ÖZET

Amaç:

Mesanenin skuamoz hücreli karsinomları (SHK) hakkında 15 yıllık klinik deneyimimizi sunmaktır.

Yöntemler:

Eylül 1998 ile Mayıs 2013 arasında İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma hastanesinde mesane tümörü nedeniyle transüretral rezeksiyon uygulanan 3590 hastanın verileri geriye yönelik olarak incelendi. SHK saptanan toplam 42 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, intraoperatif özellikler ve hastaların takibine ait bilgiler dosya taraması ile belirlendi.

Bulgular:

Hastaların tanı anındaki medyan yaşı 62 (40-85), erkek kadın oranı 9,5: 1 idi. En sık tümör yerleşim yerleri sırasıyla sol yan duvar, trigone, sağ yan duvar, arka duvar, kubbe ve mesane boynu idi. Hastaların 8‘inde (%16,7) tanı anında uzak metastataz saptandı. Yirmi bir hastaya radikal sistektomi + pelvik lenfadenektomi uygulandı. Bu hastalardan 17’sine adjuvan tedavi olarak ratyoterapi, 4’ünde ise kemoterapi uygulandı. Ameliyatı kabul etmeyen 19 hastaya primer tedavi olarak kemoterapi + radyoterapi uygulandı. İki hasta TUR-MT sonrası ek tedavi kabul etmedi. Radikal sistektomi + adjuvan tedavi uygulanan hastalarda medyan yaşam süresi 27 ay (25-32 ay), primer radyoterapi + kemoterapi uygulanan hastalarda ise 17 ay (16-19 ay) olarak saptandı.

Sonuç:

Mesanenin SHK’sı agresif seyirlidir ve bu hastaların yaşam beklentisi düşüktür. Kemoterapi ve radyoterapinin tedavideki rolü sınırlıdır. Hastalığın prognozu açısından erken radikal sistektomi iyi bir seçenektir.

Giriş

Mesane karsinomu üriner sistemin en sık görülen tümörleridir. Genel kanser insidansına bakıldığında erkeklerde 7. sırada, kadınlarda ise 17. sırada gelir (1). Malign mesane kanserlerinin %90’ından fazlası transizyonel hücreli tümörlerdir (THT) (2). Mesanenin THT dışı tümörleri bütün mesane tümörlerinin %5-7’sini oluşturur; %3 skuamoz hücreli karsinoma (SHK), %2 adenokarsinoma, %1 indiferansiye karsinoma ve daha nadir olarak da küçük hücreli karsinomlar ve lenfoma (3). Bu tümörler nadir görülmesine rağmen ürologlar tarafından akılda tutulmalı, özellikle alışılmışın dışında görüntü veren mesane kitlelerinde düşünülmelidir. Sigara kullanımı, bazı mesleksel etkenler, çevresel karsinojenlere maruziyet, üriner sistem enfeksiyonları, mesane taşları, parazitik enfestasyonlar ve kronik mesane irritasyonları mesane kanseri gelişimi için bilinen risk faktörleridir (4). SHK biliharzial enfestasyonlara bağlı olup olmamasına göre iki gruba ayrılır. Bu iki grup farklı epidemiyolojik, patogenetik ve klinikopatolojik özellikler taşırlar. Bilharzial SHK genellikle hastalığın endemik olarak görüldüğü Doğu Afrika ve Ortadoğu’da 5. dekadda tanı alır (5). Biliharzial olmayan SHK genellikle hayatın 7. dekadında ortaya çıkar. Nörojenik mesane veya spinal kord yaralanması olan, kronik üriner enfeksiyona yatkın ve daimi üretral kataterizasyon uygulanan hastalar özellikle risk altındadır. Bu çalışmada son 15 yıldaki verilerimizi tarayarak saptadığımız mesanenin skuamoz hücreli kanserlerinin klinik özelliklerini ve seyrini sunmayı amaçladık.

