ÖZET
Amaç:
Bu çalışma, Mavi Kod uygulamasının önemini vurgulamak ve bu konudaki eksikliklerin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır.
Yöntemler:
Ocak 2012-Ocak 2014 tarihleri arasında Mavi Kod çağrısı verilen 225 hastanın verileri, etik kurul onayı alındıktan sonra geriye dönük olarak analiz edildi. Yaş, cinsiyet, çağrının verildiği tarih ve saat, çağrı yapan birim, ekibin ulaşma süresi, çağrının doğruluğu, tanımlanan olası nedenler ve uygulama sonuçları araştırıldı.
Bulgular:
Çalışmada toplam 225 hasta değerlendirmeye alındı, bunların 149’u (%66,2) erkek, 76’sı (%33,8) kadın, yaş ortalaması 54,1 olarak saptandı. Mavi Kod bildirimlerinin 142’sinin (%67,2) mesai dışı saatlerde ve en çok acil servis biriminden yapıldığı tespit edildi. Ekibin hastaya ulaştığı zaman 1,10 dakikaydı. Mavi Kod uygulaması sonucunda çağrı verilen hastaların 137’sinde (%60,8) spontan dolaşım sağlandığı, 88’inin (%39,1) eksitus olduğu belirlendi. En sık tanımlanan olası nedenler kardiyak kökenliydi.
Sonuç:
Bu çalışma göstermiştir ki, hastanelerde etkin ve hedeflenen sürede profesyonel bir ekiple Mavi Kod uygulaması; sağkalım oranını arttırmaktadır. Bu nedenle günümüzde Mavi Kod uygulamasının eğitimli bir ekip tarafından gerçekleştirilmesinin hastanelerde vazgeçilmez bir standart olduğu kanaatindeyiz.
Giriş
Mavi Kod; tüm dünyada aynı acil durum için aynı rengin kullanıldığı tek renkli koddur (1). Acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyan hastalar, hasta yakınları ve tüm hastane personeline en kısa sürede müdahale edilmesini sağlayan acil durum yönetim aracıdır. Genellikle, oluşturulan bir çağrı sistemi aracılığıyla sağlık çalışanı tarafından verilen kod ile belirlenmiş sorumlu ekibin hastaya müdahaleyi başlatma, gerçekleştirme ve sonlandırma amaçlı organizasyon temelli bir sistem olarak ifade edilmektedir. Başka bir ifadeyle, temel yaşam desteği sürecinin güvence altına alınma sürecidir. Hastanın yaşamsal fonksiyonlarının geriye dönüşü mümkün olmayacak şekilde zarar görmemesi amacıyla uzman müdahalesi için sadece 2-5 dakikalık süre bulunur. Uygulama süreci dahilinde yaşam riski açısından birçok unsur ve detay bulunduğundan oluşabilecek hata ve gecikmeler ciddi risk teşkil etmektedir.
Mavi Kod ekibi; hastanede kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) konusunda deneyimli ve eğitimli uzman hekim ve hemşirelerden oluşan müdahale ekibidir. Mavi Kod uygulaması ilk olarak Amerika Birleşik Devletlerinde Kansas Bethany Tıp merkezinde kullanılmaya başlanmıştır (1). Ülkemizde ise profesyonel anlamda yaygın olarak kullanılması 2008 yılında yürürlüğe giren “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi Hizmet Kalite Standartları” ile başlamış, 2009 yılında Sağlık Bakanlığı’nca yapılan resmi bir tebliğ ve 2011 yılında yayınlanan “Hasta ve Çalışan Güvenliği Yönetmeliği”ne göre hastanelerde uygulanılması zorunlu hale getirilmiştir (2).
Ulusal terminolojinin gelişimi ve uygulamanın genelleşmesi amacıyla Sağlık Bakanlığınca “2222” no’lu telefon aktivasyon çağrı sisteminin kullanılması uygun görülmüştür.
Uygulama süreci genellikle profesyonel bir ekibin oluşturulmasını, hazır durumda tutulmasını, teknolojik çağrı sistemini, ekibin hastaya ulaşıncaya kadar yapılacak ön hazırlıkları ve tedbirleri, ulaşma zamanını, hazır ekipmanı, etkin bir müdahaleyi, müdahale sonrası yönetimi ve kayıtları kapsamaktadır (3).
