ÖZET

Bu çalışmanın amacı tamamen içeriden dikiş tekniği ile menisküs tamiri yapılan hastaların ortalama beş yıllık fonksiyonel sonuçları değerlendirmektir.

Tamamen içeriden (all inside) tekniği kullanılarak menisküs tamiri yapılan 32 hasta (29 erkek, 3 kadın; 19 sağ diz, 13 sol diz; 12 lateral, 20 medial menisküs) çalışmaya dahil edildi. Tanıda klinik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme esas alındı. Ortalama yaş 28 (23-41) yıldı. Olgular ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemde modifiye Marshall fonksiyonel diz skoru kullanılarak değerlendirildi.

Ortalama takip süresi 58 ay (dağılım 49-81) idi. Son kontrollerde Marshall diz skoru 23 hastada çok iyi, sekiz hastada iyi, bir hastada orta olarak bulundu. Tamir uygulanan 12 hastada menisküs yırtığı birlikte ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı mevcuttu ve aynı seansta ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu uygulandı. Hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonel sonuçlar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı artış olduğu görüldü (p<0,05).

Bu çalışmada menisküs tamiri için tamamen içeriden menisküs dikiş tekniği kullanılmasının hem kolay uygulanabilir hem de fonksiyonel iyileşme üzerine anlamlı artış sağlayan bir tamir yöntemi olduğu gösterildi.

Giriş

Menisküslerin yük taşıma ve dağıtma, şok emilimi, sinovyal sıvı salınımı ve lubrikasyonu, eklem yüzlerinin birbiri ile olan uyumunu arttırma ve ön çapraz bağın (ÖÇB) yetersiz olduğu durumlarda dizin ön arka stabilitesine katkıda bulunma gibi önemli görevleri vardır (1-4).

Menisküs tamiri ilk defa Annendale tarafından 1883 yılında yapılmıştır. Daha sonra artroskopinin gelişmesi ile menisküs tamiri yaygınlaşmıştır (1,2). Fairbank’in  total menisektomi yapılmış dizlerdeki ileri evre artroz sonuçları yayınlamasından sonra, Seedhom ve ark. biyomekanik çalışmalarında menisküslerin çıkarılmasının eklem kıkırdağına olan olumsuz etkilerini göstermişlerdir (3,5). Bu nedenle günümüzde tamir imkanı olduğunda menisküslerin korunması yaklaşımı kabul görmektedir (6,7).

Çalışmamızda, tamamen içeriden dikiş tekniği ile artroskopik menisküs tamiri yapılan hastaların ortalama beş yıllık fonksiyonel sonuçları değerlendirildi.

Yöntemler

2007-2009 yılları arasında tamamen içeriden (all-inside) tekniği kullanılarak artroskopik menisküs tamiri yapılan ve son kontrolü yapılabilen 32 hasta (29 erkek, 3 kadın; 19 sağ diz, 13 sol diz) çalışmaya alındı. Ortalama yaş 28 (dağılım: 23-41) yıldı. Tanıda klinik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanıldı. Periferik vasküler (kırmızı-kırmızı, zone 1) bölgedeki 1 cm’den büyük, instabil, dejeneratif olmayan, longitudinal-vertikal yırtık özelliği olan, yırtığın izole arka boynuzda olduğu ya da arka boynuzdan gövdeye devam eden menisküs yırtıklarına artroskopik tamir uygulandı (Şekil 1-4). Menisküsün bir kısmına parsiyel rezeksiyon bir kısmına tamir yapılan olgular, tamamen içeriden tamir ve diğer tamir tekniklerinin birlikte uygulandığı olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların klinik muayeneleri (eklem hassasiyeti, MC Murrey testi, Apley testi ve Lachman testi) yapıldıktan sonra menisküs yırtığı ve/veya ÖÇB yırtığı düşünülen hastaların tanısı MRG ile doğrulandı.

Turnike kontrolünde standart anteromedial-anterolateral portaller açıldı ve diagnostik artroskopi yapılarak menisküs yırtığı doğrulandı. ÖÇB ve/veya kıkırdak patolojiler intraoperatif değerlendirildi ve cerrahi gerektirecek düzeyde patoloji varsa müdahale edildi. Menisküs yırtığı doğrulandıktan sonra motorize shaver yardımı ile yırtık hattı debride edildi. Ardından raspa yardımı ile yırtık yüzeyler canlandırıldı. Daha sonra vertikal dikiş kullanılarak cihaz yardımı ile tamamen içeriden menisküs tamiri uygulandı. Tamir sonrası turnike gevşetildi ve kanama kontrolü yapıldı. Tüm ameliyatlar tek cerrah tarafından yapıldı.

