ÖZET

Bu çalışmanın amacı kliniğimizde çeşitli endikasyonlarla laparoskopik histerektomi (LH) operasyonu yapılan 74 olgunun retrospektif incelenmesidir.

Bu çalışmada Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Kasım 2010-Kasım 2016 tarihleri arasında LH yapılan 74 olgu operasyon endikasyonları, yapılan LH tipi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, operasyon süresi, hastaların hastanede kalış süresi, preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri açısından retrospektif olarak değerlendirildi.

Çalışmaya dahil edilen 74 hastanın yaş ortalaması 47,2±3 idi. Hastaların ortalama operasyon süresi ortalama 138,4±44 dakika idi. Hastanede yatış süresi ortalama 3,1±1,7 gün idi. LH en fazla anormal uterin kanama endikasyonu ile 21 (%25,9) hastaya uygulandı. Preoperatif ve postoperatif hemotokrit değerleri arasındaki fark ortalama %4,3 idi. Majör komplikasyon oranımız %5,3, minör komplikasyon oranımız %5,4 idi.

LH benign jinekolojik durumların tedavisinde etkin ve güvenli bir yöntemdir. LH konusunda deneyim kazandıkça etkin, güvenli ve düşük komplikasyon oranlarına sahiptir.

Giriş

Histerektomi, tüm dünyada jinekologların sezaryen ameliyatından sonra en sık yaptıkları majör cerrahi girişimdir (1). Histerektomi günümüzde abdominal, vajinal ve laparoskopik cerrahi ile yapılabilmektedir. Bulgulara göre, vajinal histerektomi sonuçları ve komplikasyonları açısından laparoskopik ve abdominal histerektomiye göre daha iyi sonuçlanmaktadır. Vajinal histerektominin uygulanabilir olmadığı durumlarda cerrah, diğer histerektomi yöntemleri arasından bir tercih yapmak durumundadır (2).

Bu makalenin konusu olan laparoskopik histerektomi (LH) hakkında ilk bildirim Reich ve ark. (3) tarafından 1989 yılında yayınlanmıştır. Ayrıca günümüze kadar çeşitli biçimlerde yapılan LH, Garry ve ark. (4) tarafından 1993’te sınıflandırılmıştır. LH’nin diğer histerektomi biçimlerine karşı çeşitli avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Hastanede kalış süresi, postoperatif ağrı, kan kaybı, günlük aktivitelere dönme süresi, yara yeri enfeksiyonu açısından abdominal histerektomiye üstünlükleri olmasına rağmen uzun operasyon süresine bağlı riskler ve üriner sistem hasarları başta olmak üzere yüksek komplikasyon riskleri bulunmaktadır. Bununla birlikte öğrenme eğrisinin diğer histerektomi türlerine göre uzun olması karşımıza başka bir dezavantaj olarak çıkmaktadır (5).

Bu çalışma ile kliniğimizde yapılan laparaskopik histerektomi olgularının literatür eşliğinde retrospektif incelenmesi planlanmıştır.

Yöntemler

Bu çalışmada Kasım 2010-Kasım 2016 tarihleri arasında kliniğimizde yapılan 74 laporoskopik histerektomi operasyonu retrospektif olarak incelenmiştir. Opere olan hastalar yaş, histerektomi endikasyonları, yapılan LH tipleri, operasyon süreleri, intraoperatif ve postoperatif majör-minör komplikasyonlar, preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri ve hastanede yatış süreleri açısından değerlendirildi. Komplikasyonlar daha önce literatürde bildirildiği gibi majör komplikasyonlar (transfüzyon gerektiren majör hemoraji, cerrahi drenaj gerektiren hematom, barsak, üreter, mesane hasarı, pulmoner emboli, yara dehisensi); minör komplikasyonlar (transfüzyon gerektirmeyen hemoraji, spontan regrese olan hematom, derin ven trombozu, servikal cuff sorunları) olarak sınıflandırıldı (5).

