ÖZET

Parçalı patella alt kutup kırığı nedeni ile kısmı patellektomi ve patellotibial serklaj uygulanan olgular retrospektif olarak değerlendirilip sonuçları tartışıldı.

Distal patella kısmi eksizyonu yapılan 13 hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalarda parçalı distal patellar fragman eksize edilerek, patellar tendon proksimal patellar fragmana sütüre edildi ve patello-tibial serklaj uygulandı. Son kontrolde hastaların patella üst sınırı-tuberositas tibia mesafeleri ölçüldü, Lysholm diz skorları hesaplandı, diz hareket açıklıkları ve uyluk çapları ölçüldü.

Sağlam dizlerde ortalama 131,10 (±4,6), travmalı dizlerde ortalama 117,20 (±8,0) diz fleksiyonu olduğu saptandı. Uyluk çevresi ölçümlerinde sağlam taraflar ortalama 49,5 (±3,7) cm, hasarlı taraflar ortalama 46,4 (±4,5) cm bulundu. Hastaların Lysholm diz skorları ortalama 84,3 (±17,1) puan bulundu. Patella üst sınırı-tuberositas tibia mesafesi ölçümleri, sağlam tarafta ortalama 10,6 (±1,0) cm, hasarlı dizde ise ortalama 10,1 (±1,2) cm bulundu. Takiplerde tüm hastaların ekstansor mekanizma bütünlüğünün korunmuş olduğu görüldü ve hiçbir hastaya revizyon cerrahisi uygulanmadı.

Parçalı patella kırıklarında parsiyel patellektomi sonrası uygulanan patello-tibial serklaj tekniği, erken harekete izin vererek hastaları immobilizasyonun olumsuz etkilerinden korumakta ve diz hareketlerine erken başlayan hastalarda oldukça iyi fonksiyonel sonuçlar vermektedir.

Giriş

Vücudumuzdaki en büyük sesamoid kemik olan patellanın kırıkları tüm iskelet sistemi yaralanmalarının %1’ini oluşturmaktadır (1). Patellofemoral eklemin bir komponenti olan patella diz ekstansiyonunda moment kolu görevi yaparak, kuadriseps tendonunun ekstansör gücünü arttırır. Patella kırıkları genellikle eklem içi kırıklardır ve ekstansör mekanizma zarar görmüştür. Bu kırıklarda amaç anatomik redüksiyonu sağlamak ve erken harekete başlamaktır. Bunu sağlamak için uygun materyaller ile osteosentez prensiplerine uygun katı bir tespit yapmak gereklidir. Kırık çok parçalı olduğu zaman anatomik redüksiyon sağlanamayabilir ve patellanın bir kısmı veya tamamını çıkarmak gerekebilir (1-3). Parsiyel patellektomiden sonra tendon kalan patellaya dikilir ve iyileşmesi için en az 6 hafta tamir bölgesi korunmalıdır. Bu da, eğer tamiri koruyacak içten bir tespit yapılmazsa, diz ekleminin uzun süreli alçı ile tespiti ve rehabilitasyona geç başlamak demektir. Eklemin uzun süreli tespitinin, eklemde katılık ve kemik kütlesi kaybına neden olduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir (4-7). Eğer tamir bölgesi Perry ve ark. tarafından tarif edilen patella üst kutbu ve tüberositas tibiadan sekiz şeklinde geçilecek serklaj teli (patellotibial serklaj) ile korunacak olursa erken hareket başlanabilir ve alçı ile tespite gerek kalmaz (8).

Çalışmamızda parçalı alt kutup kırığı nedeni ile kısmı patellektomi ve patellotibial serklaj uygulanan olgular retrospektif olarak değerlendirilip sonuçları tartışıldı.

Yöntemler

2009-2012 yılları arasında kliniğimizde ameliyat edilen 142 patella kırığından parçalı alt kutup kırığı nedeni ile parsiyel patellektomi ve patellotibial serklaj yapılan 13 tanesi çalışmaya dahil edildi. Olguların üçü bayan, onu erkekti. Hastaların ortalama yaşı 45 (±16,9) idi. Beş hastada sağ, sekiz hastada da sol taraf patella kırıktı. Beş hastada eşlik eden yaralanmalar mevcuttu. Bunlar; bir hastada karşı taraf tibia kırığı, bir hastada karşı taraf lateral femoral kondil kırığı, bir hastada karşı taraf kuadriseps tendon rüptürü, bir hastada aynı taraf femur kırığı ve bir hastada da aynı taraf dirsek çıkığı ile lateral malleol kırığı idi. Vakaların oluş şekli beş hastada trafik kazası, yedi hastada yüksekten düşme ve bir hastada da kesici alet yaralanması idi. Gustilo-Anderson sınıflamasına göre bir hastada tip 2, bir hastada da tip bir açık kırık mevcuttu. Açık kırık olan vakalar acil olarak debridman ve irrigasyon uygulanıp, yaranın kapatılmasını takiben, travmanın beşinci gününde ameliyat edildi. Diğer olgular travma sonrası, ortalama 3,9 (2-7 arası) günde ameliyat edildiler.

