ÖZET
Hayvancılıkla uğraşılan ve brusellozun endemik olduğu bir coğrafyada, hastalığın bilinirliği, tanısı, tedavi tamamlama durumu ve tedavi sonu serolojik sonuçları; relaps ya da re-enfeksiyonla seyreden bu hastalık için son derece önemlidir. Hastalığın kronik gidişi, komplikasyonlarla seyreden karakteristik özellikleri; erken tanı, doğru ve yeterli tedavinin önemini ortaya koymaktadır.
Hakkari Devlet Hastanesi’nde izlenen 50 olgu; demografik, klinik, laboratuvar bulguları ve risk faktörleri açısından araştırıldı. Hastaların tedavi sonrası izlemleri ve serolojik takip sonuçları değerlendirildi.
Olguların yaş ortalaması 35 olup 36’sı kadındı. Yakınmaları artralji, halsizlik, terleme, sırt ağrısı, baş ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, myalji, karın ağrısı ve bulantıydı. Fizik muayenede; ateş, hepatomegali, splenomegali, artrit en sık olarak saptandı. Anemi, AST ve ALT yüksekliği, lökopeni, trombositopeni, sedimantasyon yüksekliği ve lökositoz izlendi. Hastaların 18’inde Wright testi 1/160, 22’sinde 1/320, 3’ünde 1/640, 7’sinde 1/1280 titrede pozitifti. Hastaların 12’sinin relaps olduğu saptandı. Bulaş risk faktörlerinin süt ve süt ürünleri olduğu görüldü. Veterinerlik yapan bir hastada brusella aşısının göze sıçraması ile hastalık oluşurken kadın hastalardan ikisinde emzirme yolu ile çocuklarına bulaş olduğu görüldü. Tedavi sonunda tüm hastaların Wright testi negatifleşti.
Hastaların tanıdan önce ortalama şikayet süresinin 4 ay olması nedeniyle tüm tıp disiplinlerinde özellikle endemik bölgelerde ateş ve eklem ağrısı şikayetleri ile başvuran hastalarda bruselloz araştırılmalıdır.
Giriş
Bruselloz; Gram negatif kokobasiller tarafından oluşturulan, Arap yarımadası, Hindistan, Meksika, Orta ve Güney Amerika ve Akdeniz ülkelerinde endemik bir hastalıktır (1). Her yıl 500,000 yeni olgu bildirilen bu hastalık, sıklıkla süt ve süt ürünleri ile bulaşmaktadır (2). Diğer bulaş yolları arasında hayvanların genital akıntısı, plasentası veya idrarıyla direk temas, enfekte aerosollerin inhalasyonu, konjuktiva mukozası ile temas, enfekte et ve sakatatların yenmesi yer alır. Multi-sistemik tutulumla seyredebilen bu hastalıkta en sık semptomlar ateş, artralji, halsizlik, terleme, baş ağrısı, kas ağrısı, iştahsızlık, bel ve sırt ağrısı, kilo kaybı, bulantı-kusmadır (3). Erken tanı konulup tedavi başlanmaması durumunda artrit, sakroileit, spondilit, spondilodiskit, endokardit, vaskülit, meningoensefalit, epididimoorşit gibi pek çok komplikasyon gelişerek mortalite ve morbiditede artışa neden olmaktadır (4). Hayvancılıkla uğraşılan coğrafyalarda, hastalığın bilinirliği, tanısı, tedavi tamamlama durumu ve tedavi sonu serolojik sonuçları; relaps ya da re-enfeksiyonla seyreden bu hastalık için son derece önemlidir.
Yöntemler
Hakkari Devlet Hastanesi’nde izlenen, kan kültürü ya da serolojik olarak bruselloz tanısı alan 50 olgu; demografik, klinik, laboratuvar bulguları ve risk faktörleri açısından araştırıldı. Hastaların tedavi sonrası izlemleri ve serolojik takip sonuçları değerlendirildi. Brucella antikorlarının varlığı, Rose-Bengal Plak testi (RBPT) (Omega Diagnostics, İngiltere) ve Standart Tüp Aglütinasyon testi (STA) (Advantage Bio-Tech) ile değerlendirildi. Standart tüp aglütinasyon testinde serum dilusyonları 1/20 ile 1/1280 titreler arasında yapıldı; 1/160 ve üstü titreler pozitif olarak kabul edildi. Semptomları iki aya kadar olan hastalar akut, iki ay-bir yıl arası subakut, bir yıldan uzun olanlar kronik brucelloz olarak değerlendirildi (5). Tedavide hastanın yaşı, daha önce tedavi alıp almadığı, osteoartiküler tutulum varlığı, gebelik durumu göz önünde bulundurularak rifampisin, doksisiklin, streptomisin ile ikili ve üçlü kombinasyonlar halinde tedavi başlandı. Çalışmada elde edilen veriler değerlendirilirken SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 16 for Windows, SPSS® Inc, Chicago, IL) istatistik analiz programı kullanıldı.
