ÖZET

Amaç:

Ocak 2011-Ocak 2013 tarihleri arasında gerçekleştirilen laparoskopik kolesistektomi operasyonları sırasında uygulanan Basınç Kontrollü ve Volüm Kontrollü Ventilasyon modlarının hemodinami, solunum mekanikleri ve oksijenizasyona olan etkilerinin anestezi kayıt formlarındaki verileri kullanarak retrospektif analizi amaçlanmıştır.

Yöntemler:

Retrospektif olarak hasta dosyaları, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif anestezi kayıt formları taranarak yapılan çalışmada, Basınç Kontrole Ventilasyon (BKV) modu ile tidal volümü 8-9 mLkg-1 tidal volüm oluşturacak basınç desteği, 12 soluk/dak ve 5 cm H2O ile ventile edilmiş olgular Grup 1 (n=41), Volüm Kontrole Ventilasyon (VKV) ile 8-9 mLkg-1 tidal volüm, 12 soluk/dak ve 5 cm H2O ile ventile edilmiş olgular Grup 2 (n=41) olarak kaydedildi. Hemodinamik ve solunum mekanikleri, preoperatif dönem, entübasyondan sonrası supin pozisyonunda, CO2 insuflasyonundan 15-20 dk sonra, desuflasyondan sonra kaydedilmiş parametreler kullanıldı. Aynı dönemlerde ve postoperatif değerlendirilmiş arter kan gazı (AKG) analizleri de kaydedildi.

Bulgular:

Grup 2’nin insuflasyon dönemi sistolik arter basınç (SAB) değerleri, grup 1’e göre yüksek bulundu. EtCO2 değerleri açısından gruplar arasında fark yoktu. Grup 2’nin tüm dönemlerdeki Ppeak değerleri, insuflasyon dönemi Pplato değerleri, grup 1’e göre yüksekti. Grup 2’nin tüm dönemlerdeki kompliyans değerleri, grup 1’e göre düşük, desuflasyon dönemi Vd/Vt değerleri ise yüksek bulundu. Grup 2’nin postoperatif derlenme dönemi PaO2 değerleri, grup 1’e göre düşük, supin dönem Vd/Vt değerleri ise yüksek bulundu.

Sonuç:

Basınç kontrollü ventilasyon, laparoskopik kolesistektomilerde pnömoperitonyumun neden olabileceği olumsuzlukları engelleme ve düzeltmede, volüm kontrollü ventilasyona alternatif olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Giriş

Laparoskopik cerrahi, hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olması, insizyon alanının daha küçük olması, postoperatif ağrının daha az olması, erken mobilizasyon sağlaması, postoperatif dönemde pulmoner fonksiyonlarda daha az bozulma görülmesi, ve insizyon yerinde nedbe izinin daha az olması gibi nedenlerle tercih edilmektedir (1,2).

Laparoskopik cerrahi süresince kardiopulmoner ve metabolik değişikliklerin patofizyolojisi kompleks olup, bazı mekanik ve nörohümoral mekanizmalar ile bağlantılı olabilmektedir. Bunların başında da, PaCO2 değişiklikleri, pnömoperitoneum süresi, intraabdominal basınç artışı, altta yatan hastalıklar, hasta pozisyonu ve ventilasyon modu gelmektedir (3,4).