Cerrahi Teknik: Genel veya spinal anestezi sonrası turnike uygulanan olgularda anterior longitudinal insizyonla kırık bölgesine ulaşıldı. Distal fragmanın çok parçalı olması veya çok küçük olması gibi katı tespite izin vermeyen olgularda, fragmanlar eksize edildikten sonra, kalan patellaya distalde eklem yüzüne yakın olacak şekilde, 2 mm k-teli ile üç adet paralel tünel açıldı. İki adet no:5 emilmeyen örgülü sütür kullanılarak dikilen tendon ucundaki ipler, dikiş geçirici yardımı ile tünellerden geçirilerek diz ekstansiyonda iken, patellaya sütüre edildi. Sonrasında patella üst sınırında kuadriseps tendonu içinden geçirilen serklaj teli, tuberositas tibianın bir santimetre altına yerleştirilen kortikal veya kanüllü vidadan geçirilerek, ‘8’ figürü oluşturacak şekilde tespit edildi (Şekil 1 A-B). Patellanın inferiora kaymasını engellemek için, skopi altında karşı dizle kıyaslanarak teller sıkıldı. Tespit işlemi sonrası dizler yaklaşık 90 derece fleksiyona getirilerek, tespitin katılığı kontrol edildi. Sonrasında katlar kapatıldı ve bandaj, alçı veya atel gibi ek bir tespit uygulanmadı.

Ameliyat Sonrası Bakım: Hastalara ameliyat sonrası eklem hareketlerini kısıtlayacak herhangi bir tespit yöntemi uygulanmadı. Postoperatif birinci gün kuadriseps egzersizleri ve pasif hareketlere başlandı ve üçüncü gün dizlerini 90 derece fleksiyona getirmeleri sağlandıktan sonra, hastalar taburcu edildi. Bir ay süresince koltuk değnekleri ile yük vermeden mobilize olmalarına izin verildi. Hastalar ilk ay haftalık, üçüncü aya kadar aylık, sonrasında birinci yıl sonuna kadar üç ayda bir kontrole çağırıldılar. Daha sonrası için de yıllık kontroller önerildi. Uygulanan patello-tibial serklaj tellerinin 10-12. haftalar arası çıkarılacağı hastalara anlatıldı.

Hastaların son kontrollerinde her iki diz ön-arka ve 30 derece fleksiyonda yan grafileri çekildi. Hastalara parsiyel patellektomi uygulandığından, Insall-Salvati indeksi ve Blackburne-Peel indeksi’nin güvenilir olmayacağı düşünülerek, çekilen grafilerde patella üst sınırı-tüberositas tibia arası mesafe ölçüldü, sağlam dizle kıyaslandı ve patella baja açısından değerlendirildi (9,10). Diz fonksiyonel durumları Lysholm diz skoru ile değerlendirildi (11). Lysholm diz skoru, bir sağlık çalışanı tarafından doldurulan ve topallama, destek, kilitlenme, instabilite, ağrı, şişlik, merdiven çıkma ve çömelme durumlarını sorgulayan, toplamda 100 puan üzerinden değerlendirilen bir testtir. Diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sağlam dizle kıyaslanarak, gonyometre ile ölçüldü. Kuadriseps atrofisini değerlendirmek için uyluk çapları, patella üst sınırının 10 santimetre (cm) yukarısından ölçüldü. Ortalama takip süresi 23 ay (12-47 ay arası) idi.

Bulgular

Eklem hareketleri değerlendirildiğinde, hastaların hiçbirinde ekstansiyonun etkilenmediği ve tüm dizlerde ekstansiyon açıklığının tam olduğu görüldü. Fleksiyon değerlendirmesinde 13 hastanın sağlam dizlerinde ortalama 131,10 (±4,6), travmalı dizlerinde ortalama 117,20 (±8,0) fleksiyon olduğu saptandı. Bu iki grup arasındaki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0,0001). Uyluk çevresi ölçümlerinde sağlam taraflar ortalama 49,5 (±3,7) cm, hasarlı taraflar ortalama 46,4 (±4,5) cm bulundu. İki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p=0,019).

