ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada, omuz instabilitesi için artroskopik cerrahinin sonuçlarını tartışmayı amaçladık ve cerrahinin başarısını belirlemek için instabilite testlerinin değerini göstermeyi planladık.
Yöntemler:
Bu çalışmaya 2008-2013 yılları arasında omuz instabilitesi nedeniyle opere edilen hastalar dahil edildi. Visual analog skala, Rowe ve Oxford skorları preoperatif ve son takipte kaydedildi. Son muayenedeki fizik muayene bulguları kaydedildi. Sonuçlar SPSS ile analiz edildi.
Bulgular:
Çalışmaya 21 hasta dahil edildi. İki hastada redislokasyon görüldü. Kemik Bankart lezyonu bulunmayan hastalarda redislokasyon gözlenmedi. Tüm klinik skorlar anlamlı derecede iyileşti. Korkutma testi negatif olanlarda klinik skorlar daha iyi idi.
Sonuç:
Artroskopik Bankart onarımı, omuz instabilitesinin tedavisinde etkili bir yöntemdir. Osseöz Bankart lezyonun varlığı cerrahi prognoz için çok önemli bir faktördür. Korkutma testi postoperatif takiplerde kullanışlıdır.
Giriş
Omuz ekleminin biyomekaniği, sınırlı kemik desteği ile çok geniş hareket aralığı sağlaması nedeni ile özelliklidir. Omuz ekleminin dinamik ve statik stabilizatörlerinin koordineli bir şekilde çalışması humerus başını glenoid üzerinde tutmak için şarttır ve bu uyumun bozulması çıkık ile sonuçlanır (1). Eklem çıkıklarının %45’i omuzu ilgilendirir ve glenohumeral eklem insan vücudunda en sık çıkan eklemdir. Prevelansı %0,1-2 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (2-4).
Yirminci yüzyılın başında anterior inferior labrumun glenoid kenarından ayrılması Burkhart ve De Beer tarafından tanımlandıktan sonra tedavi arayışları da hız kazandı. Primer akut öne omuz çıkıklarında, en sık kullanılan teknik glenohumeral eklemin kapalı redüksiyonu, immobilizasyonu, sonrasında eklem hareket açıklığını ve gücü geri kazanmak için rehabilitasyonudur (5). Tekrarlayan anterior glenohumeral instabilitede tedavi cerrahidir ve cerrahi başarı için, patoanatomi iyi tespit edilmeli, instabiliteye neden olan yumuşak doku defekti, glenoiddeki kemik defekti, humerus başındaki kemik defekti tespit edilmeli ve açık ya da kapalı cerrahi tedavi bunlar doğrultusunda planlanmalıdır (1).
Bu çalışmada anterior glenohumeral instabilite nedeniyle artroskopik olarak anterior labrum tamiri yapılan hastaların kısa dönem sonuçlarının tartışılması, değerlerinin ve omuz instabilite skorları ile ilişkisinin belirlenmesi hedeflenmiştir.
Yöntemler
Çalışmada 2008-2013 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde omuz instabilitesi nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmiş hastalar retrospektif olarak tarandı. Her hastanın preoperatif dönemdeki visual analog skala (VAS), Rowe ve Oxford omuz skorları not edildi. Her hastanın ilk çıkış öyküsü, cerrahiden önce kaç defa çıktığı, ilk çıkığa neden olan hadise ve şiddeti, lezyonun olduğu taraf ve dominant ekstremite not edilmişti. Hastaların preoperatif radyolojik görüntüleri ve ameliyat notları değerlendirilerek Bankart lezyonun varlığı, buna eşlik eden kemik Bankart, Hill-Sachs, superior labrum anterior posterior lezyon (SLAP), anterior labraligamentöz periosteal sleeve avülsiyonu (ALPSA), glenohumeral ligamanın humeral avülsiyonu (HAGL), rotator manşet yırtığı gibi lezyonların varlığı not edildi. Hastanın şikayetleri başladıktan sonra cerrahiye kadar geçen süre not edildi. Tüm ameliyatlar beş yıldan daha fazla artrospik cerrahi tecrübesi olan iki ortopedi uzmanı tarafından yapıldı. Hastalara ameliyat sonrası omuz kol askısı verildi. İlk üç hafta hareket kısıtlaması yapıldı. Üçüncü hafta pasif omuz hareketlerine, dördüncü hafta aktif omuz hareketlerine başlandı. İkinci ay dirence karşı omuz egzersizlerine başlandı ve altıncı ay spora dönüşe izin verildi. Baş üzeri aktiviteler için bir sene bekleme önerildi.
