ÖZET

Dudak hem estetik hem fonksiyonel açıdan yüzün 1/3 alt kısmında bulunan çok önemli bir anatomik yapıdır. Vermilion ise dudağın estetik ve duyusal fonksiyonu açısından çok önemli subünitidir. Travma ya da kanser cerrahileri sonrası, vermilion onarımı da bu önemli özellikler nedeniyle zor ve tecrübe gerektiren bir cerrahiyi gerektirmektedir. Bu makalede, alt dudağın prekanseröz lezyonlarının eksizyonu sonrası oluşan parsiyel vermilion defektlerinin onarımı için kullanılan mukozal transpozisyon flebi ile ilgili deneyimin, operasyon tekniği, hasta sonuçları ve detaylı literatür tartışması ile birlikte aktarılması amaçlamaktadır.

Şubat 2014 - Mayıs 2015 tarihleri arasında, punch biyopsi ile prekanseröz lezyon tanısı alan, yaşları ortalaması 45 olan (34-52 yaş), dokuz hasta (sekiz erkek, bir kadın), lokal anestezi altında tümör eksizyonu ve tariflenen teknik ile vermilion rekonstrüksiyonu operasyonu geçirdi. Hastalar 1 yıl süre ile belirli intervallerde takip edildi (postoperatif 7. gün ve 1, 3, 6, 12. ay). Histopatolojik tanıları kayıt edilerek, fonksiyonel ve estetik sonuçları değerlendirildi.

Tüm hastalarda fonksiyonel ve estetik açıdan mükemmel sonuçlar elde edilirken, takip süresi boyunca herhangi bir komplikasyon ya da nüks gözlenmedi.

Fonksiyonel ve estetik açıdan başarısı ve donör morbiditesi bırakmaması ile parsiyel vermilion defektlerinin onarımında oral mukozal transpozisyon fleplerinin ilk tercih olabilecekleri düşünülmektedir.

Giriş

Dudağın prekanseröz lezyonları; eritroplaki, lökoplaki, aktinik keilitis (aktinik keratoz), displazi vermilionektomi prosedürü ile cerrahi eksizyonu gerektirir (1). Vermilion ise dudağın estetik ve duyusal fonksiyonu açısından çok önemli subünitidir. Fonksiyonel ve estetik sonuçları optimize edebilmek için, vermilion rekonstrüksiyonu, defekt boyutunda, şeklinde, aynı özelliği ve rengi taşıyan bir doku ile yapılmalıdır (2).

Total vermilion rekonstrüksiyonunda genel olarak “lip shaving” prosedürü alarak adlandırılan, vermilionun eksize edilmesinden sonra dudak iç mukozasının dekole edilmesinden sonra ilerletilerek defekti kapatacak şekilde sütüre edilmesi ile yapılmaktadır. Ancak bu teknikte, alt dudak vermilion ünitesinin ince kalması, bukkal mukozanın sığlaşması, dudakta kuruluk oluşması gibi dezavantajlar bulunmaktadır. Parsiyel vermilion rekonstrüksiyonunda ise genel olarak, dudak iç mukozasından planlanan V-Y ilerletme flebi kullanılmaktadır. Ancak bu teknikte de, mukozanın yeteri kadar ilerlememesinden kaynaklanan, vermilion kontur problemleri, vermilionun onarılan kısmında ince kalması gibi estetik problemlere neden olabilmektedir (1-4).

Bu makalede, parsiyel vermilion defektlerinin onarımı için kullanılan mukozal transpozisyon flebi ile elde edilen sonuçlar, operasyon tekniği ve literatürün gözden geçirilmesi ile birlikte sunulması amaçlanmıştır.

