ÖZET

Amaç:

Labial füzyon, labium minoraların orta hatta kısmi veya tam yapışıklığıdır ve çocukluk çağının sık görülen bir jinekolojik sorunudur. Çalışmamızın amacı labial füzyon tanısı ile tedavi ettiğimiz hastalarda, medikal tedavi ile mekanik seperasyon sonuçlarımızın karşılaştırılmasıdır.

Yöntemler:

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Polikliniği’nde Ocak 2012 ile Ocak 2015 tarihleri arasında, labial füzyon nedeni ile tedavi edilmiş 25 hasta, tedavi yöntemi ve sonuçlarına göre retrospektif olarak değerlendirildi. Topikal östrojenli krem kullanılan 10 hasta ile manuel seperasyon yapılan 15 hasta karşılaştırıldı.

Bulgular:

Hastalarımızın yaşı 3-66 ay arasında ortalama 28,8 ay olarak bulundu. Toplam rekürrens oranı %28 idi. Topikal östrojen ile tedavi başarısı %60, manuel seperasyon ile tedavi başarısı %73,3 olarak hesaplandı. Her iki tedavi yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç:

Labial füzyon tedavisinde, topikal östrojen uygulamasının noninvaziv ve güvenli bir yöntem olarak ilk seçenek olması gerektiğini düşünmekteyiz.

Giriş

Labial füzyon çocukluk çağının sık görülen bir jinekolojik problemidir. Labial adezyon, labial aglütinasyon, vulva sineşisi olarak da isimlendirilir. Labium minoraların orta hatta tam veya kısmi olarak yapışması olarak tanımlanır. Prepubertal kız çocuklarının %0,6-3’ünü etkiler. En sık görülme yaşı 13-23 aydır. Etiyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte prepubertal düşük östrojen düzeyiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Lokal enflamasyon, üriner sistem enfeksiyonları ve obstrüksiyonları gibi komplikasyonlar eşlik edebilir. Medikal tedavide topikal östrojenli kremler genellikle ilk seçenektir. Medikal tedavi başarısız olursa manuel seperasyon veya genel anestezi altında cerrahi seperasyon uygulanır (1-4). Biz de bu çalışmamızda estriol krem ve manuel seperasyon ile tedavi ettiğimiz hastalarımızın sonuçlarını retrospektif olarak karşılaştırdık.

Yöntemler

Ocak 2012 ve Ocak 2015 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Polikliniği’nde labial füzyon tanısı ile tedavi edilen 25 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaşları en küçüğü üç ay, en büyüğü 66 ay, ortalama 28,8±19,1 ay idi. Yirmi beş hastanın 10’una topikal östrojenli krem (Estriol 1 mg) ile medikal tedavi, 15 hastaya da poliklinikte topikal anestezi (Lidokain HCl) ile manuel seperasyon işlemi uygulandığı görüldü. Östrojenli krem iki hafta süreyle günde iki kez olarak uygulandı. Topikal östrojen tedavisine yanıt alınamayan dört hastaya da daha sonra manuel seperasyon uygulandı. Gruplar arası oranlar ki kare testi ve Student t testi ile hesaplandı.

Bulgular

Topikal östrojenli krem uygulanan 10 hastanın 4’ünde tedaviye yanıt alınmadı ve sonrasında manuel seperasyon uygulandı. Manuel seperasyon uygulanan 15 hastanın dördünde rekürrens görüldü ve tekrar manuel seperasyon uygulandı. Medikal tedaviye yanıt alınamayan 4 hastayla beraber toplam 19 hastaya manuel seperasyon uygulanıp, toplam 7 hastada rekürrens görüldü. Hastalar altı ay ile bir yıl arasında takip edildi. Östrojenli krem ile başarı oranı %60, manuel seperasyon ile başarı oranı %73,3 olarak değerlendirildi. İki yöntemin başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,667). Östrojenli krem ile açılanlarda rekürrens görülmedi (Tablo). Manuel seperasyon uyguladığımız hastaların yaş ortalaması 34,6±20,3 ay; östrojenli krem uyguladığımız hastaların yaş ortalaması 20,0±13,8 ay olarak bulundu, her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,059).

Tartışma

Labial füzyon, labium minoranın orta hatta kısmi veya tam yapışıklığıdır. Yapışıklık posterior forşetten başlar ve klitorise doğru ilerler. Prepubertal kız çocuklarının yaklaşık %2‘sinde görülür. Genellikle üç ay-üç yaş arasında semptoma yol açar. Üç aydan önce nadiren görülmesinin nedeni maternal östrojenin etkisidir (1-3).

Etiyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte prepubertal düşük östrojen düzeyi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Düşük östrojen seviyesine sekonder labial epitelyal hücrelerin oluşturduğu bir plak ile karakterize, orta derecede enflamatuvar bir durum olduğu belirtilmektedir (1-4). Hipoöstrojenizm ile birlikte bebek bezi kullanımına bağlı deri irritasyonu, enfeksiyonlar, kötü hijyen, aşırı temizleme ve travma etiyolojiden sorumlu başlıca etkenler olarak kabul edilmektedir (3,5). Vulva irritasyonu, epitelizasyon artışı ve labium minoraların iç yüzlerinden salgılanan fibrinöz bir eksüda, labium minoraların orta hatta yapışmasına neden olmaktadır. Yapışıklık genellikle alt köşeden başlar, klitorise doğru uzanır. Membran genellikle ince ve transparandır ve arka kısma doğru kalınlaşır. Tekrarlayan olgularda vulvar irritasyon ve artmış epitelizasyona bağlı olarak membran daha kalındır (5,6).

