ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada, kronik böbrek yetmezlikli çocuk hastalarda gastrointestinal semptomlar ile Helicobacter pilori (HP) enfeksiyonu sıklığınının araştırılması planlanmıştır.

Yöntem:

Çalışmaya kronik böbrek yetmezlikli 33 hasta ile yaş ve cinsiyeti aynı olan sağlıklı kontroller dahil edildi. Hastaların demografik, serolojik ve endoskopik bulguları incelendi ve gastrointestinal sistem semptomları sorgulandı. Çalışmaya dahil edilen tüm hasta ve kontrol grubundan serumda HP-IgG düzeyi çalışıldı.

Bulgular:

Yirmi yedi periton diyalizi, altı hemodiyaliz hastası çalışmaya dahil edildi. HP seropozitifliği hasta grubunda %51.5, kontrol grubunda %60.6 olarak tespit edildi (p=0.46). Yirmi hastaya özefagogastroduodenoskopi uygulandı ve hastaların %30'unda dokuda HP tespit edildi. Dispepsi tüm hastaların %42.2'sinde belirlendi. Dispeptik hastaların %57.1'inde HP seropozitifliği, %36.4'ünde dokuda HP tespit edildi. Pozitif serolojisi olan hastaların %60'ında dokuda HP gösterilirken, seronegatif olan sadece bir olguda dokuda HP tespit edildi.

Sonuç:

Toplumumuzda sık görülen ve kolonizasyonu çocukluk yaşlarında başlayan HP enfeksiyonu, çalışmamızda da serolojik olarak hem hasta hem de kontrol grubunda yüksek bulunmuştur. Her biri transplantasyon adayı olan bu hastalar için asemptomatik olsa bile enfeksiyonun saptanması ve tedavisi önem taşımaktadır.

Giriş

Kronik böbrek yetmezlikli hastaların birçoğunda üremiye bağlı çeşitli gastrointestinal belirtiler görülmektedir. Sıkça gözlenen kusma ve dispeptik yakınmalar iştah kaybına, yetersiz kalori alımına sebep olmakta ve çocuklarda büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkilemektedir (1,2).

Gram negatif, spiral, flagelli bir basil olan Helikobakter pilori (HP)'nin kolonizasyonu erken çocukluk çağında başlar ve inflamasyona neden olur. Çoğu asemptomatik olsa da bu inflamasyon gastrit, gastro-duodenal ülser ve hatta gastrik kansere neden olabilmektedir. Üremik hastalarda, çeşitli ve çok sayıda ilaç kullanma zorunluluğu, mide boşalma zamanında uzama ve serum gastrin düzeyinde artış gibi nedenlerle dispeptik yakınmalar sık görülmekte, HP enfeksiyonunun da eklenmesi ile bu yakınmaların sıklığı artmaktadır (2-8).

Bu çalışmada, son dönem böbrek yetmezliği nedeni ile diyaliz programında izlenen çocuk hastalarda HP enfeksiyonunun sıklığı ve klinik öneminin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde takip edilen 33 kronik böbrek yetmezliği hastası ve polikliniğe kontrol amacı ile başvuran, herhangi bir böbrek veya gastrointestinal rahatsızlığı/hastalığı olmayan, benzer cinsiyet ve yaş grubunda 33 kontrol olgusu dahil edilmiştir. Hasta ve kontrol grubunda son iki ayda antibiyotik ve H2-reseptör inhibitör tedavisi alma hikayesi olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya yerel etik kurul onayı alındıktan sonra başlandı.

Hastaların yaş, cinsiyet, vücut ağırlıkları, vücut kitle indeksleri, hemoglobin, albümin düzeyleri, aldıkları ilaçlar ve günlük hap sayıları, takip süreleri, diyalize giren hastaların diyaliz tipleri ve süreleri, Kt/V oranları, tüm olguların epigastrik dolgunluk, ağrı, şişkinlik, erken doyma, retrosternal yanma hissi, ağza acı su gelme gibi dispepsi semptomları sorgulandı. Üst gastrointestinal endoskopi yapılan hastaların antrumdan alınan mukozal biyopsi sonuçları kaydedildi. Ailelerden onam alındıktan sonra tüm hastalar ve kontrol grubundan ELISA ile serum HP-IgG düzeyleri çalışıldı.

