ÖZET

Atipik kızamık, daha önce ölü kızamık aşısı ile aşılanmış bireylerin kızamık virüsü ile karşılaşmasıyla veya nadiren de canlı aşıya bağlı olarak ortaya çıkan, tipik kızamıktan farklı bir klinik tablo olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada daha önce kızamık aşısı ile aşılanma öyküsü olan, yüksek ateş, avuç içi ve ayak tabanından başlayan makülopapüler döküntü ve akciğer tutulumu ile başvuran erişkin bir atipik kızamık olgusu sunulmuştur. İlk kez 1970’li yıllarda daha çok çocuklarda bildirilen atipik kızamık, aşılanma öyküsü olsa bile, ateş yüksekliği, atipik döküntü ve pnömoni ile başvuran erişkin hastalarda da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Giriş

Atipik kızamık, 1970’li yıllarda daha çok çocuklarda bildirilmiş ve önceden ölü kızamık aşısı ile aşılanmış bireylerin kızamık virüsü ile karşılaşmasıyla ortaya çıkan, tipik kızamıktan farklı bir klinik tablo olarak tanımlanmıştır. Hastalık ateş, baş ağrısı, miyalji, konjuktivit ve prodrom döneminin ardından ortaya çıkan döküntüler ile karakterizedir. Tipik kızamıktan farklı olarak döküntüler periferden başlar, santrale yayılır. El ayası ve ayak tabanında görülebilir. Makülopapüler döküntülere bazen vezikül, ürtiker, peteşi ve purpura eşlik edebilir. Atipik kızamık, farklı karakterde olabilen döküntü, ateş ve bazen de akciğer tutulumunun eşlik etmesiyle erişkin hastada tanıyı güçleştirmektedir (1,2).

Bu çalışmada yetişkin bir hastada görülen atipik kızamık olgusu sunulmuş, konuya hekimlerin yeniden dikkatinin çekilmesi amaçlanmıştır.

Olgu

Öyküsünde astım bulunan 36 yaşında kadın hasta, halsizlik, ateş yüksekliği, öksürük, vücutta yaygın döküntü ve vajinal akıntı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hastaneye başvurusundan on gün önce halsizlik, gözlerde yanma ve batma, ateş yüksekliği, bundan bir gün sonra, önce avuç içinden başlayan, sonra tüm vücuda yayılan makülopapüler tarzda döküntü, kuru öksürük ve nefes darlığı yakınmaları başlamıştı. Çevresinde döküntülü hastalık geçirme öyküsü yoktu. Çocukluk aşılarının aşı programına uygun yapıldığı öğrenildi. Bir haftadır ismini hatırlamadığı bir antibiyotik kullanıyordu. Döküntüler öncesinde kullandığı bir ilaç yoktu.

Fizik muayenede; ateş: 38 °C, nabız: 90 atım/dk ve ritmik, tansiyon arteryel: 100/60 mmHg, solunum sayısı: 40/dakika olan hastanın bilinci açık ve koopere idi. Tüm vücudunda basmakla solan, yer yer birleşme eğilimi gösteren kırmızı makülopapüler döküntüler, ayak tabanında peteşiyal döküntüler, ağız içinde enantem ve beyaz plaklar saptandı (Resim 1, 2). Solunum sistemi muayenesinde bilateral yaygın ronküs ve dispne tespit edildi. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar incelemelerinde; lökosit sayısı: 11.010/mm3 (%86 nötrofil, %9,7 lenfosit, %2 bazofil, %2 monosit), trombosit sayısı: 144.000/mm3, hemoglobin: 11,7 g/dl, AST: 125 IU/ml, ALT: 29 IU/ml, LDH: 439 IU/ml, eritrosit sedimentasyon hızı: 85 mm/saat, C-reaktif protein: 27,4 mg/dl idi.  Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) ile yapılan serolojik incelemede anti-HIV antikor pozitif saptandı, ancak Western blot anti-HIV doğrulama testi negatif idi. Polimeraz zincirleme tepkimesi ile HIV RNA negatif bulundu.