Hastalar operasyondan sonra en az altı ay geçmesi koşuluyla son kontrollere çağrıldı. Son kontrollerinde hastaların VAS, Oxford ve Rowe skorları tekrar dolduruldu. Hastalar omuz artroskopisi ile beş yıldan uzun süredir ilgilenen uzmanımız tarafından muayene edildi. Her hastaya korkutma testi, yerine koyma testi, anterior release testi, öne çekmece testi, yüklenme ve kaydırma testi, hiperabdüksiyon testi uygulandı ve sonuçlar not edildi. Yine hastaların abdüksiyonu, öne fleksiyonu, dış rotasyonu gonyometri ile ölçüldü ve iç rotasyon elin sırttaki pozisyonuna göre değerlendirildi. Redislokasyon varlığı cerrahi başarısızlık olarak kabul edildi ve her hasta bu konuda sorgulandı.
İstatistiksel Analiz
Elde edilen bu veriler ileri değerlendirme ve istatistiksel inceleme için SPSS programına aktarıldı. İstatistiksel analizler SPSS (for Windows 19.0, standart versiyon) paket programı kullanılarak yapıldı. Sayısal (nümerik) veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. İki grup karşılaştırmasında eşleştirilmiş Student t-testi veya gerektiğinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Sayısal olmayan veriler için uygun olması durumunda 2x2 olasılık tabloları için Yates düzeltmeli ki-kare testi ve Fisher’in kesinlik (Fisher’s exact) testi kullanıldı. Sayısal parametreler arasındaki korelasyonların analizi Pearson, sayısal olmayanlar arasındaki korelasyonlar ise Spearman’in ro (rho) korelasyon testi ile yapıldı. Grupların karşılaştırılmasında Student t-testi veya gerektiğinde tek yönlü veya çoklu varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. P<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya 23 hasta katıldı. Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşı 27,39±10,58 (dağılım 13-55) idi. Hastaların ameliyat olana kadar geçen süredeki çıkık sayısı 15,04±11,57 (0-40) idi. Çalışmaya katılan iki hastanın çıkık öyküsü yoktu. Bu iki hastadan bir tanesinin çok yönlü instabilitesi mevcuttu. Diğerinin ise travma sonrası gelişmiş subluksasyonu mevcuttu. Bu iki hastada da kapalı redüksiyon gerektirecek bir çıkık öyküsüne rastlanmadı. Hastaların cerrahiye kadar geçen ortalama süreleri 42,57±38,69 (4-150) aydı. Hastaların cerrahiden final kontrole kadar geçen süreleri ortalama 31,22±22,29 (dağılım 6-68) aydı. Final kontrollerinde hastaların hareket açıklığına bakıldığında abdüksiyon ortalama 159,13±7,33 (dağılım 140-170), fleksiyon 158,48±6,98 (dağılım 150-170), dış rotasyon 132,17±6,71 (dağılım 120-150) idi. Çalışmaya katılan hastaların preoperatif VAS skoru 48,89±33,4 ve postoperatif VAS skoru 13,61±24,95 idi, skorlardaki bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Hastaların preoperatif Oxford skoru 26,57±8,26, postoperatif Oxford skoru 16,96±6,55 idi. Yine hastaların preoperatif Rowe skoru 35,65±1464 ve postoperatif Rowe skoru 88,7±19,78 idi. Her iki skordaki değişim de istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,01; p<0,01). Çalışmaya katılan hastaların 19’u (%82,6) erkek, dördü (%17,4) kadındı. Çalışmaya katılan hastaların 16’sı (%69,6) sağ omuzlarından, yedisi (%30,4) sol omuzlarından ameliyat edildi. Hastaların 21’inde (%91,3) dominant ekstremite sağ taraf iken, ikisinde (%8,7) dominant ekstremite sol omuz idi. Biri hariç tüm hastalarda Bankart lezyonu mevcuttu. Bankart lezyonu olmayan hastanın çok yönlü instabilitesi mevcuttu. Çalışmaya katılan hastaların Bankart lezyonu dışında