Elde edilen veriler SPSS sürüm 15.0 kullanılarak değerlendirildi. Parametreler ortalama ± standart sapma (minimum-maksimum değerler) olarak verildi. Normal dağılıma uyan veriler student t testi, uymayan veriler Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. P<0.05 değerinden düşük sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan kronik böbrek yetmezlikli hastaların 27'si periton diyalizi (PD) ile, altısı hemodiyaliz (HD) ile takip ediliyordu. Periton diyalizi ile izlenen hastaların yaş ortalaması 12.62±4.84 (3-18) iken, hemodiyaliz ile izlenen hastaların yaş ortalaması 16.16±1.16 (14-17) idi. Periton diyalizi ve HD programında izlenen hasta grupları arasında demografik özellikler ve laboratuar bulguları açısından fark gözlenmedi (Tablo 1). Hastaların 17'sinde (%51.5) HP-IgG antikoru pozitif saptandı. Aynı yaş grubundan alınan ve hiçbir şikayeti olmayan 33 olguda HP-IgG seropozitifliği 20 (%60.6) olguda belirlendi. Hasta ve kontrol grubu arasında HP-IgG pozitifliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (P=0.46).

Transplantasyon hazırlığı yapılan, ailelerinden onay alınabilen ve uygulamayı tolere edebilen üçü HD 17'si PD olmak üzere 20 hastaya endoskopi yapıldı, gastrit (n=9), duodenit (n=5), ülser (n=1) gibi bulgular saptandı (Tablo 2). Endoskopi yapılan hastaların 11'inde dispeptik yakınmalar vardı, bunların da sekizinde (%72.7) endoskopide patolojik bulgular saptandı, dördünde (%36.4) HP hem serolojik olarak hem de dokuda gösterildi. Endoskopide patoloji saptanan hastaların sekizinde (%61.5) dokuda HP tespit edildi, biri serolojik olarak negatifti.

Hastaların %42.4'ünde (n=14) dispeptik yakınmalar saptandı, bunların yedisinde (%50) HP seropozitifliği saptanırken, yakınmaları olmayan 19 hastanın dokuzunda (%47) HP seropozitifliği saptandı. Endoskopi yapılan asemptomatik dokuz hastanın beşinde (%55) patolojik bulguya rastlandı, üçünde (%33.3) HP pozitifliği saptandı. HP IgG seropozitifliği olan 17 hastanın 10'una endoskopi yapılmıştı. Bunların altısında (%60) dokuda HP gösterildi. Bir hastada HP-IgG antikoru negatif iken dokuda HP saptandı.

Tartışma

Helikobakter pilori enfeksiyonu çocukluk döneminde kazanılmakta ve sıklığı yaşla artmaktadır. Tanısında altın standart her ne kadar gastrik biyopsi materyalinde mikroorganizmanın gösterilmesi ve kültürde üretilmesi olsa da, non-invazif olması nedeniyle, C14 üre nefes testi, gaitada HP antijeni ve geniş kesimlerde tarama amacıyla serolojik testlerden de yararlanılmaktadır (9-11).

Literatürde diyaliz ile izlenen hastalarda HP enfeksiyonu sıklığı ile ilgili çeşitli ve çelişkili raporlar bulunmaktadır, çalışma metodları farklı olmakla beraber %17-80 gibi geniş bir aralıkta rapor edilmiştir (12-16). HP enfeksiyonunun, diyaliz hastalarında düşük oranlarda görüldüğü çalışmalar mevcutken, kontrol grubuna göre eşit ya da yüksek olarak sonuçlanan çalışmalar da bulunmaktadır (17-21).

Khazaei ve ark. (22) çocuk üremik hastalarda yaptığı çalışmada hasta grubunda enfeksiyon sıklığı %66.7 iken, kontrol grubunda %20 olarak gösterilmiştir. Aynı çalışmada asemptomatik hastaların %75'inde, semptomatik hastaların %62.5'inde HP saptandığı bildirilmiştir. Hemodiyaliz ile izlenilen 4-16 yaş arası 31 çocuk hastada yapılan bir çalışmada, biyopsi materyalinde HP pozitifliği %64.5 olarak rapor edilmiştir (23). Dört yüz erişkin diyaliz hastasında yapılan bir çalışmada, Sugimoto ve ark. (24) HP prevalansını normal popülasyonun altında ve ortalama %41.8 olarak tespit etmişlerdir. Hooman ve ark. 117 son dönem böbrek yetmezlikli çocuk hastada yaptıkları çalışmada HP pozitiflik oranını %24 olarak belirlemişlerdir (25). HP enfeksiyon sıklığı düşük bulunan çalışmalarda bu düşüklük, diyaliz hastalarında sık kullanılan antibiyotiklere ve kronik böbrek hastalarının yeterli antikor yanıtı oluşturamamasına bağlanmıştır (17,20,26). Ülkemizden yapılan çalışmalarda çocukluk yaş grubunda HP seropozitifliği oranı % 19.6 ile %50 arasında değişen sıklıklarda bildirilmiştir (27,28). Bununla birlikte, çalışmamızda seropozitiflik oranı hasta grubunda %51.5 iken sağlıklı kontrol grubunda %60.6 olarak belirlenmiş ve seropozitiflik açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.46).