Volüm kontrollü ventilasyon (VKV), kare akım paterni ile anestezi sırasında kullanılan geleneksel ventilasyon modudur. Basınç kontrollü ventilasyon (BKV) ise yoğun bakım ünitelerindeki hipoksik hastalarda özellikle acute Akut Sıkıntılı Solunum sendromu’nda (ARDS) gaz değişimini düzelttiği öne sürülen alternatif bir ventilasyon modudur (5). Basınç kontrollü ventilasyonda alveoller ve proksimal hava yolları arasındaki basınç farkının en fazla olduğu dönem inspiryumun başlangıcındadır. Böylelikle tidal volümün büyük kısmı erken inspiryumda fazında alveollere dolarak anstabil alveollerin açık kalmasını kolaylaştırır (6). Ayrıca basınç kontrollü ventilasyonun aynı tidal volüm ve aynı inspiryum zamanlı volüm kontrollü ventilasyona göre daha yüksek ortalama havayolu basıncına sahip olduğu için oksijenasyonu daha iyi sağladığı belirtilmektedir (7,8). Yani inspiryum basıncını sabit tutarak kısa zaman sabiteli alveolden uzun zaman sabiteli alveole tidal volümün dağılımını düzenler ve ventilasyonun heterojenitesini azaltarak arteriyel oksijenasyonu arttırır (6).

Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında pneumoperitoneum; intraabdominal basıncın yükselmesine, akciğer volümlerinin ve fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmasına, pulmoner kompliyansın düşmesine, buna karşın hava yolu direncinin artmasına, diyafragmanın itilmesine, akciğer bazal kısımlarının atalektazisine, hidrostatik güçlerin redistribüsyonuna ve ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna yol açar (3,4).

Bu çalışmada, laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalarda BKV ile VKV modlarının hemodinami, solunum mekaniği ve oksijenizasyona etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Yöntemler

Çalışma, retrospektif olarak Ocak 2011-Ocak 2013 yılları arasında laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirmiş olguların dosyaları, preoperatif, intraopreatif ve postoperatif verileri taranarak gerçekleştirildi. Çalışmaya ASA 1-2 grubu, 18-70 yaş arası, kaydedilen kardiyak, pulmoner, hepatorenal, nöromüsküler hastalığı olmayan, toraks operasyonu geçirmemiş olgular dahil edildi. Standart anestezi indüksiyonu yapılmış, %50 O2/hava, 12 soluk/dk, 5 cm H2O PEEP ve 2 L/dk akım uygulanan, BKV modu ile 8-9 mLkg-1 tidal volüm sağlayan basınç desteği ile ventile edilmiş olgular Grup 1 (n=41), VKV modu ile 8-9 mLkg-1 tidal volüm ile ventile edilmiş olgularda Grup 2 (n=41) olarak kaydedildi.

Hemodinamik parametreler (SAB: sistolik arter basıncı, DAB: diastolik arter basıncı, OAB: ortalama arter basıncı, KAH: kalp atım hızı) ve solunum mekanikleri (Ppeak, Pplato, Portalama, C: kompliyans, ETCO2) ölçümlerinden entübasyon sonrası supin pozisyonunda, CO2 insuflasyonundan 15 dk sonra ve desuflasyondan 10 dk sonra yapılmış ölçümler kaydedildi. Bu ölçümlerle eş zamanlı ve postoperatif derlenme sırasında değerlendirilen AKG analizleri kaydedildi. Kaydedilen verilerle Vd/Vt ve P(A-a)O2 değerleri hesaplandı.

İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı ve yüzde, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma olarak verildi. Sayısal değişkenlerin iki grup karşılaştırmaları normal dağılım koşulu sağlandığı durumda Student t testi, normal dağılım koşulu sağlanamadığı durumlarda Mann Whitney U testi ile yapıldı. Sayısal değişkenlerin takip verileri Tekrarlı ölçüm Varyans Analizi ile test edildi. Kategorik değişkenlerin oranları Ki kare testi ile analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05’ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.

Bulgular

Demografik veriler açısından gruplar arasında fark yoktu (Tablo 1). Hemodinamik parametrelere baktığımızda, grup 2’nin CO2 insuflasyon dönemi SAB değerleri, grup 1’e göre yüksek bulundu (p<0,001) (Grafik 1). Gruplar arasında KAH, DAB ve OAB değerleri açısından fark bulunmadı.

