ÖZET

Mekanik ikterli hastalarda tanı ve tedavi yöntemi olarak kullanılan Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi’nin (ERKP) invaziv bir işlem olması ve komplikasyonları nedeniyle, Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRKP) ile desteklenmesi gerekir. MRKP ile yönlendirilmiş ERKP’nin tanı koymadaki yerini değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışmada 2010-2013 yılları arasında kliniğimize başvuran mekanik ikterli hastalardan ERKP öncesinde MRKP çekilmiş 120 hasta değerlendirilerek bulgular karşılaştırıldı. MRKP bulgularına göre hastalar üç gruba ayrıldı: 1. grupta safra yolları içinde kalkül, çamur ve dilatasyon tespit edilen hastalar, 2. grupta koledok dış basısı, koledok tümörü, koledokta striktür ve dilatasyon tespit edilen hastalar, 3. grupta bulguları normal olan hastalar. Bulgular gruplara göre değerlendirildi ve sonuçlar ki kare testi ile karşılaştırıldı.

Çalışmamızda ERKP öncesi yapılan MRKP’nin ERKP bulgularıyla korelasyon gösterdiğini ve gereksiz tanısal ERKP oranını azalttığını gördük.

Çalışmayı oluşturan 120 hastanın (73 kadın, 47 erkek) yaş ortalaması 62 yıl idi. MRKP ile ERKP korelasyonu; 1. grupta 56 hastanın 53’ünde, 2. grupta 45 hastanın 44’ünde, 3. grupta 19 hastanın 4’ünde mevcuttu. Ayrıca; 3. grupta MRKP ile daha önce tanı konamayan 15 hastada ERKP ile altta yatan patoloji tespit edilebilmiştir. Hastaların tamamında MRKP ile ERKP uyumu %84 olup sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,015).

Giriş

Karaciğerden günde yaklaşık 1-1,5 litre safra sentezi yapılmakta ve safra yolları vasıtasıyla duodenuma salgılanmaktadır. Safra yollarında herhangi bir nedenle (taş, tümör, darlık, inflamasyon, bası gibi) tıkanıklık oluşması durumu mekanik ikter olarak tanımlanmaktadır. Bu durumda hastalarda skleralarda sararma, idrar renginde koyulaşma, gaita renginde açılma, karın ağrısı ve ateş gibi klinik semptomlar ortaya çıkmaktadır. Tanı koymada laboratuvar bulguları (Bilirubin yüksekliği, AST, ALT, GGT, ALP yüksekliği) ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır (1).

Görüntüleme yöntemleriyle safra yollarında darlık, dilatasyon, taş, tümör gibi patolojiler saptanır. Klinik semptomlar, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleriyle mekanik iktere neden olan tanıya ulaşılır. Görüntüleme yöntemi olarak Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERKP) safra yolu patolojilerini tespit etmede kullanılabilir. Literatürde safra yolu patolojilerini tespit etmede USG’nin sensitivitesi ve spesifisitesi %90’ın üzerindedir. BT’nin safra yolu taşlarını tespit etmede sensitivite ve spesifisitesi USG’ye göre daha düşüktür. BT özellikle pankreas tümörleri olmak üzere tanı, evreleme, vasküler tutulumun değerlendirilmesinde ön plana çıkmaktadır. Tümoral kitlenin basısı gösterilebilmektedir. MRKP’nin spesifisitesi %89, sensitivitesi %95 olup safra yolu hastalıklarını tespit etmede noninvazif en önemli görüntüleme yöntemidir (2).

ERKP safra yolu patolojilerin tanı ve tedavisinde yaygın kullanılan invaziv bir yöntem olup anestezi gerektirmektedir. Komplikasyonları nedeniyle de günümüzde tanıdan daha çok tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır (3,4). Başarı oranı %90’ın üzerindedir. Pankreatit, kolanjit, perforasyon, kanama gibi komplikasyonları nedeniyle seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır. Görüntüleme yöntemleriyle tanı konulamayan vakalarda ERKP tek tanı yöntemi olarak kalmaktadır (4).