Bu çalışma hastanemizde uygulanan Mavi Kod bildirimleri ve uygulamalarını irdelemek, uygulamayı etkileyen faktörleri belirlemek, etkinliğini göstermek, önemini vurgulamak ve uygulama neticesinde sonuçların irdelenmesi amacıyla gerçekleştirildi.
Yöntemler
Bu çalışma 250 yataklı Sağlık Bakanlığı Arnavutköy Devlet hastanesinde, aktif olarak 2011 yılından itibaren uygulanmakta olan Mavi Kod sisteminde Ocak 2012-2014 tarihleri arasında tutulan Mavi Kod Bildirim Formlarının retrospektif olarak incelenmesi ile yapılmıştır. Hastanemizde Mavi Kod uygulaması çağrı sistemi olarak 2222 no’lu anons aktivasyonu şeklinde olmaktadır. Mavi Kod Bildirim Formlarından elde edilen bilgiler; olayın tarihi ve saati, hastanın yaşı, cinsiyeti, çağrının verildiği birim, çağrının verildiği saat, ekibin ulaşma zamanı, KPR’ye başlama ve sonlandırma zamanı, başlangıç kardiyak ritmi, olası nedenler ve uygulama sonuçları gibi verileri içermektedir. Araştırmada toplanan veriler SPSS (Statistical Package for Social Science) 17,0 paket programı kullanılarak oluşturulan veri tabanına kaydedilmiş, verilerin analizi de aynı program kullanılarak yapılmıştır. Analizde frekanslar, yüzdeler ve ortalamalar kullanılmıştır. Bu çalışmada ameliyathane ve yoğun bakım ünitesi, sürekli anestezi uzmanı bulunması ve hastalara direkt müdahale edebilen donanımlı hazır birimler olması nedeniyle çalışmaya dahil edilmemiştir. KPR uygulanmayan yanlış çağrılar ise olası nedenlerin araştırılması amacıyla çalışmadan çıkarılmamıştır. Uygulama sonrası kayıtları doğru ve eksiksiz tutulmuş formlar baz alınarak sınırlandırılmıştır.
Bulgular
Elde edilen bulgulara göre Mavi Kod çağrısı yapılan toplam 225 bireyin 149’u (%66,2) erkek, 76’sı (%33,8) kadındır (Tablo 1). Hastaların yaş ortalaması 54,1 olup en genci 1 aylık en yaşlısı 97 yaşındadır. Mavi Kod çağrılarının verildiği saatler incelendiğinde mesai dışı saatler %62,7 oranla daha fazladır (Tablo 1). Yirmi dört saatlik dağılıma bakıldığında 16:00-17:00 ve 22:00-23:00 saatleri arasında en yüksek orandadır. Mavi Kod ekibinin hastaya ortalama ulaşma zamanı 1,10 dakikadır. Hastaların %97,4’üne 3 dakikadan daha kısa bir süre içinde ulaşılmıştır (Grafik 1). Verilen çağrıların 208’i (%92,4) acil servisten, 13’ü (%5,8) yataklı servislerden, 2’si (%0,9) poliklinik birimlerinden ve 2’si (%0,9) radyoloji biriminden verilmiştir (Tablo 1). Mavi Kod çağrılarının 183’ünün (%81,3) doğru, 42’sinin (%18,7) yanlış çağrı olduğu saptanmıştır. Mavi Kod çağrısı verilen hastalarda ilk değerlendirme sonucunda elde edilen bulgulara göre olası nedenler belirlenmiştir. En sık tanımlanan olası neden %32,4 oranla kardiyak kökenli nedenlerdir (Tablo 2). Kardiyak arrest durumunda Mavi Kod çağrısı verilen toplam 134 hastanın 87’si (%65) erkek, 47’si (%35) kadın olarak saptanmıştır. Mavi Kod çağrısı verilen toplam 225 hastanın 88’i (%39) yaşamını kaybetmiş, 22’si (%9,7) acil müşahede ünitesinde gözlem altına alınmış, 93’ü (%41,3) dış merkeze, 19’u (%8,4) hastane içinde bulunan yoğun bakım ünitesine, 2’si (%0,8) yataklı servise transfer edilmiş ve 1 (%0,4) hasta acil cerrahi operasyona alınmıştır (Tablo 3).