Hastaların Lysholm diz skorları ortalama 84,3 (±17,1) puan bulundu. Sonuçların 5 hastada (%39) mükemmel (95-100 arası), 4 (%30) hastada iyi (84-94 arası), 3 hastada (%23) vasat (65-83 arası), bir hastada da (%8) kötü (<65) olduğu görüldü. Ancak kötü sonuç elde edilen hastanın, dizinde operasyon öncesinde de bulunan ileri derecede osteoartrit mevcuttu. Bu hasta göz ardı edilerek hesaplanan ortalama Lysholm skoru 88 bulundu. Patella üst sınırı-tuberositas tibia mesafesi ölçümleri, sağlam tarafta ortalama 10,6 (±1,0) cm, hasarlı dizde ise ortalama 10,1 (±1,2) cm bulundu. Bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0,311). Son kontrol grafilerinde 2 hastada (%15) kuadriseps tendonu içinde kalsifikasyon odakları oluştuğu ve 4 hastada (%31) da patella distalinde spur formasyonu oluştuğu görüldü (Şekil 2B).

Takiplerde tüm hastaların ekstansör mekanizma bütünlüğünün korunmuş olduğu görüldü ve hiçbir hastaya revizyon cerrahisi uygulanmadı. Bir hastada (%8) yüzeyel enfeksiyon bulgularına rastlandı ve uygun antibiyotik tedavisi ile bulguların gerilediği tespit edildi. Onunucu, 12. haftalar arasında serklaj tellerinin çıkarılması planlanmasına rağmen dört hasta ikinci bir müdahaleyi kabul etmediler ve bu hastaların altıncı ay kontrollerinde tüm tellerin kırılmış olduğu görüldü (Şekil 2A). Bu hastaların Lysholm skorları ortalama 82,75 (±12,1) bulundu ve tellerin çıkarıldığı 9 hastanın Lysholm skorları (ortalama 85 [±19,5]) ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p=0,5845).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz, grup sayıları küçük olduğundan parametrik olmayan “Mann-Whitney U testi” kullanılarak yapıldı.

Tartışma

Parçalı patella kırıkları, patella alt kutup kırıkları ve patellar tendon rüptürü gibi ekstensör mekanizmanın bütünlüğünün bozulduğu yaralanmalarda, erken harekete izin verecek katı bir tespit her zaman mümkün olmamaktadır. Tespitin katılığına güvenilmeyen durumlarda, ekstremitenin uzun bacak alçı içerisinde, uzun süre tespiti gerekebilmektedir. Eklemin uzun süreli tespitinin, eklemde katılık ve kemik kütlesi kaybına neden olduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir (4-7). Ekstensör mekanizmanın bütünlüğünün kaybolduğu ve yapılan tespitin yeterince katı olmadığı durumlarda, tuberositas tibia ve patella üst kısmı arasına yerleştirilen serklaj telleri ile iyileşme olana kadar tespitin güvenliği sağlanabilmekte ve hastalara erken dönemde eklem hareketleri başlanabilmektedir. Patello-tibial serklaj tekniği kuadriseps tendonundan gelen gerilme kuvvetlerini tuberositas tibiaya ileterek, operasyon sahasını bu kuvvetlerden korumakta ve daha agresif bir rehabilitasyona izin vermektedir (8). Patello-tibial serklaj uygulaması, tuberositas tibia altına yerleştirilen kanüllü veya kortikal vidalar ile patella üst polüne yerleştirilen kanüllü/kortikal vidalar veya patella üst kısmı (kuadriseps tendonu içinden geçirilerek) arasından yapılabilmektedir (Şekil 1B). Uygulama teller çaprazlanarak ‘8’ figürü şeklinde veya dairesel şekilde olabilmektedir (12). Çalışmamızda patello-tibial serklaj uygulaması patella üst kısmı ile tuberositas tibia arasına ‘8’ figürü şeklinde yerleştirilen serklaj telleri ile yapıldı.

Patella alt kutup kırıklarının tespiti, trans-osseöz sütürler yanında ayrı vertikal teller, basket plaklar ve sütür ankorlar gibi değişik yöntemlerle de yapılabilmektedir (13-16). Kim ve ark. eklem dışı alt kutup kırıklarını ayrı vertikal tellerle tespit etmişler ve 18 hastanın 12’sinde sonuçların mükemmel olduğunu rapor etmişlerdir (13). Anand ve ark. 5 hastada benzer kırıkların tespitini sütür ankorlar ile yapmışlar ve oldukça iyi sonuçlar bildirmişlerdir (15).

