ÖZET
Mastitler memenin inflamasyonu ile seyreden enfeksiyöz ya da nonenfeksiyöz hastalıklarıdır. En sık süt stazı ve üzerine eklenen enfeksiyonlarla beraber emzirme döneminde (puerperal) gözlenir. Çoğu süt akışını sağlayan basit önerilerle iyileşirken, bir kısmında antibiyoterapi ve abse drenajı gerekebilir. Emzirme dönemi dışında mastitler; tekrarlayan enfeksiyonlar ve abse ile karşımıza çıkar. Sigara içimi, diyabet, romatoid artrit gibi bazı nedenler sebep olarak karşımıza çıksa da idiyopatik granülomatöz mastitlerde sıkça gözlenmektedir. Meme kanseri ile karışan bu olgularda biopsisiz tedavi yaklaşımı sakıncalı ve zararlıdır. Meme absesi gelişen olgularda ultrasonografi eşliğinde abse boşaltımı ve poşun serum fizyolojik ile irrigasyonu günümüzde tercih edilen tedavi yaklaşımıdır.
Giriş
Kelime anlamı meme iltihabı olan mastitler, memenin inflamatuar hastalığını ifade etmekle birlikte, bazen enfeksiyöz kaynaklı olur. Orta yaş grubunda ve kadınlarda daha sıktır. Mastitler, laktasyonal (puerperal), nonlaktasyonel ve meme absesi olarak sınıflandırılır.
Laktasyonel (Puerperal) Mastit
Mastitler içinde en sık görülenidir (1,2). Emzirmenin ilk 12 haftasında daha sıktır. Anamnezde, genellikle yetersiz emme öyküsü veya emzirmede güçlük vardır (3). Süt stazı ve enfeksiyon iki ana nedendir.
Süt stazı ile başlayan süreç sitokinlerin de etkisiyle olgulaşmakta inflamasyonla beraber mastitin klinik bulguları ortaya çıkmaktadır. Memede ağrı, eritem ve ateş klasik triadıdır. Bakterilerin yerleşmesi için ortam oluşursa enfeksiyon meydana gelir. Enfeksiyonun memeye hangi yoldan geldiği belirsizdir, ancak meme başı çatlağı ana risk faktörüdür (4).
Malinite şüphesi yoksa ek radyolojik tetkiklere ihtiyaç yoktur.
Doğru emzirme desteği verilerek süt akışının sağlanması tedavide ana prensiptir. Emzirme bebek için zararlı değildir, aynı zamanda sütü boşaltmanın ideal yoludur (5). Semptomatik yaklaşımla %95 başarı sağlansa da; 24 saat içinde rahatlamayan hastaya, şikayetleri sepsis bulgularıyla seyreden, meme başı çatlağı bulunan, kültür sonucu enfeksiyöz mastit düşündüren olgularda antibiyoterapi başlanmalıdır (6). En sık etken stafilokokus aureustur. Streptokok ve Stafilokokus epidermiste izole edilebilen etkenlerdendir (7). Enfekte sütteki bakteri oranı ile klinik orantılı değildir (8). Yine mastit bulgulu hastalarda sütteki laktobasillerin azaldığı tespit edilmiş, tedavi olarak oral laktobasil fermentum ve salivarius verilerek tedavi de başarılı sonuçlar alınmıştır (9,10). Kültür rutin olarak önerilmemektedir. Tedavide muhtemel mikrooganizmalara karşı oral antibiyotikler (ampisilin sulbactam 2x1 gr ya da amoksisilin kavulonat 2x1 gr) 10-14 gün süreyle önerilen kombinasyonlardır (7).
Subareolar (Santral) Enfeksiyon
Dilate duktuslar etrafında oluşan inflamasyonu tanımlayan mastittir. Zuska hastalığı, kronik piyojenik mastit, komedomastit gibi isimlerde verilmiştir. Patofizyolojisinde duktal ektazi ve tekrarlayan apselerin, duktusun kolumnar epitelinin epidermalizasyonu ve squamoz metaplazi sonucu duktal tıkanma olduğu düşünülmektedir. Keratin üretimiyle tıkanan kanalda, sekretuar materyal birikimi dilatasyon yapar, basınç artışı ile epitel rüptürü, ardından periduktal hasar ve keratin irritasyonu ile inflamasyon gelişir (11). Hormonal değişimler (östrojen, prolaktin), vitamin A eksikliği, sigara başlatıcı faktörler olarak suçlanmaktadır, hastaların %90’ı sigara kullanmaktadır (1).
Subareolar enfeksiyonlara sıklıkla 3. dekatta rastlanır ve nonlaktasyonel mastitlerin en sık nedenidir. Ağrı ve meme başı akıntısı kitle, abse, fistül, meme başı çekintisi gözlenebilir. Erkeklerde görülebilir ve bilateral olabilir. Tanıda ultrasonografi sıklıkla kullanılır, bulguları nonspesifiktir. Sefalosporin ve metranidazol kombinasyonun iki hafta süreyle önerilmekle beraber, yanıt oranı düşüktür. Ponksiyon sonrasında devam eden şikayetlerde altın standart duktusun veya duktusların cerrahi eksizyonudur (11).
