4 ya da 5 kez, 2000 ya da 2500 mL volüm değişimi). Her hasta için demografik bilgiler, 4 saatlik peritoneal eşitleme testi (D/P Cr), renal, peritoneal ve haftalık Kt/V, normalize edilmiş protein katabolik hızı (nPCR), peritoneal UF ve rGFH gibi klinik veriler kaydedildi. 200 mL/gün’ün üzerinde idrar miktarı olan hastalar RRF’si var olarak kabul edildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme, IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) paket programı ile yapıldı. Normal dağılıma uygunluk testi Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren nümerik değişkenler ortalama ± standart sapma, normal dağılım göstermeyen nümerik değişkenler medyan (25.-75. persentil), kategorik değişkenler ise frekans (yüzdelikler) olarak verildi. Gruplar arasındaki farklılık normal dağılıma sahip olan nümerik değişkenler için student t-testi ile, normal dağılıma sahip olmayan nümerik değişkenler için ise Mann-Whitney U testi ile belirlendi. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler ise Fisher exact ki-kare, Yates ki-kare ve Monte Carlo ki-kare analizi ile değerlendirildi. Değişkenler arasındaki ilişkilerin analizinde Spearman korelasyon analizleri kullanıldı. İki yönlü hipotezlerin testi için p<0,05 istatistiksel önemlilik için yeterli kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamıza 52 kadın (%45,3), 63 erkek (%54,7), olmak üzere toplam 115 PD yapan hasta alındı. Hasta yaş ortalaması 56,0±13,2 yıl, PD yapma süresi 35 (13-74) aydı. Hastaların son dönem böbrek hastalığı (SDBH) etiyolojisi hipertansiyon (%37), Diabetes mellitus (%29,5), glomerülonefrit (%9,5), otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (%7,8), vezikoüreteral reflü (%3,4) ve diğerleri (%12,8) olarak saptandı. Hastaların bazal demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1’de sunulmuştur. Hastalar RRF’si olan (n=75) ve olmayanlar (n=40) olarak sınıflandırıldı. RRF’si olan hastalar daha yüksek vücut ağırlığı (80±14 kg vs 68±13 kg; p<0,001), Vücut kitle indeksi (VKİ) (29±5 kg/m² vs 25±5 kg/m²; p=0,009) ve serum albümin (3,6±0,5 vs 3,4±0,5 g/dL; p=0,027) seviyelerine sahipti. RRF’si olan hastalar sırasıyla daha az eritropoetin (Epo) [29 (%39) vs 34(%85); p<0,001], sevelamer [17 (%22,7) vs 24 (%60); p<0,001] ve kalsimimetik [9 (%12) vs 14 (%35); p=0,007] kullanım oranına ve daha düşük ferritin [159 (88-259) ng/mL vs 323 (170-495) ng/mL; p<0,001)] düzeyine sahipti (Tablo 2). RRF’li hastalarda rGFH’nin, Hb (r=0,274; p=0,017) ve nPCR (r=0,251; p=0,030) ile pozitif korelasyon gösterdiği, sistolik kan basıncı (SKB) (r=-0,260; p=0,004), diyastolik kan basıncı (DKB) (r= -0,330; p=0,024) ve peritoneal UF (r= -0,325; p=0,004) ile negatif olarak korele olduğu görüldü (Tablo 3).
Tartışma
Diyaliz tedavisi gören SDBH’de mortalite riski genel popülasyona göre daha yüksektir. Bu hastalarda prognozu etkileyen çok sayıdaki faktörden birisi de diyaliz yeterliliğidir. PD hastalarında diyaliz yeterliliği geleneksel olarak haftalık Kt/V üre ve Cr klirensi gibi küçük molekül ağırlıklı toksinlerin klirensi ile değerlendirilmektedir (8). CANUSA çalışmasının alt grup analizinde mortaliteyi öngörme açısından peritoneal klirensin değil, RRF’nin önemli olduğu ortaya konmuştur (1). Bir süre sonra Paniagua ve ark. (9) yaptığı çalışmada ise peritoneal klirensin artmış olmasının, RRF’si olmayan PD hastalarında sürvi üzerine olumlu ek etkisinin olmadığı, buna karşılık RRF’nin sürviyi olumlu etkilediği gösterilmiştir.
Wang ve ark. (10) çalışmasında rGFH’si olan SAPD hastalarının daha yüksek Hb ve Alb seviyelerine sahip olduğu gözlenmiştir. Bizim çalışmamızda ise, RRF’si olan hastaların Hb düzeyinin, RRF’si olmayan hastalara göre yüksek olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadığını saptadık. Diğer taraftan sırasıyla RRF’si olan ve olmayan 75 hastadan 29 (%39)’u, 40 hastadan 34 (%85)’ü Epo kullanmaktaydı. RRF’si olmayan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla Epo kullanım oranı olması RRF’nin anemi kontrolündeki önemini destekler nitelikte idi. Ayrıca çalışmamızda rGFH ile Hb düzeyleri arasında pozitif korelasyon saptandı (Tablo 3). RRF’si olan HD hastalarında endojen Epo düzeylerinin daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bu bulgu RRF’si olan hastalarda eksojen Epo ihtiyacının daha az olma sebebini açıklamaktadır.
