ÖZET
İdiyopatik izole çekum nekrozu; genellikle azalmış kolonik kan akımına bağlı gelişen, oldukça ender görülen ve akut apandisiti taklit eden, sağ alt karın ağrısı ile karakterize klinik bir problemdir. Sağ alt kadranda hassasiyete yol açan birçok hastalıkla klinikleri birbirine benzerdir ve tanı genellikle operasyon esnasında konur. Seksen altı yaşında erkek hasta karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma şikayetleri ile acil servisimize başvurdu. Fizik muayenede: sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu. Fizik muayene ve laboratuvar bulguları göz önünde bulundurularak hastaya cerrahi kararı alındı. Diagnostik laparoskopi sonrası çekal nekroz tespit edilen hastaya sağ hemikolektomi uygulandı. Bağırsağın diğer iskemik hastalıkları yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahipken, izole çekum nekrozu olan hastalara erken tanı konulur ve cerrahi tedavi zamanında uygulanırsa prognozları oldukça iyidir.
Giriş
İzole çekal nekroz kolonik iskemiler arasında sık görülmeyen ve atipik bulguları olan klinik bir tablodur (1). Tanısını koymak oldukça zordur. Sağ alt kadranda hassasiyete yol açan birçok hastalıkla karışabilmektedir.
İzole çekal nekroz; çekal arterlerin aterosklerozu ya da tromboembolisine bağlı meydana gelebileceği gibi posttravmatik olgularda, kronik hemodiyaliz hastalarında, açık kalp cerrahisi sonrası ve digoksin kullanımı öyküsü olan hastalarda da görülebilmektedir (2,3). Hemodiyaliz hastalarında iskemik kolit gelişiminin nedeni olarak artmış arteriyel hastalık insidansı suçlanmaktadır (4). Ayrıca hemodiyaliz esnasında gelişen hipotansiyon durumu da riski arttırmaktadır.
Kolonik iskemi genelde kolonda azalmış kan akımı ve ateroskleroza bağlı gelişmektedir. Yaşlı hastalarda kolitin yaygın bir sebebi akut kolonik iskemisi olmakla birlikte, izole çekum iskemisi oldukça nadirdir. Sağ kolonun izole iskemisinin genellikle azalmış kan akımına bağlı gelişebildiği bildirilmektedir (5,6).
İzole çekal iskemi ve nekroz sağ alt kadran ağrısına neden olur ve bu yüzden akut apandisit kliniğini taklit edebilir. Fakat çok nadir görüldüğü için sağ alt karın ağrısının ayırıcı tanısında sıklıkla akla getirilmez. İzole çekal nekrozlu hastalarda çekum perforasyonu ihtimali nedeniyle, erken tanı ve cerrahi tedavi oldukça önemlidir. Makalemizde, ileri yaş dışında bilinen harhangi bir komorbiditesi bulunmayan 86 yaşındaki hastamızı, literatür ışığında sunmayı amaçladık.
Olgu
Seksen altı yaşında erkek hasta iki gün önce başlayan yaygın karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı-kusma şikayetleri ile acil servisimize başvurdu. Başvuru anında karın ağrısının sağ alt kadranda olduğunu ifade ediyordu. Hastanın özgeçmişinde herhangi bilinen kronik damar hastalığı, kalp hastalığı, hipertansif hastalığı, diabetes mellitus öyküsü veya kronik hemodiyaliz gerektirecek bir böbrek patolojisi bulunmamaktaydı. Fizik muayenesinde batın sağ alt kadranda defans ve rebound hassasiyeti mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde lökosit 18600/mm3, glukoz 186 mg/dl, üre 100, kreatinin 2,08 idi. başka herhangi bir patolojik değer yoktu. Direk batın grafisinde kolonik gaz gölgeleri mevcuttu ve abdominal ultrasonografisinde rapor edilen herhangi bir patoloji yoktu. Hastanın sıvı kaybına bağlı olarak gelişen prerenal azotemiye bağlı olduğu düşünülen kreatinin yüksekliği nedeniyle hastaya kontrastlı batın BT çekilemedi ve fizik muayene bulguları akut batın düşündüren hastaya acil operasyon kararı alındı. Öncelikle diagnostik laparoskopi uygulanan hastada çekumda nekrotik alan görülmesi üzerine orta hat kesisi ile laparotomi yapıldı. Eksplorasyonda çekum lateral duvarında yerleşimli, bir haustranın tamamını tutan nekrotik alan tespit edildi (Resim 1, 2). Sağ hemikolektomi ve ileo-transverstomi prosedürleri uygulandı. Postoperatif dönemde cerrahi bir komplikasyon gözlemlenmedi ve yedinci günde şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