Periferal Nonlaktasyonel Enfeksiyon
Bu tip mastitler diyabet, romatoid artrit, steroid kullanımı, travma ve karsinom ile ilişkili olabileceği gibi, genellikle idiyopatiktir. Otuz beş yaşını geçmiş risk faktörü bulunmayan hastalarda mamografi çekilmesi duktal karsinoma in situ ayrımı için önerilmektedir. Etken stafilakokus aureus, streptokoklar, bazen anaeroblardır. Tedavi laktasyonel mastit gibidir. Abse %10 vakada gelişir, kültür almak önerilir (11).
Granülomatöz Mastit
Memenin tüm granülomatöz lezyonları için granülomatöz mastit terimi kullanılmaktadır. Sarkaidoz, histoplazmozis, Wegener granülomatozu, tüberküloz, tifo, bruselloz, fungus, parazit gibi nedenler granülomatöz mastit etkeni olabilmektedir. Ancak en sık neden idiyopatik granülomatöz mastittir.
İdiyopatik granülomatöz mastit (İGM) patogenezi belirsiz, sıklıkla 3. ve 4. dekatta, doğum sonrası gözlenebilen mastit şeklidir (12). Lobüllerden extravaze olan sekresyona otoimmun cevap geliştiği düşünülmektedir. Başka otoimmün hastalıklarla beraber de olabilir. Oral kontraseptif kullanımına eşlik edebilir (13). Klinik ağrılı kitle, apse, fistül, meme başında çekilme şeklinde olabilir. %50 vaka kanser ile karışır. Tanı için tüm radyolojik bulgular nonspesifiktir ve kesin tanı için doku biopsisi şarttır (14,15). Doku biopsisinde nonkazeifiye granülom, dev hücreler, kronik inflamasyon, mikroabseler ve yağ nekrozu görülür. Antibiyoterapi işe yaramaz, apse kültürlerinde üreme olmaz. Yineleme sıktır (%10-%50). Ayırıcı tanıda diğer mastit nedenleri de dışlanmalıdır (15).
İGM tedavisinde, konservatif yaklaşım, cerrahi ve medikal tedavi hala seçenekler arasındadır. Esas sorun bu hastalarda malinitenin dışlanmasıdır. Malinite dışlandığında asemptomatik kitlelerde eksizyon şart değildir. Cerrahi tedavi olarak drenaj, sınırlı veya geniş cerrahi eksizyon ve mastektomi uygulanabilir (16). Geniş cerrahi eksizyon en sık tercih edilen yaklaşımdır. Ağrının fazla olması, kitlenin büyüklüğünün çıkarılmaya uygun olması, biopsinin tanı için yetersiz olması eksizyonel biopsiyi gerekli kılar (15). Negatif sınırlı eksizyon sınırlı eksizyondan daha iyi sonuç vermektedir (13). Abse varsa drenaj yapılmalıdır. Medikal tedavi cerrahi uygulamadan önce, cerrahi ile beraber yada cerrahi sonrası steroid tedavisi şeklinde uygulanabilir (14,16,17). Steroid tedavisi özellikle abse veya fistülle komplike vakalarda; nükslerde önerilmektedir. Steroid başlanırken, vücutta başka enfeksiyonun özellikle tüberkülozun olmadığı kanıtlanmalıdır (16). Steroid tedavisinde iyileşme oranı %90’nın üzerindedir. Steroide yanıtsız yada steroidin ciddi yan etkileri gelişen hastalarda (glukoz intoleransı, cushingoid görünüm gibi), metotreksat veya azatiyopurin gibi diğer immunosupresifler kullanılabilir (18).
Tüberküloz Mastit
Granülomatöz mastitlerden biri olan tüberküz mastit; tüberkülozlu vakaların %0,1 ile %0,5 arasında görülür (19). Endemik bölgeler, az gelişmiş ülkelerde sıkça rastlanmakta; HIV pozitifliği ile ilişkili olarak gelişmiş ülkelerde de oranı gittikçe artmaktadır. Meme cildinde multipl fistül ağızları, kitle, ülser ve tekrarlayan abse odakları İGM’de benzer tablo oluşturmaktadır. Yirmi, 40 yaş arası kadınlarda ve sıklıkla primer meme tutulumu ile karşımıza çıkmaktadır. Aside dirençli basil tayini, kültür, polimeraz zincir reaksiyon testi (PCR) gibi mikrobiyolojik testler negatif olabilir (20). Tanıda patolojik inceleme esastır. İGM’den farklı olarak granulomlar lobüllere sınırlı değildir, yaygın ve kazeifikasyon nekrozu gösterirler. En az altı ay süre ile dörtlü antitüberküloz ilaçlar kullanılır (20).
Meme Absesi
Apse meme parankimi içinde lokalize pü koleksiyonudur. Ciltte kızarıklık ve fluktuasyon veren kitle ile karşımıza çıkar. Eğer mümkünse ultrason eşliğinde ve serum fizyolojik irrigasyonu ile boşaltmak en iyi yaklaşımdır. Aspirasyon ve irrigasyon hem ağrıyı hem kanamayı azaltır; irigasyon, mayii berraklaşana, pü bitene kadar her gün devam etmelidir. Ciltte kalacak izde en azdır (6,21). Geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Ateşsiz geçen üç günün ardından; yerel bulgularda gerileyince, antibiyotik ihtiyacı ortadan kalkar (11).