Solunum sıkıntısı ve öksürük yakınması olan hastanın postero-anterior akciğer grafisinde intertisyel işaretlerde belirginleşme izlendi. Toraks bilgisayarlı tomografide; mediastende en büyüğünün kısa çapı 6 mm olan artmış sayıda lenf nodları ve her iki akciğerde, daha çok üst zonları tutan çok sayıda nodüler opasiteler saptandı.

İdrar ve kan kültüründe üreme olmadı. Vajinal akıntı yakınması olan hastanın vajinal sürüntü örneği kültüründe Candida albicans üredi, flukonazol 150 mg/gün tedavisi üç gün süre ile verildi.

Serolojik incelemede kızamık IgM ve IgG antikorları pozitif saptandı. Yatışının ikinci gününde ateşi düştü, prodüktif olmayan öksürük yakınması devam etti. Solunum sıkıntısı, öksürük yakınması ve döküntülerin gerilemesiyle klinik durumu düzelen hasta, yatışının sekizinci gününde taburcu edildi. Taburculuğundan sonraki altıncı ayda yapılan serolojik incelemede kızamık IgG antikor pozitif, kızamık IgM antikor negatif saptandı. Hastada herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Tartışma

Kızamık çoğunlukla çocukluk çağında görülen, döküntülü bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalık yüksek ateş, öksürük, burun akıntısı ve konjonktivit ile başlar. Prodrom döneminin ardından sentrifugal yayılan makülopapüler döküntü ortaya çıkar. Koplik lekesi olarak adlandırılan hastalığa özgül enantem, döküntülerin başlangıcından bir-iki gün önce, yanak mukozasında alt molar dişler hizasında görülür ve genellikle 12-18 saat içinde hızla kaybolur (1).

Etken Paramyxoviridia ailesinden, Morbilli virüs cinsinde yer alan, sadece insanlarda hastalık yapan kızamık virüsüdür. Virüs, akut ve çok bulaşıcı bir enfeksiyon tablosuna yol açar (1,2).

Kızamığın bu tipik tablosundan farklı olarak kendini gösteren atipik kızamık ilk kez 1965 yılında tanımlanmıştır. Daha önce ölü kızamık aşısı ile aşılananların virüs ile teması sonucu ortaya çıkar. Rauh ve Schmidt (3) iki-dört yıl kadar önce ölü kızamık aşısı uygulanmış çocuklarda; yüksek ateş, atipik döküntü ve pnömoni ile seyreden alışık olunmayan bir kızamık tipi ile karşılaşıldığını bildirmişler, sonrasında benzer raporlar literatüre girmiştir (4,5). Olgumuzda yüksek ateş, avuç içinden başlayıp tüm vücuda yayılan makülopapüler döküntü ve pnömoni atipik kızamık tanısını düşündüren bulgulardı.