Hastalar ameliyat sonrası dönemdeki ilk altı hafta çift koltuk değneği kullandırıldı ve yük vermelerine izin verilmedi. Sekizinci haftaya kadar kısmi yük, sonrasında tam yük verildi. İlk iki hafta 60°, sonraki iki hafta 90°, son iki hafta tam fleksiyon derecelerine izin verildi. Sekiz hafta sonunda hastaların işe dönmeleri sağlandı.

Hastaların ameliyat öncesi ve son kontrol sırasındaki fonksiyonel değerlendirilmesi modifiye Marshall fonksiyonel diz değerlendirme skoruna göre yapıldı (8). Buna göre toplam 30 puan üzerinden değerlendirme yapıldı; 26-30 puan çok iyi, 21-25 puan iyi, 16-20 puan orta, 16 puanın altı ise kötü sonuç olarak kabul edildi.

İstatistiksel değerlendirme için SPSS 15.0 programı kullanıldı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası Marshall Skoru verilerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı. Anlamlılık değeri için p<0,05 kabul edildi.

Bulgular

Hastaların ortalama takip süresi 58 ay (dağılım 49-81) idi. Artroskopi sırasında 12 (%37,5) hastada lateral menisküs yırtığı, 20 (%62,5) hastada medial menisküs yırtığı ve 12 (%37,5) hastada beraberinde ÖÇB yırtığı mevcuttu. Müdahale gerektirecek kıkırdak patolojisi saptanan hasta olmadı. ÖÇB yırtığı saptanan 12 hastada aynı seansta otogreft ile bağ tamiri yapıldı. Menisküs tamiri sırasında ek yaralanma oluşmadı. Ameliyat sonrası nörovasküler patoloji saptanan hasta olmadı.

Hastaların fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kullanılan modifiye Marshall diz skoru sonuçlarına göre ameliyat öncesi ve son kontrol sonrası veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark elde edildi (p<0,05). Son kontrollerde Marshall diz skoru 23 hastada çok iyi, sekiz hastada iyi, bir hastada orta olarak bulundu (Şekil 5).

İzole menisküs yırtığı olan ve tamir edilen iki olguda ameliyat sonrası dokuzuncu haftaya kadar uzayan hareket kısıtlılığı oluştu. Uygulanan rehabilitasyon ile normal hareket açıklığına ulaşıldı.

Tartışma

Arnoczky ve Warren’in menisküsün kanlanmasını ve iyileşebileceğini gösterdikleri çalışmasından sonra menisküs tamiri ve özellikle tamamen içeriden menisküs tamiri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (9). Artroskopik menisküs tamir teknikleri birinci kuşak olarak Henning tarafından içeriden dışarıya tamir olarak yapılmıştır (10). Daha sonra özellikle lateral menisküs tamirinde peroneal sinir yaralanmasını azaltmak amacıyla Warren tarafından dışarıdan içeriye tamir tekniği ikinci kuşak olarak uygulanmıştır (11).

Nörovasküler yaralanma riskini düşürmek amacıyla üçüncü kuşak olarak tamamen içeriden menisküs tamir tekniği uygulanmaya başlanmıştır. Bu amaçla biyo-emilebilir özellikte dart, staple gibi materyaller kullanılmıştır. Bunlar daha düşük morbiditeyle iyileşme sağlamışlardır. Fakat materyal kırılmalarına bağlı erken yetmezlikler görülmüş, birinci ya da ikinci kuşak tamir tekniklerine göre daha güçsüz tespit sağladıkları gösterilmiştir (12,13). Bu yetersizlikleri önlemek için dördüncü kuşak olarak içeriden dışarıya tamir tekniği ile aynı güçte olabilecek, düğüm içeren, tamamen içeriden tamir materyali kullanılmaya başlanmıştır (14). Bu çalışmada tamamen içeriden menisküs tamirlerini dördüncü kuşak tamir materyali kullandık. Komplikasyon oranının düşük olması ve fonksiyonel sonuçlarımızın iyi olmasında güncel olan bu materyalleri kullanmamızın etkin olduğunu gördük.

Tamamen içeriden menisküs tamiri tekniği fazladan cerrahi kesi yapmaya gerek duyulmaması sayesinde morbiditenin daha düşük olması sağlanmaktadır (15). Bu teknik ayrıca daha kolay uygulama, daha az komplikasyon görülmesi ve diğer tekniklere göre aynı fonksiyonel sonuçlar elde edilebilmesi gibi avantajlara sahiptir (14-16). Biz de standart anterolateral ve anteromedial portallere ek portal kullanmaya gerek kalmadan tamir işlemini tamamladık. Bu sayede olası ek kesi yerlerine bağlı yara problemleri ve eklem içi yapılarda oluşabilecek yaralanmalardan korunmuş olduk.