Solunum mekaniklerini değerlendirdiğimizde, grup 2’nin entübasyon sonrası supin dönem, CO2 insuflasyon ve desuflasyon dönemi Ppeak değerleri, grup 1’e göre yüksek bulundu (p<0,01, p<0,001, p<0,001) (Grafik 2). Grup 2’nin insuflasyon dönemi Pplato değerleri, grup 1’e göre yüksekti (p<0,01) (Grafik 3). Portalama ve EtCO2 değerleri açısından gruplar arasında fark yoktu. Grup 2’nin tüm dönemlerdeki kompliyans değerleri, grup 1’e göre düşüktü (p<0,001, p<0,01, p<0,001) (Grafik 4). Grup 2’nin desuflasyon dönemi Vd/Vt oranı ve P(A-a)O2 değerleri grup 1’e göre yüksekti (p<0,05) (Grafik 5) (Grafik 6).

AKG değerlerine baktığımızda, gruplar arası pH ve PaCO2 değerleri açısından fark yoktu. Grup 2’nin postoperatif derlenme dönemi PaO2 değerleri, grup 1’e göre düşük bulundu (p<0,05) (Grafik 7).

Tartışma

Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında pneumoperitoneum; intraabdominal basıncın yükselmesine, akciğer volümlerinin ve fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmasına, pulmoner kompliyansın düşmesine, buna karşın hava yolu direncinin artmasına, diyafragmanın itilmesine, akciğer bazal kısımlarında atalektazi gelişmesine, hidrostatik güçlerin redistribüsyonuna ve ventilasyon-perfüzyon bozukluğuna yol açmaktadır (3,4).

Volüm kontrollü ventilasyon, intraoperatif kullanılan en popüler moddur, fakat insuflasyon sırasında tepe havayolu basınçlarındaki artış nedeni ile tidal volüm ve solunum frekansında ayarlama yapılmasına ihtiyaç duyulabilir. Basınç kontrollü ventilasyon ise azalan inspiratuvar akım paterni ile hava yolu basınçlarında daha iyi kontrol sağlamasına rağmen, intraoperatif dönemde daha az kullanılan moddur.

Bu çalışmada, hemodinamik parametrelere baktığımızda insuflasyon dönemi SAB değerleri, VKV grubunda daha yüksek bulduk. Tyagi ve ark. (9) 42 olgu ile yaptıkları laporoskopik kolesistektomi vakalarına BKV ve VKV uyguladıkları çalışmada, hemodinamik açıdan gruplar arasında fark bulamamışlar. Gupta ve ark. (10) 102 laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçiren obez olgu ile yaptıkları çalışmada, tüm olgulara pnömoperitonyum oluşturulduktan sonraki 15. dakikaya kadar VKV uygulamışlar, bu süreden sonra bir gruba VKV ile devam ederken, diğer gruba BKV uygulamışlar ve hemodinamik parametreler açısından gruplar arasında fark bulmamışlar. Balick-Weber ve ark. (11) 21 laparoskopik ürolojik girişim geçiren olgu ile yaptıkları çalışmada, pnömoperitonyum oluşturulduktan sonra 40 dakika tüm olguları VKV ile ventile edip, daha sonra BKV ile devam etmişler ve her iki modun, solunum mekaniğine, oksijenizasyona ve kardiyak fonksiyonlara etkisini transösofagiyal ekokardiyograf ile değerlendirmişler. Hemodinamik açıdan, kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında gruplar arasında fark olmazken, OAB’nin VKV grubunda daha yüksek olduğunu bulmuşlar. Bununda pnömoperitonyum sırasında VKV uygulanırken, sol ventrikül sistol sonu duvar stresinin artmasına bağlı gelişebileceğini belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda, insuflasyon döneminde SAB değerleri VKV modunda daha yüksek bulundu. Bu çalışmada ekokardiyografik inceleme yapılmamış olsa da, Ballick-Weber ve ark.’nın (11) çalışmasında bulunan sonuçlarla birlikte, insuflasyon ile birlikte olguların ters telendelenburg pozisyonuna alınması ve bu grupta Ppeak ve Pplato değerlerininde yüksek seyretmesi ile plevral basıncın artması, pulmoner vasküler resistans ile birlikte sistemik vasküler rezistansın artmasına neden olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca değerler istatistiksel olarak yüksek bulunsa da fizyolojik sınırlar içinde seyretmekteydi.

