ÖZET

Nörobruselloz, brusellanın nadir fakat önemli bir komplikasyonudur. Klinik özellikleri oldukça değişken ve kronik olmaya eğilimlidir. Nörobrusellozun teşhisinde pek çok laboratuvar yöntemi kullanılır. Şüphelenilen hastalarda serumda ve beyin omurilik sıvısında serolojik imcelemelerin yapılması gereklidir. Nörobruselloz gelişen %5-%25 hastada menenjit, ensefalit, miyelit, inme, intraserebral abse, demiyelinizasyon ve kranial sinir tutulumu ya da bu bulguların kombinasyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Spastik paraparezi de literatürde nadir rapor edilen tablolardandır. Burada 47 yaşında, kranial, servikal ve torakal MRI’larında bulgu saptanmayan spastik paraparezili bir hasta sunduk. Endemik bölgelerde; açıklanamayan nörolojik semptomları olan hastalarda nörobrusellozis mutlaka dışlanmalıdır.

Giriş

Brusella, dünyadaki en sık zoonotik hastalıktır ve birçok ülkede endemik olarak görülmektedir. Koyun, keçi, sığır gibi hayvanların et, süt veya süt ürünlerinin tüketilmesi ile bulaşabilir (1). Türkiye de bu hastalığın sık görüldüğü ülkelerden biridir (2,3). Brucella bir multisistem hastalığıdır. Nörobruselloz ise hastaların %3 ile 25 arasında bir oranında karşılaşıldığı, sinir sistemi tutulumunun söz konusu olduğu formdur (4). Nörobruselloz klinik açıdan, genellikle santral ve periferik tutulum olmak üzere iki başlıkta incelenir. Menenjit, meningoensefalit, meningovasküler tutulum, parankim tutulumu, periferik nöropati, radikülopati ve değişik düzeylerde davranış bozuklukları ile karşımıza çıkabilir (2,5,6). Bu makalede nörobruselloz miyelitine bağlı spastik paraparezisi olan bir hastayı sunmayı amaçladık.

Olgu

Hastamız 47 yaşında erkek hasta, her iki bacakta güçsüzlük ve yürüme bozukluğu şikayeti ile merkezimize başvurmuştur. Başvurusundan 4 ay kadar önce bel ağrısı başlayan hastanın beraberinde bacaklarda güçsüzlük şikayeti de varmış. Bu giderek artış göstermiş ve hasta yürüyemez olmuş. Bize başvurduğunda hasta iki taraflı koltuk değneği ile güçlükle yürüyebiliyordu. Hasta geriye yönelik sorgulandığında; bir buçuk yıl önce iki ay kadar süren şiddetli karın ağrısı ve kusmaların olduğu, buna zaman zaman ateşlenmenin eşlik ettiği bir dönem geçirdiği öğrenildi. O dönemde gittiği birinci basamak merkezlerde tanı almamış, semptomatik tedaviler kullanmış. Bu sırada ileri derecede kilo kaybı da gelişen hastanın bu dönemden bir yıl kadar sonra yürüme bozukluğu başlamış. Başvurduğu merkezlerde çekilen servikal, torakal ve lomber Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tetkikleri normal saptanmış. Bizim merkezimizde tekrarlanan servikal ve torakal MR görüntülemelerinde de patoloji saptanmamıştı (Şekil 1, 2). Fakat şikayetleri artarak devam eden hasta merkezimize başvurdu. Hasta 3-4 yıldır bir büyükbaş hayvan çiftliğinde çalıştığı öğrenildi. Aile öyküsünde özellik yoktu.

Hastanın yapılan nörolojik muayenesinde; şuur açık, koopere ve oryante idi; kranial sinirler intakt saptanmıştı. Bilateral üst ekstremitelerde kas gücü tamdı, alt ekstremite proksimallerinde hafif-orta düzeyde kas gücü kaybı mevcuttu. Plantar yanıtları bilateral ekstansör olan hastanın alt ekstremite derin tendon refleksleri de canlı bulundu. Serebellar sistem muayenesi normal olan hastanın duyu muayenesinde torakal altı seviyesi altında hipoestezi tespit edildi. Spastisitesi belirgin olan hasta desteksiz yürüyemiyordu.

Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) muayenesinde; protein: 90,2 mg/dl, glikoz: 41 mg/dl olarak bulundu. BOS mikroskobisinde ise lenfosit ağırlıklı 20 hücre görüldü. Yapılan BOS brusella aglütinasyonu 1/64 ile pozitif saptanan hastaya 6 aylık doksisiklin, trimetoprim/sülfametoksazol (TPM/SMX) ve rifampin kombinasyonu başlandı. Tedavinin sekizinci haftasında kontrole gelen hastada belirgin düzelme olduğu ve desteksiz yürümeye başladığı görüldü.

Tartışma

Bruselloz multiorgan tutulumu ile seyreden bir hastalıktır ve buna bağlı olarak klinik yansıması da heterojenite gösterir (4). Bu durum nörolojik tutulum için de geçerlidir. Sinir sisteminde değişik tablolarla ortaya çıktığı gibi hastalığın başlangıç zamanı da değişkendir. Nörobruselloz hastalığın erken evresinde görülebildiği gibi akut enfeksiyonun gerilemesinden aylar veya yıllar sonra da gelişebilir (7,8). Hastalık bu dönemde subklinik olarak seyretmektedir.

Bizim hastamızda klinik olarak mevcut paraparezi tablosu, torakal altıda seviye veren duyu kusuru ve bilateral ekstansör plantar yanıtların varlığı nedeniyle hastaya miyelit teşhisi kondu ve etiyolojik açıdan incelemeye alındı. Teşhisin mikrobiyolojik olarak kesinleştirilemediği, fakat bir buçuk yıl öncesine ait sistemik bruselloz düşündüren; ateş, şiddetli bulantı kusma, karın ağrısı ve kilo kaybının olduğu bir dönem mevcut idi. Nörolojik semptomları da bu dönemden bir yıl kadar sonra ortaya çıkmıştı. Bu ara dönemde veya öncesinde nörolojik bir şikayeti olmayan hastada subakut başlangıç gösteren nörolojik bulgular 4 ayda giderek artmış ve hasta yürüyemez olmuştu. Bu süreçte merkezimizde tetkikleri sonucunda hem serum hem de BOS bulguları ile hastaya nörobrusella teşhisi konmuştur. Nörobrusellozun teşhisi meningeal inflamasyonun gösterilmesine bağlıdır; anormal BOS bulguları ve BOS’da brusellanın direkt veya indirekt gösterilmesi gerekmektedir (5-10). BOS bulgularında; proteinde yükselme, glikozda düşme ve lenfosit ağırlıklı hücre görülebilir (4,9-11). BOS’da brusellanın spesifik antikorlarının belirlenmesi teşhisi koydurur (2,9-12).

 Literatürde de nörobrusellozun genellikle kronik olmaya eğilim gösterdiği belirtilmektedir (13). Bizim hastamızda da hastalığın başlangıç tarihi kesin olmamakla birlikte öykü ile değerlendirildiğinde kronik dönemde ortaya çıkan bir nörolojik tutulum söz konusudur. Nörobrusellozda akut faz tablosu; endotoksinlerin dolaşıma salınımı ile mikroorganizmanın santral sinir sistemi dokularına yayılımı ve immünolojik veya inflamatuvar reaksiyonlar sonucu gelişir (4,11-14). Patolojinin kronikleşme süreci ise net olarak açıklanamamıştır, bazen aylar bazen de yıllar sürebilir (4). Hastalığın kronikleşmesini açıklamaya yönelik yapılan değişik otopsi çalışmalarında spinal kordda inen ve çıkan yollarda dejenerasyonlar (15), epidural granülamatoz tutulumlar (15) ile spinal kök ve duyu-motor liflerde demiyelinizasyonlar (15) gösterilmiştir. Sitokinler, sitotoksik lenfositler ve mikroglia aktivasyonunun burada immünopatolojik olarak kronikleşmede rol oynadığı düşünülmektedir. Bazı immünolojik mekanizmalar, serebral beyaz cevher ve spinal kordda demiyelinizan lezyonların oluşmasına neden olabilir (16). Bu nedenle immun sistemin baskılandığı durumlar, nörobruselloz için bir risk faktörüdür (14).