ek lezyonlarının varlığı araştırıldığında dört hastada (%17,4) kemik Bankart lezyonu, altı hastada (%26,1) Hill-Sachs lezyonu ve beş hastada (%21,7) SLAP lezyonu mevcuttu. Yirmi üç hastanın 22’sinde Bankart tamiri yapıldı. Bankart tamiri yapılmayan hastaya antero-inferior kapsüler pilikasyon yapıldı. SLAP lezyonu olan beş hastanın tamamına SLAP tamiri uygulandı. Postoperatif dönemde yapılan instabilite muayenelerine bakıldığında yedi hastada (%30,4) korkutma testi, altı hastada (%26,1) yerine koyma testi, beş hastada (%21,7) “anteiror release” testi, iki hastada (%8,7) öne çekmece testi, üç hastada (%13) “load and shift” testi, beş hastada (%21,7) hiperabdüksiyon testi pozitif olarak bulundu. Redislokasyon varlığı postoperatif dönemde instabilitenin tekrarı kabul edilerek mevcut instabilite testlerin sensitivite ve spesifitesi değerlendirildiğinde, korkutma testinin sensitivitesi %100, spesifitesi ise %76,2 olarak bulundu. Diğer testlere bakacak olursak yerine koyma testinin sensitivitesi %100, spesifitesi %81 olarak bulundu. Anterior release testi için sensitivite oranı %50 spesifite oranı %81 olarak bulundu. Öne çekmece testinin sensitivitesi %50 spesifitesi %95,2, “load and shift” testinin sensitivitesi %50 spesifitesi %90,5, hiperabdüksiyon testinin sensitivitesi %50, spesifitesi %81 olarak bulundu. Çalışmaya katılan hastaların 14’ü (%61) dominant ekstremitelerindeki omuz instabilitesi nedeniyle, dokuzu (%39) dominant olmayan ekstremitedeki omuz instabilitesi nedeniyle opere edildi. Hastanın dominant tarafının etkilenip etkilenmemesinin postoperatif sonuçlara etkisi incelendiğinde hem dominant ekstermitesi hem de dominant olmayan ekstermitesi etkilenen hastalarda Oxford ve Rowe skorlarındaki değişim anlamlı bulunsa da dominant ekstermitenin etkilenmesinin ya da etkilenmemesinin sonuçlar üzerine bir etkisi olmadığı görüldü (p=0,278; p=0,870). Hastalarda eşlik eden lezyonların varlığının postoperatif dönemdeki skorlardaki değişime etkileri incelendiğinde Hill-Sachs lezyonu varlığı ya da SLAP varlığı olan hasta grubundaki iyileşme bu lezyonların olmadığı hasta grubu ile benzer düzeyde idi (p=0,455; 0,681/p=0,128; 0,817). Kemik Bankart varlığı Oxford skorundaki değişim üzerine etkisiz bulunurken, kemik Bankart lezyonu olmayan hastaların Rowe skorundaki değişim anlamlı derecede daha iyi idi (p=0,164; p=0,018).
Takiplerde iki hastada (%8,7) redislokasyon gelişti. Redislokasyon gelişen iki hastada da kemik Bankart lezyonu mevcuttu. Kemik Bankart lezyonu olmayan 19 hastada redislokasyon görülmezken kemik Bankart lezyonu olan dört hastanın iki tanesinde redislokasyon görüldü. Korkutma testi pozitif olan hastaların final kontroldeki Oxford ve Rowe skorlarına bakıldığında korkutma testi pozitif olan yedi hastanın Oxford skoru 23,71±2,7 ve Rowe skoru 70±27,08 idi. Korkutma testi negatif olan16 hastada bu sonuçlar 14±2,71 ve 96,88±6,8 olarak bulundu. Farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,01; p=0,01). Ancak redislokasyon gelişen olguların bu sonuçları etkileyeceği düşünülerek bu hastalar kayıt dışı tutulduğunda korkutma testi pozitif olan beş hastanın Oxford skoru 20,1±5,76 ve Rowe skoru 84±15,16 olarak bulundu. Korkutma testi negatif olan 16 hastada bu sonuçlar 14±2,71 ve 96,88±6,8 olarak bulundu. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,03; p=0,013). Diğer 5 instabilite testinde benzer bir ilişkiye rastlanmadı.