Yöntemler

Şubat 2014 - Mayıs 2015 tarihleri arasında, punch biyopsi ile prekanseröz lezyon tanısı alan, tümör eksizyonu ve mukozal transpozisyon flebi ile rekonstrüksiyon yapılan tüm hastalar retrospektif olarak incelendi. Yaş ortalaması 45 olan (34-52 yaş), toplam dokuz hastanın (sekiz erkek, bir kadın), lokal anestezi altında tümör eksizyonu ve mukozal transpozisyon flebi ile vermilion rekonstrüksiyonu operasyonu geçirdiği tespit edildi. Hastalara ait bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir. Tüm hastaların defekti alt dudakta idi. Hastalara preoperatif punch biyopsi yapılarak, histopatolojik tanı konuldu. Hastaların etiyopatogenezinde; beş hastada aktinik keilitis, üç hastada displazi, bir hastada lökoplaki vardı. İki mm güvenlik marjı bırakılarak yapılan eksizyonlar sonrası, vermilion hattına sınırlı, 2x1 cm’den 4x2 cm’ye değişkenlik gösteren defektler, mukozal transpozisyon flebi ile onarıldı. Çıkarılan piesmenler, incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderildi. Tüm hastalar, yapılacak işlem ile ilgili detaylı olarak bilgilendirildi. Hastalar, ameliyat sonrası 7. gün, 1., 3., 6. ve 12. aylarda kontrole çağrılarak takip edildi. Aydınlatılmış yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan tüm hastalardan alınmıştır.

Cerrahi Teknik

Mutad ameliyat hazırlığının ardından, mevcut lezyonun 2 mm’lik cerrahi güvenlik marjı bırakılacak şekilde eksizyon sınırları marker kalem ile işaretlenir. Cetvel yardımı ile oluşacak olan defekt ölçülerek, ağız içi mukozasından defektten fornikse doğru, oluşacak olan defekt büyüklüğünde, pivot noktası defektin sağ ya da sol köşesi olacak şekilde, defekte 60 derece açı ile mukozal transpozisyon flebi işaretlenir. 1/200,000’lik adrenalinli lidokain solüsyonu enjeksiyonu ile lokal anestezi sağlandıktan sonra operasyona başlanır. Lezyon eksizyonunun ardından, mukozal transpozisyon flebi, orbikülaris oris kası üzerindeki plandan eleve edilir ve bipolar koter ile yapılan kanama kontrolünün ardından, defekte 4/0 sütür ile adapte edilir (olgu 1; Şekil 1, 2, 3, olgu 2; Şekil 4, 5). Donör alan 4/0 sütür ile primer onarılır. Lokal pansumanın ardından operasyona son verilir.

Bulgular

Mukozal transpozisyon flebi, tüm olgularda sorunsuz bir şekilde yaşadı. Yara iyileşme problemi, parsiyel ya da total nekroz, sütür reaksiyonu, yara dehisansı, kanama gibi herhangi bir komplikasyon görülmedi. Histopatolojik inceleme sonucu, beş hastada aktinik keilitis, üç hastada displazi ve bir hastada lökoplaki olarak geldi. Cerrahi sınırlar tüm hastalarda temiz ve cerrahi güvenlik marjı (2 mm) içerisinde idi. Hasta takip süresi 12 ay idi. Onarılan dudak bölgesindeki dokunun renk ve uyumu, normal vermiliona çok yakındı ve fark edilebilir bir skar yok idi (Şekil 3, 5). Donör alanda herhangi bir skar ya da skar kontraksiyonu takip süresi boyunca gözlenmedi (Şekil 5b). Tüm hastalarda, dudak fonksiyonları ve duyu özelliği normal idi. Tüm hastalar fonksiyonel ve kozmetik sonuçtan memnun idi.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Kırk altı yaşında erkek hastaya, alt dudak paramediyan hatta, aktinik keilitis tanısıyla lokal anestezi altında operasyon planlandı (Şekil 1). Mevcut lezyon, 2 mm’lik güvenlik marjı ile orbikülaris oris kası korunarak eksize edildi ve 4x2 cm defekt oluştuğu izlendi (Şekil 2a). Oluşan defekt aynı ebatta planlanan mukozal transpozisyon flebi ile onarıldı (Şekil 2b, 2c). Hastanın postoperatif birinci yılındaki görüntüsü hem cerrah hem de hasta için sorunsuzdu (Şekil 3).