Hastaların çoğu asemptomatiktir. Sıklıkla başka bir şikayetle başvuru esnasında yapılan muayenede labial füzyon olduğu görülür. Dizüri, labial bölgede lokal enflamasyon, üriner sistem enfeksiyonu ve obstrüksiyonu gibi semptom ve komplikasyonlara yol açabilir (1,2,5,7,8). Bizim hastalarımızın tamamı asemptomatikti. Birkaç hastada hafif lokal enflamasyon dışında komplikasyon saptanmadı. Hastalarımızın bir kısmında labial füzyon aile tarafından tespit edilip “çocuğumun vajinası kapalı” ifadesi ile direkt çocuk cerrahisi polikliniğine getirilirken, bir kısmı ise çocuk polikliniğinde muayene esnasında saptanarak, çocuk hekimi tarafından çocuk cerrahisi polikliniğine yönlendirilmişti.

Labial füzyonların %80’i tanı konulduktan sonraki bir yıl içinde kendiliğinden açılır. Tedavide ilk basamak ailenin endişesini gidermektir (1-3). Puberte başlangıcında östrojen seviyesindeki artışla labial adezyonlar spontan açılacağı için, asemptomatik olgularda beklemeyi önerenler olduğu gibi; asemptomatik bakteriüri ve üriner sistem enfeksiyonuna neden olabileceği için beklemeden tedaviyi önerenler de vardır (2). Östrojen krem ile konservatif tedavi çoğu araştırmacıya göre ilk tercihtir. Östrojen krem kullanma sıklığı ve süresi ile ilgili kesin bir fikir birliği olmamasına karşın çoğu çalışmada günde bir-iki kez birkaç hafta uygulandığı görülmüştür (1,2,5,6,9). Topikal tedaviye cevap alınamayan olgularda labial adezyon mekanik olarak açılır. Bu işlem iki şekilde yapılabilir, poliklinikte lokal anestezi ile manuel açılabileceği gibi; kalın, sert, fibröz adezyonlar genel anestezi altında cerrahi olarak açılırlar (1-3,6,7,9,10).

Lokal östrojenli krem tedavisi ile başarı oranı %47-100 arasında değişir. Topikal tedavide östrojene alternatif veya kombine olarak %0,05 betametazon krem kullananlar da vardır. Yapılan bir çalışmada betametazon kremin başarı oranı %68, rekürrens %23 olarak bildirilmiştir (3). Eroğlu ve ark.’nın (10) bir çalışmasında 131 hastaya üç grup halinde, östrojen krem, betametazon krem ve her ikisi birlikte dört hafta süreyle uygulanmış. Sadece östrojen kremle tedavi başarısı %15,5; sadece betametazonla tedavi başarısı %15,6, kombine tedavinin başarısı %28,5 olarak bulunmuş, sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Soyer’in (11) bir çalışmasında hastalar üç gruba ayrılmış, bir gruba iki hafta süreyle sadece topikal östrojen, bir gruba manuel seperasyon, bir gruba da manuel seperasyon ve profilaktik östrojen tedavisi birlikte uygulanmış. Sadece östrojen grubunda başarı oranı üçüncü ayda %66,6; dokuzuncu ayda %55,5; sadece manuel seperasyon uygulanan grupta üçüncü ve dokuzuncu aylardaki başarı oranı %85,7; manuel seperasyon ve topikal östrojen birlikte uygulanan grupta başarı oranı %100 olarak bulunmuş (11). Muram’ın (12) bir çalışmasında labial adezyon nedeni ile tedavi edilmiş 289 hastanın yaklaşık yarısında topikal östrojen tedavisi başarılı olmuş, geri kalanı ise manuel seperasyon ile açılmış.

Bizim çalışmamızda 10 hastaya topikal östrojenli krem  uygulandığı, 15 hastaya direkt manuel seperasyon yapıldığı görüldü. Östrojenli krem uygulanan hastalarda başarı oranı %60, manuel seperasyon yapılan hastalarda başarı oranı %73,3 olarak bulundu. Her iki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Östrojene yanıt alınamayan ve manuel seperasyon sonrası rekürrens görülen hastalarda adezyonun daha sert ve yoğun olduğu görüldü. Rekürrens görülen hastaların yaşlarının daha ileri olduğu görüldü (iki hasta 66 ay, iki hasta 48 ay, bir hasta 24 ay, bir hasta 18 ay, bir hasta 6 ay). Anestol ile analjezi sağlanmasına rağmen, özellikle tekrarlayan olgularda manuel seperasyonun çocuklar için kaygı uyandırıcı olduğu gözlemlendi.

Sonuç

İki haftalık uygulamada herhangi bir yan etki saptamadığımız için noninvaziv, konservatif bir yöntem olan topikal östrojenli krem kullanımının, labial füzyonlu tüm olgularda tedavide ilk seçenek olabileceğini düşünmekteyiz. Topikal östrojene yanıt vermeyen kalın, sert, fibröz adezyonların ise sedasyon ile cerrahi olarak açılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ocak 2012 ve Ocak 2015 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Polikliniği’nde labial füzyon tanısı ile tedavi edilen 25 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Fatma Saraç. Konsept: Fatma Saraç, Sevgi Sarsu Büyükbeşe, Ayşe Saygılı, Kamil Şahin. Dizayn: Fatma Saraç, Sevgi Sarsu Büyükbeşe, Ayşe Saygılı. Veri Toplama veya İşleme: Fatma Saraç, Mehmet Toptaş, Kamil Şahin. Analiz veya Yorumlama: Fatma Saraç, Sevgi Sarsu Büyükbeşe, Mehmet Toptaş, Ayşe Saygılı, Kamil Şahin. Literatür Arama: Fatma Saraç, Mehmet Toptaş, Kamil şahin. Yazan: Fatma Saraç, Ayşe Saygılı.

Çıkar Çatışması: Yazarların bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.