Yöntemler

Eylül 1998 ile Mayıs 2013 arasında İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma hastanesinde mesane tümörü nedeniyle transüretral rezeksiyon (TUR-MT) uygulanan 3590 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. SHK saptanan toplam 42 hasta çalışmaya dahil edildi. Histolojik tanıdan sonra patolojisinde invaziv tümör saptanan hastalar evreleme amacıyla tüm batın ve göğüs bilgisayarlı tomografisi, lüzum halinde de tüm vücut kemik sintigrafisi ile değerlendirildi. Histolojik değerlendirmede tümörün gelişim paterni, invazyon derinliği, anjiogenez özellikleri, nekroz, mitoz, immün boyama, diferansiyasyon özellikleri, yüzeyel epitel değişimleri, nöral ve vasküler invazyon özellikleri değerlendirildi. Bütün olgularda pansitokeratin, sitokeratin 7 ve 21, karsinoembriyonik antijen ve epitelyal membran antijeni boyandı. Hastaların demografik özellikleri, intraoperatif özellikler ve hastaların takibine ait bilgiler dosya taraması ile belirlendi.

Bulgular

Hastaların genel özellikleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Hastaların tanı anındaki medyan yaşı 62 (40-85), erkek kadın oranı 9,5: 1 idi. Tümör büyüme paterni hastaların 10’unda (%23,8) polipoid-infiltratif, 13’ünde (%30,9) difüz-infiltratif, 4’ünde (%9,6) solid-nodüler ve 1’inde (%2,4) tübülovillöz yapıda idi. 14 hastada (%33,3) eş zamanlı çoklu büyüme paterni saptandı. En sık tümör yerleşim yerleri sırasıyla sol yan duvar, trigone, sağ yan duvar, arka duvar, kubbe ve mesane boynu idi. Hastaların 8’inde (16,7%) tanı anında uzak metastataz saptandı. Yirmi bir hastaya radikal sistektomi + pelvik lenfadenektomi uygulandı. Bu hastalardan 17’sine adjuvan tedavi olarak ratyoterapi, 4’ünde ise kemoterapi uygulandı. Ameliyatı kabul etmeyen 19 hastaya primer tedavi olarak kemoterapi + radyoterapi uygulandı. En sık uygulanan kemoterapi rejimleri MVAC ve gemsitabin + cisplatin idi. İki hasta TUR-MT sonrası ek tedavi kabul etmedi. Radikal sistektomi + adjuvan tedavi uygulanan hastalarda medyan yaşam süresi 27 ay (25-32 ay), primer radyoterapi + kemoterapi uygulanan hastalarda ise 17 ay (16-19 ay) olarak saptandı (Şekil 1).

Tartışma

Mesanenin THT dışı tümörleri nadir görülür ve bu tümörlerin nereden kaynaklandığı tam olarak bilinmemektedir. Bu tümörlere nadiren rastlanıldığı için bu hastaların klinik gidişatı ve tedavisi hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır. Literatürdeki birçok çalışma mesanenin THT dışı tümörlerinin farklı bir biyolojik davranış içinde olduğunu ortaya koymuştur (6). Mesanenin SHK ürotelyal kanserlerin %2-7’sini oluşturur (7). Kronik şistozoma hematobium enfeksiyonuna bağlı bilharzial SHK insidansı Kuzey Afrika ülkelerinde %58,8-80,7 arasında bildirilmiştir (8,9). Bilharzial olmayan SHK batı dünyasında mesane tümörlerinin %5’inden azını oluşturur ve çoğunlukla üriner sistem enfeksiyonları, taş, yabancı cisim veya kronik mesane çıkım tıkanıklığına ikincil enflamasyona bağlı oluşur (10). Bilharzial SHK’da erkek/kadın oranı 4-5: 1 olarak bildirilmişken bu oran bilharzial olmayan SHK’de 1,3-1,8: 1 olarak bildirilmiştir (11). Bizim çalışmamızda SHK olgularından hiçbiri S. hematobium ile ilişkili değildi, hastaların çoğunda predispozan faktör olarak sigara kullanımı ve mesane taşları mevcuttu. Bizim çalışmamızda erkek/kadın oranı literatürde belirtilenden çok fazla idi (9,5: 1). Mesane SHK hastaları genellikle ileri evrelerde tanı alırlar, olguların %75’inden fazlasını T3-T4 hastalar oluşturur (11). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak, hastaların %80,9’unun tanı anında ileri evrede saptanmıştır. Rundle ve ark. 114 hastalık bilharzial olmayan SHK serisinde, tümör yerleşiminin daha çok trigon ve lateral duvarlarda (sırasıyla 56 ve 99 hasta) olduğunu belirtmiştir. Aynı seride mesanenin 3 duvarını veya fazlasını kaplayan tümörler yalnızca 22 hastada saptanmıştır (12). Bizim çalışmamızda hastaların yarısında mesanenin en az iki duvarında tümör saptanmıştı.