Parsiyel patellektomi sonrası %85’lere varan oranlarda iyi sonuçlar bildirilmektedir (17-19). Bu çalışmada mükemmel-iyi sonuçların oranı %68 bulunmuştur. Fonksiyonel sonuçların nispeten düşük çıkmasını etkileyen faktörler olarak hasta sayısının azlığı, kötü sonuç elde edilen bir hastada operasyon öncesinde de olan ileri evre osteoartrit ve hastaların çeşitli nedenlerle diz hareketlerine erken başlamaması gösterilebilir. Çalışmamızda vasat ve kötü fonksiyonel sonuç elde ettiğimiz 4 hastanın patella üstü-tuberositas tibia mesafesi ölçümleri değerlendirildiğinde, sağlam tarafa oranla ortalama 1,45 cm (0,9-2 cm arası) kısalık olduğu görüldü. Bu hastaların rehabilitasyon uygulamalarına uyumları son derece kötüydü. Sonuçların iyi ve mükemmel olduğu 9 hastadan ise sadece ikisinde patellanın ortalama 0,5 cm inferiorda olduğu saptandı. Uyumsuz olan hastaların hepsinde patella baja geliştiği ve ortalama Lysholm skorlarının 63,2 (±16,3) olduğu görüldü. Kalan 9 hastanın sadece ikisinde minimal patella baja geliştiği ve ortalama Lysholm skorlarının 93,66 (±4,4) olduğu tespit edildi (p=0,0063). Ayrıca tüm hastalarda, hasarlı bacakta bir miktar uyluk atrofisi geliştiği görüldü.

Dizde ekstensör mekanizma onarımı yapılan hastalarda bir miktar fleksiyon kaybı görülebilmektedir (20,21). LeBrun ve ark. cerrahi olarak tedavi edilen patella kırıklarının %38’inde fleksiyon kısıtlılığı geliştiğini rapor etmişlerdir (20). Chang ve ark. patella distal kutup kırığı olan 10 hastaya kanüllü vidalar üzerinden anterior gergi bandı uygulamışlar ve ortalama 170 fleksiyon kaybı saptamışlardır (21). Çalışmamızdaki hastaların diz hareket açıklıkları değerlendirildiğinde hasarlı dizlerde ortalama 11,30 fleksiyon kısıtlılığı (p<0,0001) olduğu görüldü. Ancak erken diz hareketlerine başlamayan veya dizde osteoartriti olup Lyshom skoru vasat veya kötü olan hastalarda, fleksiyon kısıtlılığının çok daha fazla olduğu (23,70 [±4,8]) görüldü. Diz hareketlerine erken başlanıp, Lyshom skoru iyi veya mükemmel olan hastalarda ise sadece ortalama 9,70 (±7,1) fleksiyon kısıtlılığı olduğu saptandı. Bu iki hasta grubu arasında farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,0138).

Literatür incelendiğinde parsiyel patellektomi sonrası, tespit kaybı, enfeksiyon, osteoartrit gibi komplikasyonlar olabildiği görülmektedir (17,18). Hastalarımızın hiçbirinde tespit kaybı nedeniyle revizyon ihtiyacı olmamıştır. Sadece bir hastada yüzeyel enfeksiyon gelişmiş ve uygun antibiyotik tedavisi ile gerilediği görülmüştür. Hastalarımızda operasyon sonrası gelişen osteoartrit bulgularına rastlanmamıştır. Ancak takip süremizin kısa oluşu osteoartrit değerlendirmemizin önemini azaltmaktadır. Ayrıca parsiyel patellektomi sonrası ekstensör mekanizma içinde kalsifikasyonlar ve patella güdüğünden distale doğru spur oluşumu görülebilmektedir (19,22). Çalışmamızdaki 2 hastada (%15) kuadriseps tendonu içinde kalsifikasyon odakları oluştuğu ve 4 hastada (%31) da patella distalinde spur formasyonu oluştuğu görüldü (Şekil 2B). Bu oluşumların diz fonksiyonları üzerine etkisi olmadığı saptandı.

Sonuç

Parsiyel patellektomi sonrası uygulanan patello-tibial serklaj tekniği, erken harekete izin vererek hastaları immobilizasyonun olumsuz etkilerinden korumakta ve diz hareketlerine erken dönemde başlandığında oldukça iyi fonksiyonel sonuçlar vermektedir.