Tartışma
Hem açık cerrahi hem de artroskopik cerrahi ile omuz instabilitesinin tedavisinde iyi sonuçlar elde edilmesi omuz instabilitesinin tedavisini tartışmalı hale getirmiştir. Rowe tarafından tarif edilen açık stabilizasyon düşük rekürrens oranları ile bir çok yazar tarafından hala altın standart kabul edilir (Tablo 1) (6-8).
Açık tamirde; subskapularis tendonunun ve kapsülün diseksiyonu ile labrumun anteroinferior köşesinin ortaya konması, daha sonra çeşitli teknikler ile glenoid kenarına tutturulması amaçlanır. Subskapularis tendonunun diseksiyonu nedeniyle fibröz skar ve tendonda kısalma görülür ve bu da iç rotasyon gücünde azalmaya neden olur (9,10).
Artroskopik teknik ise açık cerrahi ile benzer sonuçları açık cerrahinin bazı dezavantajlarını ortadan kaldırarak elde etmeyi amaçlamaktadır. Ortaya koyduğu avantajlar ise daha az ağrı, daha az hastanede kalış süresi, daha hızlı rehabilitasyona başlama ve daha erken spora dönüştür.
Rhee ve ark. (11) çalışmalarında artoskopik Bankart tamiri ile açık Bankart tamiri sonuçlarını kıyaslamışlar ve artroskopik grupta daha erken kas gücü geri kazanımı bildirmişlerdir. Yine aynı yayında artroskopik grupta ilk altı hafta normal kas gücününü %80’in, üç-altı ay arasında ise normal kas gücünün %90’ından fazlasının geri kazanıldığını bildirmişlerdir.
Etkili fonksiyonel sonuçlar yanında artroskopik tedavi ile açık cerrahiye benzer sonuçlar elde etme hedefi ise, tedavide sütür çapaların kullanılmaya başlaması ile mümkün olmuştur (12-14). Hobby ve ark.’nın (15) çalışmasında açık tamir yapılan grupla artroskopik tamir yapılan grup arasında benzer yetmezlik oranları bildirilmiş ve artroskopik cerrahide sütürankor kullanılan grupta diğer artroskopik tekniklerden daha az yetmezlik oranları bildirilmiştir.
Kim ve Ha (12) ise olgu kontrol çalışmasında açık cerrahi ve sütürankor ile tedavi edilen hastalar arasında benzer yetmezlik oranı tespit etmişler ancak artroskopik grupta daha iyi fonksiyonel sonuçlarla karşılaşmışlar.
Fabbriciani ve ark. (13) ve Bottoni ve ark. (14) ise prospektif randomize çalışmalarında artroskopik tedaviyi açık cerrahi kadar efektif bulmuşlardır.
Bizim çalışmamızda takip ettiğimiz artroskopik Bankart tamiri uygulanmış 23 hastanın iki tanesinde (%8,7) redislokasyon gelişmiştir. Bu sonuçlar literatürde açık cerrahi sonrası %0-10 arasında değişen redislokasyon oranları ile kıyaslandığında, artroskopik tedavinin açık cerrahi kadar etkili bir tedavi olduğunu düşündürmüştür. Özellikle kemik Bankart lezyonu olmayan 19 hastada hiç redislokasyon gözlenmemesi, izole Bankart lezyonu olan anterior omuz instabilite cerrahisinde, artroskopik Bankart tamirini etkin bir yöntem olarak göstermektedir (Tablo 2).