Dispepsi, gastrointestinal hastalıklar açısından önemli bir bulgudur. Son dönem böbrek yetmezlikli 24 çocuk olgunun gastrointestinal bulgularının değerlendirildiği bir çalışmada, bu bulgunun üremik çocuk hastalarda çok güvenilir olmadığı, asemptomatik hastaların üçte birinde endoskopik anormallik olduğu belirlenmiştir (22). Aynı çalışmada HP enfeksiyonu sıklığı semptomatik hastalarda %62.5, asemptomatik hastalarda %75 olarak belirlenmiştir. Emir ve ark. (2) çocuk son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda yaptıkları çalışmada semptomatik hastaların %80'inde, asemptomatik hastaların %22.7'sinde anormal endoskopik bulgulara rastlamışlardır. Bizim çalışmamızda, dispeptik hastalar ile asemptomatik hastalar arasında endoskopik bulgular açısından bir fark yoktu. Asemptomatik hastaların da %40'ında patolojik endoskopi bulgularına rastlandı. Çalışmamızdaki bulgular ve literatürdeki çelişkili sonuçlar ışığında dispeptik semptomların bu hasta grubunda güvenilirliğinin yüksek olmadığı, bu konuda daha geniş hasta gruplarında çalışmanın tekrarlanması gerektiği düşünülmüştür.

HP enfeksiyonu ve son dönem böbrek yetmezliği ile ilgili yapılan çalışmalarda bazı yazarlar asemptomatik vakalarda rutin serolojik taramanın gerekli olmadığını söylese de, erişkin hastalarda yapılan bazı çalışmalarda, bizim vakalarımızda olduğu gibi asemptomatik üremik hastalarda da gastrointestinal lezyonların sık görüldüğü bildirilmiştir (29-32). Erişkin hemodiyaliz hastalarında yapılan bir çalışmada, dokuda HP pozitifliği %63 olarak bildirilirken, anormal endoskopi bulguları olan hastaların %85.7'sinde HP tespit edilmiştir (32). Emir ve ark. (2) 37 hastanın 17'sinde (%46) gastrointestinal lezyonlar tespit etmiş, mukozal değişiklikleri olan bu hastaların %62.5'inde dokuda HP pozitifliğini göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da, anormal endoskopi bulguları saptanan hastaların 7'sinde (%53.8) dokuda HP pozitifliği saptandı.

Üremik çocuk hastalardaki endoskopik lezyonlar açısından hastalar değerlendirildiğinde, Emir ve ark. bu hasta grubunda mukozal lezyonların ülseratif lezyonlardan daha sık gözlendiğini bildirmişlerdir (2). Khazaei ve ark. (22) da çocuk üremik hastalarda yaptıkları bir çalışmada mukozal lezyonları daha sıklıkla belirlemişlerdir. Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak mukozal lezyonlar ülseratif lezyonlara göre daha sık gözlenmiştir.

Sonuç olarak, HP enfeksiyonu ülkemizde çocukluk yaş grubunda sık olarak gözlenmektedir. Çoğu asemptomatik olan bu enfeksiyon, sağlıklı çocuklardan daha farklı olarak her biri transplantasyon adayı olan üremik hastalarda risk oluşturmaktadır ve morbiditeyi arttırmaktadır. Ayrıca, çocuk hastalarda dispeptik yakı nmalar olmasa bile hem serolojik hem de morfolojik olarak HP sıklığının yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu da, transplantasyon adayı olan bu hastaların asemptomatik olsa bile HP için en azından serolojik tarama yapılmasının önemini ortaya koymaktadır. HP enfeksiyonunun üremik hastalarda sık görüldüğü, ancak dispepsi ile hem HP pozitifliği hem de endoskopik lezyonlar arasında net bir ilişki olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu konuda çocukluk yaş grubunda yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Araştırma Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmaları Destekleme Fonu tarafından desteklendi (PY0.TIP.1901.09.023).