Yöntemler

Çalışmada 2010-2013 yılları arasında kliniğimize başvuran mekanik ikterli hastaların retrospektif taramasıyla çalışma amacına uygun, ERKP öncesinde MRKP çekilmiş 120 hasta değerlendirilerek bulgular karşılaştırıldı. MRKP bulgularına göre hastalar üç gruba ayrıldı. Birinci grupta safrayolları içinde kalkül, çamur ve dilatasyon tespit edilen hastalar, 2. grupta koledok dış basısı, koledok tümörü, striktürü ve dilatasyonu tespit edilen hastalar, 3. grupta ise bulguları normal olan hastalar yer aldı. Tüm hastalara ERCP de yapılmış olduğundan bulgular gruplara göre değerlendirildi ve sonuçlar ki-kare testi ile karşılaştırıldı.

Bulgular

MRKP çekilmiş ve sonrasında ERKP yapılmış 120 mekanik ikterli hastanın 73’ü (%61) kadın, 47’si (%39) erkek, ortalama yaş 62 (yaş aralığı 16-95 yıl) idi.

1. grup MRKP’de safra yolları içinde kalkül, çamur ve dilatasyon tespit edilen 56 (%46,6) hastanın yapılan ERKP lerinde 53 (%44,3) hastada benzer bulgular tespit edilmiştir. MRKP’de koledok kalkülü saptanan 3 hastanın yapılan ERKP’sinde koledokta sadece çamur saptanmış olup kalkül saptanmamıştır.

2. grup: MRKP’de koledok dış basısı, koledok tümörü, striktürü ve dilatasyonu tespit edilen 45 (%37,5) hastanın yapılan ERKP lerinde de benzer bulgular 44 (%36,7) hastada tespit edilmiştir. MRKP’de koledok dilatasyonu saptanan bir hastada ERKP’de koledok normal olarak görüntülendi.

3. grup: MRKP’si normal olan 19 (%15,9) hastanın klinik olarak mekanik ikter semptomlarının sebat etmesi sebebiyle yapılan ERKP lerinde 15 (%11,8) hastaya tanı konuldu, 4 (%3,1) hastanın ERKP bulguları MRKP’de olduğu gibi normaldi.

MRKP bulguları normal olan 19 (%15,9) mekanik ikterli hastada ERKP ile tanı dağılımı: 7 (%5,8) hastada oddit, 2 (%1,5) hastada papilla tümörü, 6 (%4,5) hastada ise milimetrik taşlar (1 cm’nin altında) ve safra çamuru, 4 (%3,1) hastada ise ERKP ile normal bulgular tespit edildi (Tablo 1). Total olarak 120 hastada MRKP bulguları ile ERKP bulguları karşılaştırıldığında 101 (%84) hastada bulgular benzer çıkmıştır. Verilerimizin ki kare testi analizinde MR, MRKP ve ERKP bulgularının korele olduğunu görülmüştür (p=0,015).

Tartışma

MRKP noninvaziv kolay, ucuz ve komplikasyonu olmayan bir tanı yöntemidir (2,3). Sonuçlarımıza göre ERKP ile benzer oranda tanısal başarısı mevcuttur ve literatürle uyumludur (2). ERKP’nin MRKP’ye göre tedavi etme üstünlüğü de bulunmaktadır. Seçilmiş vakalarda MRKP’nin yönlendirdiği vakalarda tedavi edici bir yöntem olarak ERKP kullanılmaktadır (4). MRKP’nin bulgu vermediği mekanik ikterli hastalarda (çok küçük tümörler, oddit ve opak olmayan küçük taşlarda) ERKP hala tanısal bir yöntem olarak değerini korumaktadır (5). Ancak her ERKP endikasyonunun, MRKP ile desteklenmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Sonuç

MRKP mekanik ikter nedenlerini tespit etmede ERKP ile karşılaştırılabilir derecede, non invaziv, kolay ulaşılabilir bir yöntemdir (3,4,6) ve gereksiz tanısal ERKP’yi önlemektedir. MRKP’nin bulgu vermediği mekanik ikterli hastalarda ise ERKP tanısal önemini ve değerini korumaktadır.