Omuz instabilitesi genellikle glenoid labrumu etkileyen Bankart lezyonu şeklinde olsa da aynı hasta grubunda glenoid ya da humerus başında da lezyonlar görülebilir. Glenohumeral instabilite cerrahisinin başarısını doğrudan belirlediği için glenohumeral kemik mimarisindeki düzensizlikler ortaya konmalıdır (16). Glenoidin kemik yapısının bütünlüğü cerrahi başarıyı belirleyen en önemli belirteçlerden biridir (17). Bizim hasta serimizde redislokasyon gelişen iki hasta da kemik Bankart lezyonunun mevcut olması, tüm omuz instabilitelerinde glenoid defektinin var olup olmadığının ortaya konması gerektiğinin önemli bir göstergesidir.
Burkhart ve De Beer (18) çalışmalarında glenoidin armut benzeri bir görünüme sahip olduğunu belirtmiş, ekvator altında oluşacak kemik defektleri ile ortaya çıkan şekli ters armuta benzetmiş ve “ters armut”, “invertedpear” tanımını geliştirmişlerdir. Burkhart ve De Beer (18), glenoid defektinin varlığının nüks riskini %4’ten %68’e çıkardığını göstermişler. Altta yatan kemik defektin bulunduğu durumlarda, yumuşak doku ameliyatları sonrası başarısız sonuçlar %68 gibi yüksek bir değerde bildirilmekteyken, bu sayı kontakt sporlarla uğraşan atletlerde %89’a kadar çıkmaktadır (19).
Takip ettiğmiz kemik Bankart lezyonu olmayan 19 hastada redislokasyon gözlenmezken kemik Bankart lezyonu olan dört hastada 2 redislokasyon gözlenmesi, Rowe skorundaki iyileşmenin istatistiksel olarak daha az olması, kemik Bankart lezyonun cerrahi başarı için önemli bir belirteç olduğunu tekrar bize göstermektedir.
Literatür tarandığında tarif edilmiş omuz instabilite testlerinin hem instabilite tanısını koymak için hem de prognozu belirlemek için kullanıldığı görülmektedir. Safran ve ark.’nın (20) çalışmasında 52 travmatik omuz çıkığı olan hasta ortalama 39,6 hafta takip edilmiş ve redislokasyon oranı %46,2 olarak bulunmuş. Altıncı hafta muayenesinde korkutma testi pozitif olanlar ve olmayanlar olarak hastalar ikiye ayrıldığında korkutma testi pozitif olanlarda redislokasyon oranı daha yüksek olsa da korkutma testinin prediktif değeri %71 olarak bulunmuş (20).
Tanısal amaçlı kullanımına bakacak olursak Hegedus ve ark.’nın (21) yapmış olduğu metaanalize göre, ağrının yerine korku ve endişenin kriter olarak kullanıldığı korkutma testi, yerine koyma testi ve anterior release testi diagnostik öneme sahip bulunmuştur.
Farber ve ark’nın (22) çalışmasında ise yine benzer şekilde ağrı yerine endişe kriter olarak belirlendiğinde korkutma testi ve yerine koyma testi, ağrı yerine instabilite bulgularının oluşumu pozitif test için kriter kabul edildiğinde öne çekmece testi anterior travmatik omuz instabilitesini tanımada değerli testler olarak bildirilmiştir (Tablo 3).
Sonuç
Literatür tarandığında instabilite testlerinin postoperatif dönemdeki diagnostik değerleri ile ilgili yapılmış bir çalışmaya rastlamadık. Redislokasyon varlığı cerrahi kötü sonuç olarak değerlendirildiğinde, postoperatif dönemde, korkutma ve yerine koyma en duyarlı, öne çekmece ve yüklenme/kaydırma testi en özgül testler olarak bulundu. Yine korkutma testi negatif olanlarda elde edilen klinik sonuçlar daha iyi idi. Bu bilgiler ışığında korkutma testi hem cerrahi başarıyı takip değerlendirmede hem de takiplerde önemli bir test olarak değerlendirilebilir (Tablo 4).
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.K.E. Konsept: M.E.Ç. Dizayn: D.A. Veri Toplama veya İşleme: M.Y. Analiz veya Yorumlama: E.B. Literatür Arama: C.Y. Yazan: E.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.