Hem HD hem de PD hastalarında RRF’nin malnütrisyon üzerine olan olumlu etkileri birçok çalışmada gösterilmiştir (7,11,12). RRF’nin daha iyi asidemi ve sıvı kontrolü ve daha serbest diyet gibi birçok mekanizmayla beslenme durumuna olumlu katkısı vardır (7). RRF’si olan ve olmayan 115 PD hastasının dahil edildiği çalışmamızda vücut ağırlığı, VKİ, serum Alb, Kt/V düzeylerinin RRF’si olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğu ve nPCR gibi beslenme belirteçleri ile pozitif korelasyon gösterdiği bulundu (Tablo 2,3). Albümin ve nPCR’yi içeren beslenme belirteçleri PD hastalarında prognozu belirlemektedir (13,14). PD tedavisi uygulayan hastalarda zaman içinde idrar miktarı azalmakta ve UF ihtiyacı artmaktadır. Yine RRF’si olan hastaların daha iyi ve daha yeterli beslenmesi nedeniyle vücut ağırlığı ve VKİ daha yüksek saptanmıştır. Bizim bulgularımız da PD hastalarında hedeflenen Alb düzeylerinin ve beslenme durumunun sağlanmasında RRF’nin önemli olduğunu göstermiştir.
Son dönem böbrek hastalarında, serum fosfor seviyesi, Ca/P çarpımının artması, kemik-mineral metabolizma bozukluğu ile ilişkili kalsiflaksi veya valvüler kalsifikasyon sık görülen komplikasyonlardır. Kardiyak valvüler kalsifikasyonun PD hastalarında mortalite artışını öngördüğü ortaya konmuştur (15). Palmer ve ark. (16) yaptığı bir çalışmada KBH’de tüm nedenlere bağlı mortalite riski incelenmiş ve fosfor düzeyi 5,5 mg/dL üstündeki diyaliz hastalarında fosfor düzeylerindeki her 1 mg/dL artış için %18 oranında mortalite artışı saptanmıştır. PD hastalarında, HD hastalarına göre fosfor kontrolünün daha iyi olduğu ortaya konmuştur (17). Ancak Wang ve ark. (18) yaptıkları çalışmada hiperfosfateminin PD hastalarında da sık görülen komplikasyon olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da RRF olmayan hastaların serum fosfor düzeyinin, RRF olan hastaların serum fosfor düzeyine göre daha yüksek olduğu ancak bu farkın istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı gözlendi. Buna karşın yeni nesil fosfor bağlayıcı ajanların (sevelamer) kullanımı RRF olmayan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazlaydı [RRF olanlarda %22,7; RRF olmayanlarda %60; p<0,001] (Tablo 2). Bu bulgular da PD hastalarında fosfor kontrolü açısından RRF’nin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.
Kronik böbrek hastalarında PTH’nin aşırı üretimi, kemik kırığı ve kardiyovasküler mortalite riskinde artışa neden olan yüksek kemik döngüsü ile karakterize sistemik bir bozukluk oluşturur (19). Ek olarak, yüksek fosfor değerleri vasküler kalsifikasyonun birincil nedeni olarak kabul edilir (20). DOPPS çalışması, PTH >600 pg/mL, Ca >10 mg/dl ve P >7 mg/dL değerlerinin tüm nedenlere bağlı mortalite riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (21). Günümüzde sekonder hiperparatroidinin mevcut tedavi seçenekleri arasında fosfordan kısıtlı diyet, D vitamini ve analogları, fosfat bağlayıcıları, kalsimimetikler ve ciddi olgularda paratiroidektomi bulunmaktadır (22). Sinakalset hidroklorür, paratiroid bezinin esas hücrelerinde bulunan kalsiyuma duyarlı reseptörün hücre dışı kalsiyumuna duyarlılığını artıran ve böylece PTH sentezini ve salınmasını azaltan tip II kalsimimetiktir (23). Bir çalışmada sinakalset tedavisi alan hastaların %67’de PTH değerinde en az %30’luk bir azalma elde edilmiş ve PTH değerlerinde genel ortalama azalma %38 olmuştur. Ayrıca hastaların %19’da hipokalsemi atakları olmuş ve bu atakların %8’inde sinakalset tedavisine ara verilmiştir (24). Türkiye’de 4483 HD hastasının dahil edildiği bir çalışmada ise sinakalset kullanım oranının %10,5 (n=469) olduğu, sinakalset tedavisinin 3. ayında PTH değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma olduğu ancak bu azalmanın 6., 9. ve 12. aylarda devam etmediği gözlenmiştir (25).