Laparoskopi prosedüründe hastalar preoperatif bir gün önce interne edildi. Bütün hastalara bir gün önceden sıvı diyet verildi ve preoperatif lavman yapıldı. Bütün hastalara operasyondan yarım saat önce proflaktik 2 gr IV Sefazolin sodyum infüzyonu yapıldı. Operasyon masasına düşük dorsolitotomi pozisyonunda alınan hastaların hepsine genel anestezi uygulandı, ardından hastalara povidon iyot ile deri temizliği uygulandı. Ardından uterin kaviteye uterin manüplatör uygulanarak steril örtünme tamamlandı. Uterin manüplatör olarak total LH yapılanlarda RUMİ II uterin manüplatör (Cooper Surgical Company), diğer assiste laparoskopik ve LH’lerde ZUMİ uterin manüplatör (Cooper Surgical Company) kullanıldı. Batına giriş için umbilikusun altından yaklaşık 1,5 cm’lik vertikal insizyon uygulandı. Umbilikusun her iki yanından tutturulan çamaşır klempleri ile batın havalandırıldı. Veres iğnesi ile batına girildi. Batın gaz insuflasyonu ile pnömoperitoneum oluşturulana kadar şişirildi. Aynı insizyondan no: 10 trokar ile batına girildi ve sıfır derece teleskop batına sevk edildi. Hasta trendelenburg pozisyonuna alındı. Bütün batın eksplorasyonu yapıldıktan sonra cerrahın seçimine göre ipsilateral iki adet ve kontrlateral bir adet no: 5 trokar ile batına girildi. Batına bilateral olarak trokar girişleri için crista iliaca anterior superiorun yaklaşık iki santimlik medialindeki damarsız saha seçildi. İpsilateral trokar giriş cerrahın belirlediği tarafta daha önce girilen trokar ile aynı hatta yaklaşık beş santim süperiorundan gerçekleştirildi. Operasyonlarda enerji modalitesi olarak monopolar elektro koagülasyon, bipolar elektro koagülasyon (LigaSure, Covidien Company, USA veya ENSEAL, Ethicon Company, USA) ve ultrasonik koagülasyon (HARMONİC, Ethicon Company, USA) kullanıldı. Bilateral round ligamentler koagüle edilip kesildi. Broad ligament ön ve arka yaprağı disseke edilerek kesildi. Mesane künt ve keskin diseksiyonla serviksten ayrıştırılarak indirildi. İnfundibulo pelvik veya utero-ovaryen ligament koagüle edilerek kesildi. Laparoskopik asiste vajinal histerektomi de histerektominin bu aşamadan sonrası vajinal olarak tamamlandı. LH’de ek olarak bilateral uterin arterler ligate edildi, kesildi ve operasyonun devamına vajinal olarak devam edildi. Total LH’de (TLH) ise servikal parametrium ligate ve diseke edilerek vajen insizyon hattı ortaya çıkarıldı. Monopolar hook uçlu koter yardımıyla vajen sacrouterin ligamentin üst hizasından çepeçevre koterize edilerek kesildi. Uterus vajenden batın dışına alındı. Vajen kapatılmasında no: 2/0 vicryl veya V-lock sütür (Covidien Company, USA) kullanıldı.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 47,2±3 idi. Hastaların 36’sı (%48,6) menapoz, 38’i (%51,3) premenapoz idi. Hastaların ortalama operasyon süresi ortalama 138,4±44 dakika idi.

Hastanede yatış süresi ortalama 3,1±1,7 gün idi. Preoperatif hemotokrit (HCT) ortalaması %36,5±3,8, postoperatif HCT değeri ortalaması %32,2±4,4 ve HCT kayıp ortalaması %4,3 idi. Operasyonlarla ile ilgili veriler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Histerektomi endikasyonları 21 hastada (%28,3) anormal uterin kanama, 14 hastada (%18,9) desensus uteri nedeniyle opere edildi (Tablo 2). LH tipleri olarak 53 hastaya (%71,6) TLH, 10 hastaya (%13,5)  LH, 11 hastaya (%14,8) laparoskopik assiste vajinal histerektomi (LAVAH) yapılmıştır (Tablo 3). TLH olarak planlanan hastalardan altı tanesinde kolpotomi yapılırken kontrol altına alınamayan gaz kaçağı sebebiyle kolpotomiye vajinal olarak devam edildi ve bu hastalar LH olarak gruplandırıldı.

Komplikasyon olarak şunlar görüldü: hastaların sekizine (%10,8) postoperatif kan transfüzyonu yapıldı. Transfüzyon yapılan hastaların altısı (%8,1) preoperatif hematokrit değerleri düşük olan ve postoperatif kan transfüzyon ihtiyacı doğan hastalardı. Hastaların ikisinde (%2,7) ise operasyon sırasında kan transfüzyonu gerektirecek kanama gelişti ve laparatomiye dönüldü. Toplam üç (%4) olguda laparaskopiden laparatomiye geçilmiştir. Hastalardan üçünde (%3,7) postoperatif pelvik hematom gelişti. Bu hastalardan birinde (%1,3) hematom cerrahi olarak drene edildi, diğer iki hastada hematom spontan regrese oldu. Hastaların birinde (%1,3) postoperatif vajenden idrar kaçağı olması üzerine yapılan tetkikler sonucunda üretero vajinal fistül tespit edildi. Üroloji kliniği tarafından hastaya önce unilateral nefrostomi ve double J kateter takılarak takibe alınmıştır. (Tablo 4).

Tartışma

Bu çalışmada LH yapılan hastaların değerlendirilmesi yapılmıştır. Histerektomi sezaryen sonrası en sık yapılan operasyon olup çeşitli yöntemlerle yapılmaktadır (1). Cohen ve ark.’nın (6) Birleşik Devletler’de 2009 yılında yapılan 479,816 benign nedenlerle yapılan histerektomi de yaptıkları araştırmaya göre olguların %56’sı abdominal, %20’si laparoskopik, %19’u vajinal ve %5’i robotik olarak gerçekleştirilmiştir. Histerektomi geçmişten günümüze laparoskopik olarak farklı biçimlerde yapıla gelmiştir. Bu farklılıkların ana sebebi cerrahi ekipmanlardaki teknolojik gelişimdir. Sınıflama uterusun ligamentlerinin ve damarsal yapılarının kesilme aşamasının ne kadarının laparoskopik yaklaşımla yapıldığı üzerine kurulmuştur (7,8).