Tartışma
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından hastanelerde uygulanması zorunlu hale getirilen Mavi Kod uygulaması hasta yaşam riski ve güvenliği açısından önemli bir standarttır. Ayrıca günümüzde bu uygulama hastanelerin hizmet kalite standartlarının değerlendirilmesinde önemli bir ölçüt haline gelmiştir. Hastane içi gelişen arrestlerde erkek/kadın oranları karşılaştırıldığında literatürde erkek oranları %56-69,9 arasında değişirken, kadınlarda bu oranlar %30,2-43,1 arasında değişmektedir (4,5). Kardiyak arrest oranlarının kadınlarda daha az görülmesi, kadınlarda miyokard enfarktüsü, anjina pektoris gibi koroner problemlerin daha az sıklıkla görülmesinden kaynaklanabilir (5,6). Hastanemizdeki değerlendirme sonucunda ise kardiyak arrest durumunda iken Mavi Kod çağrısı verilen 134 hastanın 87’si (%65) erkek, 47’si (%35) kadın olarak saptanmıştır. Çalışmamızdaki erkek/kadın oranı literatür ile uyumlu bulunmuştur (4,7,8). Erişkin kardiyak arrestlerinin %60’tan fazlasının koroner kalp hastalığına bağlı olduğu ve başarılı KPR şansının deneyimli ellerde diğer arrest nedenlerine göre daha yüksek olduğu göz önünde bulundurulduğu zaman KPR işlemi daha da önem kazanmaktadır (9). Çalışmamızda Mavi Kod verilen hastalarda en sık tanımlanan olası neden %32,4 oranla kardiyak kökenli nedenlerdir. Ayrıca kardiyak arrest durumunda iken Mavi Kod çağrısı verilen 134 hastanın 75’inde (%55,9) müdahale sonrasında spontan dolaşım sağlanmıştır. Bu da hastanelerde Mavi Kod sisteminin gerekliliği ve etkinliğinin önemli bir göstergesidir.
Çalışmada değerlendirilen Mavi Kod çağrılarının %62,7 gibi yüksek bir oranda mesai saatleri dışında gerçekleştiği saptanmıştır. Bu da uygulamanın 24 saat sürekli olarak devam etmesinin önemine işaret etmektedir. Hastanemizde mesai içi saatlerde branş hekimi, hemşire ve profesyonel sağlık personeli sayısı mesai dışı saatlere göre belirgin olarak fazladır. Bu da hastaların yaşamsal bulgularında gelişebilecek bir bozulmanın ilgili personel tarafından fark edilmesine, ilgili branş uzmanı ile konsulte edilmesine ve önlenebilir sebeplerin önceden tespit edilerek erken müdahalesine imkan sağlamaktadır. Genel durumu hızla kötüleşen hastayı önceden fark edebilmek, hatta arresti önleyerek sağkalım oranını arttırmak için en hızlı ve en etkin yöntem henüz bulunamamıştır. Ancak insan faktörüne bağlı gecikme ve hataları en aza indirmek için gerekli iyileştirmelerin yapılması, eksikliklerin saptanması ve giderilmesi önem arz etmektedir. Hastanemizde mavi kod çağrısı verilen hastalara ortalama 1,10 dakikada ulaşılmış olup, %97,4 hastaya 3 dakikanın altında ulaşılmıştır. Elde edilen sonuç ise kalite standartları bakımından bir başarı unsuru olarak değerlendirilmiştir. Bu da Mavi Kod sisteminin hastanemizde hedeflenen süre açısından standartlara uygun ve başarılı bir şekilde uygulandığının göstergesidir. Ülkemizde yapılan benzer çalışmaların ortak sonuçları Tablo 4’de gösterilmiştir (10-12). 2010 yılından önce ülkemizde yapılan benzer çalışmalarda hastaya ortalama ulaşma sürelerinin hedeflenen 3 dakikanın üzerinde olduğu görülmektedir. 