İnaktif kızamık aşısı Amerika Birleşik Devletleri’nde 1963 yılında kullanım onayı almış, 1967 yılında bu aşının uygulandığı kişilerde atipik kızamık sendromuyla karşılaşıldığından kullanımdan kaldırılmıştır (1,2). Her ne kadar atipik kızamık sendromu ölü kızamık aşısının uygulandığı kişilerde görülmüşse de, canlı kızamık aşısı uygulanmış kişilerde de ortaya çıktığı bildirilmiştir (6-8). Ülkemizde kızamık aşılaması 1970’li yıllarda başlamıştır. Aşı takviminde önceleri tek doz uygulanan kızamık aşısı, 1998 yılından itibaren dokuz aylık iken yapılan aşıya ek olarak ilköğretim birinci sınıfta da rapel doz yapılmaya başlanmıştır (9). Çocukluk aşıları tam olan olgumuza da tek doz kızamık aşısı uygulandığı düşünülmektedir. Atipik kızamık sendromunun patogenezinde; kızamık virüsüne karşı kısmi immunize olan hastada, bu virüse karşı gelişen bir hipersensitivitenin söz konusu olduğuna inanılmaktadır (1). Olgumuzda dokuzuncu ayda uygulanan tek doz canlı kızamık aşısı ile sağlanan kısmi immünizasyonun, erişkin yaşta vahşi tip virüs ile tekrar karşılaşıldığında atipik kızamık tablosuna neden olabileceği düşünülebilir. Klinik tablonun oluşmasında hücresel immünitenin mi, humoral immünitenin mi yoksa her iki mekanizmanın birlikte mi etkili olduğu halen tartışmalıdır (1). Başlangıçta saptanamayacak kadar düşük antikor titresi olan bu hastalarda, atipik kızamık tablosu sonrasında aşırı derecede yüksek antikor titresi oluşmuştur (örnek: 1/100 000). Atipik kızamığın tekrarladığına dair bir bilgi mevcut değildir (1,2).

İnkübasyon süresi tipik kızamık ile benzerdir. Döküntüler tipik kızamıktan farklı olarak periferden başlar, makülopapüler, veziküler, ürtikeryal, hemorajik veya multiform karakterde olabilir. Bizim olgumuzda olduğu gibi ateş ve farklı karakterde döküntü şikayetleri ile başvuran hastada, atipik kızamık, suçiçeği, kayalık dağlar humması, kızıl, sifiliz, Henoch-schönlein purpurası ve ilaç erüpsiyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir (2).

Atipik kızamık genellikle daha ağır seyirlidir ve nadir de olsa ölüm bildirilmiştir (1). Çoğunlukla akciğer tutulumuna bağlı solunum sıkıntısı görülür. Bazı hastalarda akciğer grafisinde nodüler lezyonlar ve plevral efüzyon saptanabilir. Nodüler lezyonlar uzun süre hatta yıllarca sebat edebilir (10,11). Hastamızdaki radyolojik görüntülemelerde de nodüler lezyonlar ve mediastinal lenfadenopati saptanmıştır.

Atipik kızamık olgularında kızamık virüsü izole edilememiştir. Tanıda serolojik yöntemler tercih edilmektedir. Kızamık antikorları döküntüden sonraki bir ile üçüncü günde ELISA ile saptanabilir. Tek serum örneğinde IgM tipi antikor pozitifliği veya akut ve konvelsan dönemde alınan serum örneklerinde dört kat ya da daha fazla titre artışı tanı koydurucudur (1,2). Olgumuzda atipik kızamık tanısı; klinik bulgular, çocukluk çağında kızamık aşısı ile aşılanma öyküsü ve hasta serumunda kızamık IgM antikoru pozitifliği ile konulmuştur.

Erişkinde kızamık aşısı ile aşılanma öyküsü olsa bile, yüksek ateş, atipik döküntü ve akciğer tutulumu ile başvuran her hastada, ayırıcı tanıda atipik kızamık da akla getirilmelidir. Olgumuzda canlı aşı ile tek doz aşılanma öyküsü olması, atipik kızamığın ortaya çıkmasında kısmi immünizasyonun neden olabileceğini düşündürmektedir. Bir diğer neden, kızamık aşısının saklanması, transportu ve son kullanıcıya ulaşmasına kadar geçen sürede soğuk zincir şartlarının sağlanamaması olabilir.

Etik

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Tuna Demirdal, Ümmü Sena Sarı, Dizayn: Tuna Demirdal, Ümmü Sena Sarı, Veri Toplama veya İşleme: Tuna Demirdal, Ümmü Sena Sarı, Analiz veya Yorumlama: Figen Kaptan, Nesrin Türker, Bahar Örmen, Literatür Arama: Figen Kaptan, Nesrin Türker, Bahar Örmen, Yazan: Tuna Demirdal, Ümmü Sena Sarı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.