Bizim çalışmamızda PTH, Ca, P ve Ca-P çarpımında karşılaştırılan iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu ancak sevelamer kullanımında olduğu gibi, RRF olmayan hastalarda kalsimimetik ajanların kullanımı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla idi. Bu verilerle PTH, Ca, P ve Ca-P çarpımı dengesinin sağlanmasında RRF’nin önemi ortaya konmuştur.
Menon ve ark. (26) yaptıkları çalışmada PD hastalarında RRF’nin azalması ile birlikte volüm kontrolünün idamesinde ve dolayısıyla kan basıncı kontrolünde bozulma olduğunu ortaya koymuşlardır. Ateş ve ark. (27) 97 PD hastasını 3 yıl süreyle izleyen çalışmasında, total sıvı atılımının sol ventrikül hipertrofisinin (SVH) bağımsız bir belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. PD hastalarında RRF kaybı ile SVH arasındaki ilişkinin ana nedeni, RRF kayboldukça volüm kontrolünün güçleşmesidir (28). RRF, diyaliz hastalarının sodyum ve su dengesinin korunmasında önemli bir rol oynar ve bu nedenle RRF’nin kaybı, kronik hipervolemiye ve hipertansiyona yol açar. PD’nin sürekli bir tedavi modalitesi olması nedeniyle, HD’e göre daha iyi volüm kontrolü sağlaması beklenmektedir. Ancak, yapılan çalışmalarda özellikle geç dönemde PD hastalarında hipervolemi sıklığının arttığı ve volüm kontrolünün HD hastalarından daha kötü olduğu gözlenmiştir. Hipervolemi sıklığındaki bu artışın en önemli nedeni, muhtemelen RRF’nin kaybıdır (26,27). Bizim çalışmamızda RRF olan ve olmayan hastaların sistolik, diyastolik ve ortalama arteryel kan basıncı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,790, p=0,216, p=0,343). Buna karşın rGFH ile sistolik, diyastolik ve ortalama arteryel kan basıncı arasında negatif olarak güçlü korelasyon saptandı.
Diyaliz hastalarında enflamasyon yüksek oranda görülmektedir. Çeşitli çalışmalarda sıklığı %12-65 aralığında rapor edilmiştir (29). Noh ve ark. (30) yaptığı bir çalışmada iki yıllık hasta sağkalım oranının, artmış hs-CRP grubunda normal hs-CRP grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlenmiştir (%66,7’ye karşı, %94,1, p=0,001). Fein ve ark. (31) yüksek hs-CRP’nin daha düşük RRF ile ilişkili olduğu ve mortalitenin bir göstergesi olduğu sonucuna varmıştır. Shang ve ark. (32) hiperfosfatemi ve hs-CRP’nin, PD hastalarında koroner arter kalsifikasyonunun başlangıcı için bağımsız risk faktörleri olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da RRF’si olmayan hastaların, RRF’si olan hastalara göre daha yüksek serum CRP düzeylerine sahip olduğu görüldü ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Enflamasyon ile ilişkili diğer belirteçlerden biri olan ferritin incelendiğinde ise RRF olmayan grupta, RRF olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olduğu izlenmiştir. Bu bulgular da enflamasyon derecesinin, RRF varlığından etkilendiğini düşündürtmektedir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Öncelikle, hastaların yaş ve diyaliz süreleri benzer olmasına rağmen, akut gelişen patolojilerin, hastaların klinik durumlarına ve buna bağlı olarak biyokimyasal parametrelere yansıması haftalar içinde değişkenlik gösterebilmektedir. Ayrıca retrospektif olması, elde edilen bulguların ve korelasyonların neden-sonuç ilişkisini her zaman yansıtamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. En yeni ve en eski hastaların aynı parametre havuzunda toplanması ve buna bağlı minimum ile maksimum değer aralıklarının çok fazla olması, standart sapmaların büyümesine yol açmıştır. Bu durum, bazı istatistiksel analiz sonuçlarının anlamsız olmasına neden olmuş olabilir.
Sonuç
Sonuç olarak çalışmamız, PD hastalarında RRF varlığının Hb hedef düzeylerinin sağlanmasında daha az eritropoetin ihtiyacı ile ilişkisini gösterdi. Yanı sıra RRF’nin beslenme belirteçlerine olan olumlu etkisi gözlendi. Ayrıca daha az fosfor bağlayıcı ve kalsimimetik kullanımı ile daha iyi fosfor kontrolünün sağlandığı gösterildi.
Yazarlık Katkıları
Konsept: E.D. Dizayn: E.D. Veri Toplama veya İşleme: İ.H.D. Analiz veya Yorumlama: İ.H.D., M.E., N.E. Literatür Arama: İ.H.D., M.E., N.E. Yazan: İ.H.D., M.E., N.E., E.D., B.G.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.