Literatürde, menisküs tamirine ilişkin yaygın olarak kabul gören ölçütler arasında yırtığın 1 cm’den uzun ve vertikal-longitudinal olması ve Zone 1 (kırmızı-kırmızı) yada Zone 2’de (kırmızı-beyaz) yerleşmiş ve instabil olması en önemlileridir (2,4,17-20). Menisküs tamiri için hastanın 45 yaşın üzerinde olması, yırtığın Zone 3’de olması, kompleks veya radial yırtık olması ise tartışmalı kabul edilmektedir (2,4,19-24). Biz de hastaların Zone 1 periferik vasküler bölgedeki 1 cm’den büyük instabil, dejeneratif olmayan vertikal-longitudinal yırtık olan menisküslerine tamir uyguladık. Hastalarımızın fonksiyonel sonuçlarının iyi olmasında yaş ortalamamızın düşük olması, doğru yırtık tipi seçilmesi, yırtığın yerleşimi ve fizyolojik yaş açısından uygun endikasyonda olmasının önemli etkileri olduğunu gördük.

Menisküs tamirlerinde dizin stabilitesi sonuçları doğrudan etkilemektedir. Başarılı sonuç için dizin stabil olması gerekmektedir. Aksi halde; ÖÇB yetmezliğinde menisküsü etkileyen makaslama kuvvetleri iyileşmeyi engelleyecek ve yeniden yırtık oluşturacaktır. Grant ve ark. derleme yazılarında ÖÇB rekonstrüksiyonu ihmal edilerek yapılan menisküs tamirlerinde %17-19 iyileşmeme oranı bildirmişlerdir (25). De Haven (26) instabil dizlerde yaptığı menisküs tamirlerinde % 33 oranında yeniden yırtık oluştuğunu belirtmiştir. Barber ve Stone (6) ise stabil dizlerdeki menisküs tamirlerinde başarı oranını %81, instabil dizlerde %67 olarak bildirmişlerdir. Jakob ve ark. menisküs tamiri sonrası tekrar yırtık oluşan sekiz hastanın üçünde ÖÇB instabilitesi bulmuşlardır (17). Farklı klinik çalışmalar ÖÇB rekonstrüksiyonu ile aynı seansta menisküs tamirinde başarıyı %83-96 olarak (27-29), ÖÇB rekonstrüksiyonu farklı bir seansta yapılan menisküs tamirlerinde başarıyı %84 olarak göstermişlerdir (30). Bu çalışmada menisküs yırtığı ile birlikte ÖÇB yırtığı olan ve aynı seansta tamir edilen hastaların fonksiyonel sonuçları değerlendirildiğinde genel hasta grubu ile uyumlu olarak anlamlı iyileşme gözlendi. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası sağladığımız diz stabilitesinin fonksiyonel iyileşmeye önemli katkı sağladığını görmekle birlikte daha kesin bilgiler için karşılaştırmalı ve ileriye dönük çalışmaların gerektiğine inanmaktayız.

Çalışmamızın geriye dönük olması, kontrol grubunun olmaması ve menisküsün iyileştiğini objektif olarak gösterebilmek için ikincil bakı artroskopisi uygulanamamış olması zayıf yönleridir. Bununla birlikte menisküs yırtık tiplerinde, lokalizasyonlarında ve tamir tekniğinde homojen bir grubumuzun olması ve takip süresinin ortalama beş yıl olması çalışmanın kuvvetli yönleridir.

Menisküsler dizin fizyolojik fonksiyonlarını yerine getirmesinde ve yük dağılımında etkili önemli anatomik yapılardır. Bu nedenle periferik vasküler bölge lezyonlarının tedavisinde amaç tamir yaparak korumak olmalıdır. Bu bilgiler ışığında bu çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde menisküs tamiri için tamamen içeriden dikiş tekniği kullanılması cerrah açısından kolay bir yöntem olmakla birlikte komplikasyon oranının düşük olduğu gözlendi. Ayrıca menisküs tamiri yapılması hasta için hem fonksiyonel açıdan iyileştirici hem de ileriye yaşlarda oluşabilecek diz patolojileri açısından koruyucu bir yöntem olduğuna inanıyoruz. Bununla birlikte daha kesin bilgiler verebilmek için ileriye dönük, karşılaştırmalı ve uzun dönemli çalışmaların gerekli olduğu kanaatindeyiz.