ÖZET
Üriner sistem taş hastalığı ülkemizde endemik bir hastalıktır ve insidansı %15’lere yaklaşmaktadır. Mesane taşları ise tüm üriner sistem taş hastalıklarının yalnızca %5’ini oluşturur. Mesaneden idrarın boşaltımına engel olan kas-sinir hastalıkları, mesaneden idrarın dışarıya akışını engelleyen tıkanıklılar ve metabolik hastalıklar mesane taşı gelişiminde önemli etkenlerdir. Mesane taşı gelişen hastaların çoğu ağrı, kanama, tekrarlayan enfeksiyonlar ve alt üriner sistem semptomları ile hastaneye başvurur. Bu olgu sunumunda yüksekten düşme sonucu parapleji ve posterior üretra darlığı gelişen; bu yüzden sistostomili yaşayan ve rastlantısal olarak saptanan multipl mesane taşları nedeniyle sistolitotomi operasyonu yaptığımız hastayı sunmayı amaçladık.
Giriş
Erkeklerde kadınlara göre çok daha sık gözüken mesane taşları tüm üriner sistem taşlarının %5’ini oluşturur (1). Mesane taşları klasik olarak mesanedeki idrarın tam olarak boşaltılamadığı durumlarda ya da mesane içi florayı bozan yabancı cisim varlığına sekonder olarak meydana gelir (2). Gelişmemiş ülkelerde mesane taşları daha çok çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonlar ve beslenme eksikliğine bağlı gelişirken, gelişmiş ülkelerde ise yaşlı hastalarda benign prostat hiperplazisi (BPH) nörojen mesane, mesane içi yabancı cisim, mesane divertikülü gibi hastalıklara bağlı olarak gelişir (3). Bu olgu sunumunda paraplejik olan ve 13 yıldır sistostomi kateteriyle yaşayan hastada nörojen mesaneye bağlı gelişen asemptomatik multipl mesane taşını, etiyolojisini ve tedavi modalitelerini irdeleyerek sunmayı hedefledik.
Olgu
Otuz iki yaşında erkek hasta; kliniğimize sistostomi kateterinin değiştirilmesi amacıyla başvurdu. Öyküsünden 15 yıl önce yüksekten düşme sonucu paraplejik olduğu ve iki yıl temiz aralıklı kateter kullanımı sonrasında posterior üretra darlığı gelişmesi üzerine sistostomi katateri takıldığı ve on yıl önce perkütan sistolitotripsi operasyonu yapıldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde özellik yoktu. Beş yıldır takipsiz olan hastanın çekilen direk üriner sistem grafide (DÜSG) mesanede çok sayıda opasite gözlendi. Tüm batın bilgisayarlı tomografide (BT) sağ böbrek alt polde 6*8 milimetre boyutlarında kalkül ve mesane içerisinde en büyüğü iki santimetre olmak üzere çok sayıda kalkül gözlendi (Şekil 1). Hastanın yapılan kan tahlillerinde kreatinin değeri: 0,55 mg/dL olarak saptandı. Tam idrar tahlili normaldi. Hastaya yapılan üretroskopide membranöz üretranın kör sonlandığı, sistostomi kateterinden verilen povidon iyodlu sıvının üretraya geçişinin olmadığı görüldü. Taş yükü fazla olduğu için açık cerrahi kararı verildi. Sistostomi kataterinin 2 cm üstünden pfannenstiel insizyonla mesaneye ulaşılarak en büyüğü 2 cm olan 12 adet taş dışarıya alındı (Şekil 2). Toplam taş ağırlığı 80 gr idi. Operasyon sonrası birinci günde çekilen DÜSG’te taşsızlık sağlandığı görüldü.
Tartışma
Mesane taşı oluşumu erkeklerde kadınlara göre daha fazladır. İzole mesane taşı sıklıkla prostat hiperplazisi ve mesane disfonksiyonu gibi post vezikal obstruksiyona sekonderdir. Ayrıca mesane divertikülü, kronik idrar yolu enfeksiyonları, mesanede yabancı cisim de mesane taşına yol açabilir. Spinal kord yaralanmasına sekonder paraplejik olan nörojen mesaneli hastalarda mesane taşı oluşma riski yaralanmadan sonra ilk üç ay en yüksektir ve hastaların %15 ila %30’unda on yıl içinde en azından bir taş oluşur (4). Mesane taşı oluşma patolojisinde altta yatan sebebin üriner staz ve enfeksiyon olduğu, metabolik bozuklukların taşın oluşmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir (2-4). Bizim olgumuzda da spinal kord hasarına bağlı gelişen nörojen mesane ve tekrarlayan üriner sistem ineksiyonlarının mesane taşı oluşumuna yol açtığını düşünüyoruz.
Hastalar kliniğe sıklıkla akut üriner retansiyon, alt üriner sistem semptomları (sık idrara çıkma, kesik kesik idrar yapma, idrar yaparken yanma), hematüri, suprapubik ağrı şikayetiyle başvururlar (5). Nörolojik hasarlı hastalarda ise mesane taşı bizim olgumuzda da olduğu gibi uzun yıllar asemptomatik olabilir. Mesane taşı tanısı DÜSG ile konulabilirken, non opak taşlar için üriner sistem ultrasonografisi ya da BT kullanılabilir. Ayrıca, BT eşlik eden üst üriner sistem taşlarının tespitinde de en güvenilir yöntemdir. Kesin tanı ise sistoskopi ile konulur (6). Sistoskopi esnasında post vezikal obstruksiyonları da değerlendirmek mümkün olur.
Mesane taşlarının tedavisinde vücut dışı şok dalgaları (SWL), transüretral sistolitotripsi, perkütan sistolitotripsi, açık sistolitotomi uygulanabilir (7). Tedavi seçiminde hastanın yaşı, taş yükü, geçirilmiş cerrahi öyküsü, taşın etiyolojisi önemlidir. Cerrahi için yüksek riskli hastalarda ve 2 cm’den küçük taşlar için SWL noninvaziv bir yöntem olmakla birlikte başarı oranları düşüktür. Günümüzde en sık uygulanan yöntem olan transüretral sistolitotripsinin ise başarı oranları artan taş boyutu ile azalmaktadır. Ek olarak üretral manipulasyonlara bağlı olarak üretra darlığı gelişme ihtimali de göz önüne alınmalıdır. Tüm bu tedavi seçenekleri arasında taş yükü fazla olan hastalarda açık sistolitotomi en iyi tedavi seçeneği olarak gözükmektedir (6,7). Biz bu olgu da taş yükünün fazla olmasından dolayı açık sistolitotomiyi tercih ettik.
Sonuç
İzole mesane taşı nadir görülmesine rağmen yüksek riskli hastalarda DÜSG ve USG gibi basit yötemlerle kolaylıkla tespit edilebilir. Nörojen mesaneli hastalarda oluşan mesane taşlarının asemptomatik olabileceği unutulmamalı ve bu hastalar takiplerinde mesane taşı açısından değerlendirilmelidir.
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Faruk Özgör, Metin Savun, Dizayn: Yalçın Berberoğlu, Gökhan Gürbüz, Veri Toplama veya İşleme: Metin Savun, Analiz veya Yorumlama: Ömer Sarılar, Abdulmuttalip Şimsek, Literatür Arama: Faruk Özgör, Metin Savun, Yazan: Faruk Özgör, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.