Kolonik iskemi etyolojisine göre oklüziv ya da non-oklüziv olarak sınıflandırılabilmektedir (7). İskemik kolit gibi çekal iskemi de; kolonik kan akımının azalmasına bağlı olarak, non-okluziv mezenterik iskemi neticesinde gelişebilir. Bu durum bazı hastalarda sistemik hipotansiyon, azalmış kalp debisi ya da nedeni belli olmayan azalmış mezenterik akıma bağlı olarak gelişebilir (8,9). İzole çekal nekroz; çekal arterlerin aterosklerozu ya da tromboembolisine bağlı meydana gelebileceği gibi posttravmatik olgularda, kronik hemodiyaliz hastalarında, açık kalp cerrahisi sonrası ve digoksin kullanımı öyküsü olan hastalarda da görülebilmektedir (2,3). Hemodiyaliz hastalarında iskemik kolit gelişiminin nedeni olarak artmış arteriyel hastalık insidansı suçlanmaktadır (4). Ayrıca hemodiyaliz esnasında gelişen hipotansiyon durumu da riski arttırmaktadır. Bizim olgumuzda izole çekal nekroza neden olabilecek, altta yatan herhangi bir etiyolojik faktöre rastlamadık. Dolaysıyla çekal nekrozun nedenini tam olarak saptayamadık.
İzole çekal nekrozu olan hastalarda; ağırlıklı olarak ani başlangıçlı kolik tarzda sağ alt kadran ağrısı mevcuttur. Eğer tanı konulup tedavi edilmezse 48 saat içerisinde, olası bağırsak perforasyonu nedeniyle generalize karın ağrısı ve müsküler rijidite gelişebilir (4).
İzole çekal nekroz kolonik iskemi tabloları arsında sık görülmeyen ve atipik bulguları olan klinik bir tablodur (1). Tanısını koymak oldukça zordur. Sağ alt kadranda hasiyete yol açan birçok hastalıkla karışabilmektedir. Kolon iskemisi için spesifik bir serum belirteci yoktur. Tanıda, abdominal USG bazı olgularda yardımcı olabilir (10). Bilgisayarlı karın tomografisinde çekal iskemi için spesifik bir bulgu yoktur (11). Ancak kolon duvarında kalınlaşma ve duvar içerisinde hava imajlarının görülmesi nekroz gelişimini akla getirebilmektedir (12).
İskemik kolit düşünülen hastalarda, artmış duvar basıncına bağlı perforasyon riskini arttırması nedeniyle tanı için kolonoskopik inceleme yapılması konusu tartışmalıdır (13). Laparoskopi tanı ve tedavide yardımcı olabilir. Biz de olgumuzda tanı ve tedavi planlaması için tanısal laparoskopi uyguladık. Ve sonrasında orta hat insizyonu ile açık cerrahiyi tercih ettik. Ancak izole çekal nekrozun tedavisinde laparoskopik olarak çekum rezeksiyonu ve anostomoz da tercih edilebilir (14).
Anamnez ve fizik muayene sonrası çekal nekrozdan şüphe ediliyorsa gecikmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Tedavide çekal rezeksiyon ya da sağ hemikolektomi tercih edilmektedir. Eğer hastada süregelen bir peritonit hali mevcut ise sağ hemikolektomi, çekal rezeksiyona göre daha iyi bir alternatif olabilir (15). Biz de hastamızda sayılan nedenlerden ötürü orta hat inziyonu ile sağ hemikolektomi ve ileotransversostomi prosedürünü tercih ettik.
Literatürde, çekum nekrozunun cerrahi tedavisinden sonra geride kalan kolon segmentlerinde iskemi gelişme olasılığı hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Biz olgumuzda cerrahi sonrası dönemde herhangi bir problem gözlemlemedik. Piesin patolojik incelemesinde ise nonspesifik iskemiye bağlı nekroz tespit edilmiştir.
Sonuç
Bağırsağın iskemik hastalıkları yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahipken, izole çekal nekroz, erken tanı ve tedavi ile prognozu oldukça iyi seyreden bir patolojidir. Bu nedenle, sağ alt kadran hassasiyeti bulunan risk grubundaki yaşlı hastalarda, izole çekum nekrozu; akut apandisit ve çekum tümörü gibi daha yaygın tanılarla birlikte ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