2010 yılından sonra yapılan çalışmalarda ise ulaşma zamanının daha kısa sürelere indiği ve hedeflenen süreler dahilinde hastaya ulaşıldığı saptanmıştır. Bu başarıda 2009 yılında Sağlık Bakanlığı’nca yapılan resmi bir tebliğ ile Mavi Kod uygulamasının hastanelerde yaygınlaşmaya başlamasının katkısı olduğu kanaatindeyiz. Çalışmamızda 225 Mavi Kod bildiriminin 42’si (%18) yanlış çağrı olarak tespit edilmiştir. Sonradan yanlış çağrı olduğu tespit edilen bu formlar çalışmadan çıkarılmamış ve değerlendirmeye alınmıştır. Malatya Devlet hastanesinde yapılan bir çalışmada yanlış çağrı oranı %10 ve Çarşamba Devlet hastanesinde yanlış çağrı oranı %4 olarak bildirilmiştir. Mavi Kod uygulamasında çağrının bilinçsiz ve yetkisiz kişiler tarafından başlatılması, teknik sorunlar gibi nedenler dolayısıyla yanlış çağrılara sık rastlanmaktadır. Mavi Kod sisteminin doğru olarak çalışması, iş gücü kaybının azaltılması ve ekibin motivasyonun sağlanabilmesi bakımından yanlış çağrı oranlarını azaltmak önemlidir. Bu nedenle Mavi Kod eğitimlerinin tüm personeli kapsayacak şekilde verilmesi gereklidir. KPR sürekli eğitim gerektiren bir işlemdir. Yapılan çalışmalar eğitimi izleyen 1-6 ay içerisinde basit bilgi-becerilerin kötüleştiğini göstermiştir (13,14). Bu konuda yayınlanan kılavuzlar da eğitimin üzerinde önemle durmaktadırlar. Bu nedenle hastane kapsamında verilecek Mavi Kod ve KPR eğitimleri önem arz etmektedir. Hastanemizde Mavi Kod ve KPR konulu eğitimler belirli aralıklarla düzenli olarak yapılmaktadır. Ancak bu konuda teorik eğitim kadar maket üzerinde uygulamalı eğitimin de iyi yapılması önemlidir. Çalışmamızda iki yıllık süreç dahilinde mavi kod verilen hastaların 88’i (%39) eksitus olmuş, hastaların 93’ü (%41) dış merkeze sevk, 19’u (%8,4) yoğun bakım ünitesine transfer, 22’si (%9,7) acil müşahede ünitesinde gözlem altına alınma, 2’si (%0,8) yataklı servise transfer ve 1’i (%0,4) cerrahi operasyona alınma ile sonuçlandırılmıştır. Kayıtlardaki bazı eksiklikler ve hastanın mavi kod müdahale aşamasından önceki bulgularının ve sonraki takibinin kayıt altına alınmasındaki yetersizlik nedeniyle bizim çalışmamız ve ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda da görülen önemli bir eksiklik ise dış merkeze sevk edilen veya hastane içinde başka bir birime transfer edilen hastaların uzun dönem sağkalım ve taburculuk oranlarının bilinmemesidir. Ülkemizde bu konuda hastane kalite birimlerinin yaptığı istatistiksel çalışmaların dışında az sayıda bilimsel yayın yapılmıştır. Uzun dönem sağkalım ve taburculuk oranlarının tespit edilmesi için daha kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır. Bu araştırmalar ışığında saptanan sonuçlar, sorunlar ve eksikliklerin bu konudaki çözüm önerilerini ortaya koyacağı kanaatindeyiz. Sonuç olarak hedeflenen sürede, eğitimli ve profesyonel bir ekiple uygulanan başarılı bir KPR, hastaların sağkalım oranını arttırması nedeniyle hasta ve yakınları için elbette paha biçilemezdir. Bunun yanı sıra Mavi Kod uygulaması günümüzde; tıp etiği, yasal sorumluluklar ve hastane kalitesinin değerlendirilmesinde isabetli ve vazgeçilmez bir standart halini almıştır.
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen hastalardan retrospektif tarama çalışması olması nedeniyle bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır, Konsept: Bengü Özütürk, Nalan Muhammedoğlu, Emel Dal, Dizayn: Bengü Özütürk, Nalan Muhammedoğlu, Emel Dal, Veri Toplama veya İşleme: Bengü Özütürk, Nalan Muhammedoğlu, Emel Dal, Analiz veya Yorumlama: Bengü Özütürk, Nalan Muhammedoğlu, Emel Dal, Berna Çalışkan, Literatür Arama: Bengü Özütürk, Yazan: Bengü Özütürk, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışma: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.