Olgu 2

Kırk yedi yaşındaki erkek hastaya, alt dudak paramediyan hatta, mukozal displazi tanısıyla operasyon planlandı (Şekil 4a). Cerrahi güvenlik marjı (2 mm) bırakıldıktan sonra orbikülaris oris kası üzerindeki plandan tümöral lezyon eksize edildi (Şekil 4b, 4c). 4x2 cm ebadındaki defekt aynı boyuttaki mukozal transpozisyon flebi ile onarıldı. Operasyondan bir yıl sonraki görüntü hem fonksiyonel hem de estetik açıdan sorunsuzdu. (Şekil 5a, 5b).

Tartışma

Vermilion, her iki dudağın birbirine değdiği mukoza hattından deri bileşkesine kadar uzanan kırmızı renkli anatomik üniteye verilen isimdir. Vermilion, her iki dudağın birbirine değdiği bölgede ıslak ve dışa bakan kısmında kuru olmak üzere iki farklı alan daha içermektedir. Vermilionun prekanseröz lezyonları, vermilionektomi adı verilen, eksizyon içeren bir cerrahi işlemi gerektirmektedir. Sadece yüzeyel lezyonların tedavisinde uygulanmaktadır. Özellikle, aktinik keilitis gibi displazik lezyonların tedavisinde efektif bir tedavi yöntemidir. Bu durumda oluşan defektin rekonstrüksiyonu klasik olarak, dudak ya da yanak mukozasından planlanan bir ilerletme flebi ile yapılabilir. Undermine edilen flep, defekti kapatacak şekilde ilerletilerek sütüre edilir. Bu prosedür “lip shave” olarak adlandırılmaktadır (5). Vermilion onarımında etkili tedavidir. Ancak, bazen hastalar, dudak kuruluğundan şikayetçi olabilirler. Bu durum hasta konforu ve memnuniyetini azaltmasına rağmen, nemlendirici kremler ile bu şikayet azaltılabilir. Ancak, hastalar vermilion bölgesindeki duyu azalması ve vermilion hattının incelmesi açısından uyarılmalıdırlar. İlerletme flebinin uygun bir şekilde undermine edilmesi ve ilerletilmesi hem dudağın incelmesini önlemek hem de dudak ekstropion riskini önlemek açısından önemlidir. Yine de, alt dudağın incelmesi ve gingivobukkal sulkusun sığlaşması bu teknik ile görülen komplikasyonlardır (1-5). Gingivobukkal sulkusun sığlaşması, yeme esnasında yiyeceklerin dökülmesine neden olabilmektedir. Aynı zamanda, dudak kenarı da içeri çekileceği için özellikle erkeklerde alt dudağın sakallı bölgesi üst dudakta erozyona sebep olabilmektedir (6). Wilson ve Walker (7), bu problemlerin üstesinden gelebilmek için, bu ilerletme flebine, gingivobukkal sulkusta bir serbestleme insizyonu eklemişlerdir. Böylece mukoza flebi bipediküllü flep olarak kullanılmıştır.

Vermilion rekonstrüksiyonundaki diğer yöntemler başında; mukozal V-Y ilerletme flebi gelmektedir (6-8). Daha sıklıkla parsiyel vermilion rekonstrüksiyonunda kullanılan bu flep tekniğinde, oral mukozadan planlanan V şeklindeki mukozal flep, dekole edildikten sonra ilerletilerek defekte adapte edilir ve Y şeklinde bir sütürasyon hattı elde edilir. Teknik olarak basit olması, vermilionun kalan kısmı ile renk ve doku uyumu sağlaması gibi nedenlerden dolayı sık tercih edilmesine rağmen bu teknik ile kısıtlı ilerleme kayıt edilmesi, vermilion kontur problemleri, vermilionun onarılan kısmında ince kalması gibi estetik problemlere neden olabilmektedir (1-4).