Hastamızda gelişen miyelit tablosu nörobrusellozun santral sinir sistemi (SSS) tutulumunu göstermektedir. Araştırmalarda; SSS içinde en sık medulla spinalis ve serebellar sistem tutulumu öne çıkar (4,5-11). Bu bölgelerdeki tutulumlarda da nörolojik defisitler kalıcı olabilir (4). Nörobrusellozdaki SSS tutulumlarından miyelit ise değişik şekillerde karşımıza çıkar. Akut transvers miyelit, spinal kord enfaktı, adesiv araknoidit veya brusellar spondilit tablolarından biri şeklinde görülebilir (17). Spinal korddaki patolojinin ayırıcı tanısına yönelik olarak hastaya kontrastlı torakal MR görüntülemesi yapıldı ve normal olarak saptandı. Hastanın şikayetlerinin başlangıç döneminde dış merkezlerde de aynı incelemeler yapılmış fakat patoloji saptanmayınca teşhis konulmamıştı. Literatür incelendiğinde radyolojinin her zaman nörobrusellozu desteklemediği görüldü. Radyolojik bulgular oldukça değişkendir, diğer enfeksiyon ve inflamatuar tabloları taklit edebilir. Görüntüleme her zaman klinik durum ile korelasyon göstermez (2,11-18). Al Sous ve ark. nörobrusellanın görüntüleme bulgularını dört kategoriye ayırmıştır. 1) Normal bulgular, 2) Meninkslerde ve sinir köklerinde anormal kontrast tutulumu, 3) Beyaz cevher değişiklikleri, 4) Vasküler değişiklikler (11-18). Bu çalışmada MR ile incelenen 23 hastanın onunda MR bulguları normal saptanmıştır (18). Örneğin Karsen ve ark.’nın 17 hastalık nörobruselloz serisinde de yalnızca üç hastada tomografi ve MRG bulguları pozitif saptanmıştır, kalan hastalarda görüntülemenin negatif olması nörobruselloz teşhisinde radyolojinin belirleyici olmadığı şeklinde yorumlanmıştır (2). Özellikle bruselloza bağlı miyelopatide hastaların yarısında MRG normal, diğer yarısında da nonspesifik bulguların görülebileceği literatürde bildirilmiştir (11-18).

Rishad ve arkadaşlarının spastik paraparazi ile presente olmuş nörobruselloz olgularında da MR bulgusu saptanamamıştır (13). Miyelitin MR’de görüntülenememesi sadece nörobruselloza özgü değildir. Miyelitler değerlendirildiğinde görüntülemede gösterilememsi değişik nedenlere bağlanmıştır. Bazen lezyon MR’de görülmek için çok küçük olabilir, bazen MR kalitesi yetersiz olabilir. Bazen de HIV, HTLV-1 virüsü veya sifilis gibi enfeksiyöz hastalıklarda ya da kronik metabolik veya dejeneratif hastalıklarda miyelit radyolojik olarak gösterilemeyebilir (19). Bu durumun fizyopatolojisi netlik kazanmamıştır. Bunların sonucunda görüntüleme bizim hastamızda da tanı için gösterge olarak kabul edilmemiştir.

Brucelloz tedavisinde doksisiklin ile birlikte kan beyin bariyerini iyi geçen ajanlarda rifampin ya da TPM/SMX veya seftriakson kombinasyonları önerilmektedir (5). Tedavi süresi ise 6 haftadan 1 yıla dek uzayabilmektedir. Bazı araştırmacılar ise tedavinin BOS bulguları normale dönene kadar devamını önermektedir (9,10). Biz de hastamıza 6 aylık bir doksisiklin, rifampin ve TPM/SMX tedavisi başladık. Tedavinin sekizinci haftasında yapılan kontrolde hastanın nörolojik bulgularında düzelme gözlendi.

Ülkemiz gibi brusella açısından endemik bölgelerde, açıklanamayan nörolojik bulgular olduğunda, nörobruselloz mutlaka akılda tutulmalıdır (2,4,5). Özellikle miyelopati söz konusu olduğunda da radyolojik incelemeler tanı için tek kriter alınmamalı BOS tetkikleri asıl olarak değerlendirilmelidir.