Biz de olgularımızı incelediğimizde LH’nin geçirdiği evrimsel süreç ile benzer bir cerrahi pratiğe sahip olduğumuzu fark ettik. Kliniğimizde LAVAH ile başlanan LH operasyonları cerrahi ekipmanların gelişmesi ve buna bağlı oluşan cerrahi tecrübe ile evrilmiştir.

O’Hanlan ve ark. (9) 830 olguluk serisinde operasyon süresi 132±55 dakikadır. Bizim çalışmamızda ortalama operasyon süresi 138,4±44 dakika olup daha uzun görünmektedir. Bu durumun başlıca sebebi operasyonların farklı öğrenme evresindeki hekimler tarafından yapılmış olmasıdır. Cerrahın laparoskopi tecrübesi, cerrahi ekipman ve yardımcı ekibin tecrübesi gibi durumlar ortalama operasyon süreleri arasında farkların nedenlerindendir.

Wattiez ve ark. (10) 1647 olguluk serisinin birinci ve ikinci gruplarında majör komplikasyon oranlarını sırasıyla %5,6 ve %1,3 olarak vermiştir. Garry ve ark. (11) TLH ve abdominal histerektomiyi karşılaştırdıkları 1346 olguluk seride TLH majör komplikasyon oranı %11,1 bulunmuştur. Yine aynı seride ortalama hastanede kalış süresi olarak 3 gün verilmiştir. Bizim çalışmamızda toplam majör komplikasyon oranımız %5,3, ortalama hastanede kalış süresi ise 3,1±1,7 gündür. Majör komplikasyon oranımız Wattiez ve ark. (10) olgu serisinde karşılaştırdıkları ve öğrenme eğrisinin birinci aşamasında olan ilk grup ile paralellik göstermektedir.

LH’de en korkulan komplikasyonlarda biride üriner trakt hasarlarıdır. Literatüre göre TLH sonrası üreter hasarı insidansı yaklaşık %0,5-1 arasında olarak bildirilmektedir (10,12). Bizim LH olgularımızın birinde postoperatif üreter hasarı tespit edilmiş olup hastaya üroloji kliniğince unilateral nefrostomi ve double j kateter takılarak takibe alınmıştır. Hiçbir hastada batın içi organ yaralanması olmamıştır.

Sokol ve ark. (13) 2530 olguluk laparoskopik operasyon serilerinde laparotomiye dönüş risk faktörleri olarak 30 kg/m2’den yüksek vücut kitle indeksi, önceki cerrahi ve buna bağlı batın içi adezyonlar, teknik zorluklar ve klinisyenin tecrübe eksikliğini belirtmişlerdir. Bizim olgularımızda toplam üç olguda (%5,4) laparotomiye dönülmüş olup bunlardan birisi operasyon sahasının optik ile vizüalize edilememesine ve diğer iki olgu ise kontrol edilemeyen hemoraji nedeniyle olmuştur.

LH olgularımızdaki komplikasyon oranının literatür ile karşılaştırıldığında düşük olmasının ana nedeni yapılan iki hasta dışında seçtiğimiz olguların uterus büyüklükleri 10 hafta gebelik cesametinden iri değildi. Ayrıca vücut kitle indeksi 30 üzerinde olan, sezaryen ve kistektomi dışında operasyonu olan hastalara LH operasyonu yapmadık.

Çalışmanın Kısıtlılığı

Çalışmamızdaki ana kısıtlılığı operasyonların bir kişi yerine birçok kişi tarafından yapılıyor olmasıydı. İkinci kısıtlılığımız operasyon için seçilen olgulardaki uterus büyüklüğünün belli bir boyutun altında olması idi. Üçüncü kısıtlılık olarak batın içi yoğun yapışıklık olabileceğini ön gördüğümüz olguları operasyona dahil etmedik.

Sonuç

Bu çalışma ile kliniğimizde yapılan laparaskopik histerektomi olgularının literatür eşliğinde retrospektif incelenmesi planlanmıştır. Laparakopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı şekilde uygulanabilen morbidite ve mortalitesi laparotomiye kıyasla daha az ve kozmetik olarak sonuçları daha iyi minimal invaziv bir yöntemdir. Laparoskopi teknigi konusunda günümüzde ortaya çıkan bilgi birikimi ve zaman içinde kazanılan tecrübe ile daha kompleks olgular başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler. Yeni bir teknik olması ve öğrenme eğrisinin uzunluğu sebebiyle zorlukları olsa da zaman içerinde bu tekniğin ülkemizde daha da yaygınlaşmasını ümit ediyoruz.

Etik

Etik kurul onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.E., C.D., P.G. Konsept: M.E., C.D. Dizayn: M.E., C.D., A.A. Veri Toplama veya İşleme: F.E., P.G., L.B., A.A., D.S.A., Ş.İ. Analiz veya Yorumlama: M.E., C.D. Literatür Arama: M.E., C.D., F.E. Yazan: M.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Çalışma için finansal destek kullanılmamıştır.