Çalışmamızda, solunum mekanikleri ve oksijenizasyona baktığımızda BKV grubunda, pik havayolu basınçları daha düşük, kompliyans ve oksijenizasyonun daha yüksek, şant ve ölü boşluğun daha düşük olduğunu gördük. Tyagi ve ark. (9) peroperatif PaO2 ve EtCO2 değerlerinde gruplar arasında anlamlı fark bulmazken, BKV grubunun Ppeak değerleri, VKV grubuna göre daha düşük, entübasyon sonrası dönemde kompliyans değerlerini ise daha yüksek bulmuşlar. Gupta ve ark. (10) çalışmasında da BKV grubunda Ppeak değerlerinin daha düşük, PaO2’nin daha yüksek, P(A-a)O2’nin daha düşük olduğu bulunmuş. Balick-Weber ve ark. (11) çalışmasında, VKV’den BKV’ye geçişte Ppeak değerlerinde anlamlı düşüş, dinamik kompliyansta da anlamlı artış olduğunu bulmuşlar. Fakat oksijenizasyonda, kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında anlamlı değişiklik görülmemiş. Aynı şekilde Oğurlu ve ark. (12) 60 laparoskopik jinekolojik operasyon geçiren olgu ile yapılan çalışmada, Ppeak, Pplato, Pmean değerleri tüm dönemlerde BKV grunda daha düşük, kompliyans değerleri ise anlamlı derecede yüksek bulunmuş. Çalışmalarla da uyumlu olarak bizim çalışmamızda da, entübasyon sonrası, insuflasyon dönemi ve desuflasyon dönemi Ppeak değerleri ve insuflasyon dönemi Pplato değerleri, BKV grubunda daha düşüktü. İki grup arasında Ppeak değerlerinin farklı olmasını, ventilasyon modları arasındaki farklı akım paternine bağlamaktayız, BKV modunda azalan akım paterni ve buna bağlı olarak da akım rezistansının daha erken dağılması basıncın düşük olmasını sağlamaktadır.

Çalışmada entübasyon sonrası supin dönem, insuflasyon dönemi ve desuflasyon dönemi kompliyans değerleri ve postoperatif derlenme dönemi PaO2 değerleri BKV grubunda daha yüksek, desuflasyon dönemi Vd/Vt ve P(A-a)O2 değerleri ise düşüktü. Tüm dönemlerdeki kompliyans değerlerinin BKV modunda daha yüksek bulunması, bu moddaki gaz dağılımına bağlı olarak, azalan akım paterninin pulmoner gerilimi azaltmasına bağlıdır. Postoperatif PaO2 değerlerinin BKV grubunda yüksek bulunması, azalan akım paterni ve inspiratuvar akım hızının daha fazla olması, kısa zaman sabiteli alveollerin aşırı şişmesine neden olur. Daha sonra oluşturulan bu tidal volüm, ventile olan alveollerde daha homojen dağılım yaparak alveollerde rekruitment oluşturur ve atelektazi gelişimini engeller. Ayrıca VKV modunda tüm inspiratuvar plato zamanında akım sıfırlanırken, BKV modunda inspiryum sonunda inspiratuvar akım çok azalsa da sıfır olmaz. Bu da atelektazi gelişmesini engelleyen önemli bir faktördür. Tüm bu özellikler BKV grubunda ölü boşluk ve şant gelişiminin daha az olmasını da açıklamaktadır.

Sonuç olarak; laparoskopik kolesistektomi operasyonları sırasında oluşturulan pnömoperitonyumun oluşturacağı yan etkileri engellemede basınç kontrollü ventilasyon modunun, volüm kontrollü ventilasyon moduna alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.