Bahsedilen problemlerden dolayı, ideal flep arayışları hep devam etti. Literatüre bakıldığında alt dudak vermilion onarımı ile ilgili ilk makalede 1894 yılında Schulten (9) tarafından üst dudaktan bipediküllü flep ile yapıldığı görülmektedir. Schulten’dan (9) sonra çeşitli vermilion flepleri tarif edildi. Komşu vermiliondan ilerletme flebi küçük defektlerin onarımında ilk seçenek olarak önerilmektedir (10-12). Karşı dudaktan planlanan vermilion flepleri ise diğer bir alternatiftir. Bu teknikler ile iyi sonuçlar rapor edilmesine rağmen genel olarak 2 majör dezavantajdan bahsetmek gerekir; operasyon iki aşamalıdır, karşı vermilionda da deformiteye neden (13,14). Dil flebi, vermilion onarımında kullanılan başka bir seçenektir. Dil flebinin zengin vaskülarizasyonu bu flebi olanaklı hale getirmiştir. Ancak yine 2 aşamalı bir prosedür olması ve flep ayrılana kadar hasta konforunu göz ardı eden bir teknik olması ama en önemlisi her zaman sonucun estetik açıdan başarılı olamaması bu tekniğin dezavantajlarıdır (15).

Pelly ve Tan (16) alt vermilion rekonstrüksiyonu için üst dudak bukkal kısmından kommissür bazlı, muskulomukozal bir flep kullanmışlardır. Ancak, üst dudaktaki limitli doku nedeniyle, geniş defektlerin onarımında bu teknik ile kısıtlılık yaşanabilmektedir.

İlk mukozal ada flebi Carstens ve ark. (17) tarafından tarif edilmiştir. Yaptıkları çalışmada fasiyel arter bazlı 7x5 cm ebadında, bu flebin kaldırılabildiğini göstermişlerdir. Bu teknik, loop ile dikkatli bir diseksiyon ve eksternal nazolabial bir insizyon gerektirmektedir. Daha sonra, Pribaz ve ark. (18) fasiyel arter bazlı başka bir tip muskulomukozal flep tarif etmiştir. Bu flep, Doppler ultrason ile tespit edilen fasiyel arter trasesi boyunca planlanır ve mukoza, submukoza ve bir miktar bussinator kas içeren fasiyel arter bazlı aksiyel bir fleptir. Flebin pivot noktası, retromolar trigondur ve üst gingivobukkal sulkusa kadar uzanmaktadır. Ameliyat boyunca diseksiyon dikkatli ve özenli yapılmalıdır. İyi ve yüz güldüren sonuçlar bildirilmesine rağmen, cerrahi olarak zor bir tekniktir (19). Tezel ve ark. (20) komissür bazlı random paternli bir bukkal mukozal flep tariflemişlerdir. Bu flep parotid dukta kadar uzanmaktadır ve mukoza submukoza ve sadece ilk 1,5-2 cm’lik mesafesinde kas içermektedir. Flebin 3x6 cm ebadında kaldırılabileceği rapor edilmiştir.

Sonuç

Sunulan çalışmada, defektin hemen yanını pivot nokta olarak alan, random paternli mukoza ve submukozayı içeren alt dudak iç mukozasından eleve edilen bir transpozisyon flebi, ölçüleri 2x1 cm den 4x2 cm arasında değişkenlik gösteren vermilion defektlerinin onarımında kullanılmış, estetik ve fonksiyonel sonuçları, literatür gözden geçirilerek sunulmuştur. Oral mukozal transpozisyon flepleri, parsiyel vermilion defektlerinin onarımında hem estetik hem de fonksiyonel açıdan başarılı bulunmuş ve vermilion rekonstrüksiyonunda cerrahların ilk tercih seçenek olarak kullanabilecekleri bir teknik olduğu düşülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafınca değerlendirilmiştir.