Mesane SHK olan hastalar genellikle ileri evrelerde tanı alsalar da, literatürde uygulanan değişik tedavi modalitelerine bağlı olarak farklı yaşam süreleri bildirilmiştir. Girgin ve ark. (13) SHK için radikal sistektomi yapılan hastalarda ortalama 19 ay sağ kalım bildirmişlerdir. Ghoneim ve ark. ise SHK için radikal sistektomi yapılan hastalarda 5 yıllık genel sağ kalımı %46,4 olarak raporlamışlardır (14). Richie ve ark. (15) 25 hastalık bir seride radikal sistektomi + lenf nodu disseksiyonu ile 5 0yıllık sağ kalımı %48 olarak bildirmişler ve en önemli prognostik faktörün tümör evresi olduğunu belirtmişlerdir. Yapılan diğer bir çalışmada 19 hastanın tümü lokal ileri evrede saptanmış ve radikal sistektomi uygulanmıştır. Histopatolojik incelemede hastaların %74’ünde ekstravezikal tutulum, %26’sında üst üriner sistem invazyonu, %35’inde prostatik üretra tutulumu tespit edilmiştir. Bu hastaların ortalama 52 aylık takibinde hastaların %63’ü lokal nüks sonucu hayatını kaybetmiş yalnızca bir hastada uzak metastaz saptandığı bildirilmiştir (10). SHK’da uzak metastaz sık değildir, hastaların çoğu lokal yayılım nedeniyle hayatını kaybeder (16). Radyoterapi ± kemoterapi tedavisi ile %5-18 gibi daha kötü 5-yıllık genel sağ kalım oranları bildirilmiştir (17). Bizim çalışmamızda ortalama genel sağ kalım 22 ay olarak bulunmuştur.

Sonuç

Mesanenin adenokarsinomu agresif seyirlidir ve bu hastaların yaşam beklentisi düşüktür. Kemoterapi ve radyoterapinin tedavideki rolü sınırlıdır. Hastalığın prognozu açısından erken radikal sistektomi iyi bir seçenektir.

Teşekkür

Makaleye yaptıkları bilimsel katkılarından dolayı Dr. Z. Gökhan Gürbüz, Dr. A. Yalçın Berberoğlu ve Dr. M. Fatih Akbulut’a teşekkür ederim.

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamız dosya tarama şeklinde retrospektif olarak yapılmıştır. Hastalara herhangi bir ek tetkik ya da girişim yapılmamıştır. Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan ameliyat öncesi bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Burak Arslan, Dizayn: Burak Arslan, Veri Toplama veya İşleme: Burak Arslan, İbrahim Halil Bozkurt, Tarık Yonguç, Bülent Günlüsoy, Tansu Değirmenci, Özgü Aydoğdu, Süleyman Minareci, Analiz veya Yorumlama: Mehmet Fatih Akbulut, Ahmet Yalçın Berberoğlu, Zafer Gökhan Gürbüz, Literatür Arama: Burak Arslan, İbrahim Halil Bozkurt, Mehmet Fatih Akbulut, Ahmet Yalçın Berberoğlu, Zafer Gökhan Gürbüz, Yazan: Burak Arslan, İbrahim Halil Bozkurt, Hakem Değerlendirme: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.