Bulgular
Olguların yaş ortalaması 35 olup 36’sı (%72) kadın, 14’ü (%28) erkekti. Sıklık sırasına göre yakınmaları artralji, halsizlik, terleme, sırt ağrısı, baş ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, myalji, karın ağrısı ve bulantıydı (Tablo 1). Fizik muayenede; ateş, hepatomegali, splenomegali, artrit en sık olarak saptandı (Tablo 2). Laboratuvar verilerinde anemi, AST ve ALT yüksekliği, lökopeni, trombositopeni, sedimantasyon yüksekliği ve lökositoz izlendi (Tablo 3). Hastaların tümünün Rose-bengal sonucu pozitif saptanırken, 18’inde Wright testi 1/160, 22’sinde 1/320, 3’ünde 1/640, 7’sinde 1/1280 titrede pozitifti. Hastaların 12’sinin (%24) relaps olduğu saptandı. Şikayet süreleri değerlendirildiğinde hastaların 34’ü (%68) akut, 10’u (%20) subakut, 6’sı (%12) kronikti (Grafik 1). En sık gözlenen meslek grubu ev hanımlığıydı (Tablo 4). Bulaş risk faktörlerinin süt ve süt ürünleri olduğu görüldü. Veterinerlik yapan bir hastada brusella aşısının göze sıçraması ile hastalık oluşurken kadın hastalardan ikisinde emzirme yolu ile çocuklarına bulaş olduğu görüldü.
Hastalar STA titrelerine göre değerlendirildiğinde daha önce tedavi almış relaps ile tekrar başvuran hastalarda titrelerin daha düşük olduğu gözlendi (Tablo 5).
Semptom ve bulguların laboratuvar verileri ile ilişkisi araştırıldığında hepatomegali olan hastalarda ALT ve AST yüksekliği saptanmazken özellikle karın ağrısının bu enzimlerin yüksekliği ile birlikte bulunduğu saptandı. Laboratuvar bulgularının hiçbirinin bu hastalıkta patognomonik olmadığı bilinmektedir. Laboratuvar verilerinin takibi özellikle komplikasyonların izlenmesi, ilaç etkileşimleri ve advers etkiler açısından önemlidir.
Rifampisin, doksisiklin, streptomisinden oluşan üçlü ve ikili kombinasyonlarla tedavi başlandı. Hastaların %88’i ikili tedavi alırken geri kalanlar üçlü tedavi aldılar. Tedavi altı ve on iki haftaya tamamlandı. Serolojik açıdan tedavi sonrası 6 ay boyunca takip edildiler ve tümünün Wright testi negatifleşti. Başlangıç tanı titresi ile negatifleşme süresi arasında ilişki saptanmadı.
Tartışma
Ülkemiz için endemik olan brusellozun sıklığı %1 ile %27 arasında değişmekle birlikte en çok Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde görülmektedir. Bildirimlerin yetersiz olması sebebiyle bu oranların daha fazla olduğu düşünülmektedir (6). Gelişmekte olan ülkelerde en sık bulaş yolu pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı iken, gelişmiş ülkelerde daha çok temas ve inhalasyon yolu ile bulaş gözlenmektedir (7).
Bruselloz; şikayet sürelerine göre akut, subakut ve kronik olmak üzere üçe ayrılır (5). Çalışmamızda akut olguların sayısı otuz dört (%68), subakut on (%20), kronik altıdır (%12). En sık gözlenen semptom artraljidir (%49), bunu halsizlik (%94), terleme (%90), sırt ağrısı (%86), baş ağrısı (%76), kilo kaybı (%76), iştahsızlık (%72), myalji (%70), karın ağrısı (%64) ve bulantı (%50) izlemektedir. Klinik bulgular ise ateş (%74), hepatomegali (%28), splenomegali (%24) ve artritdir (%2). Kaya ve ark.’nın çalışmasında akut bruselloz olguları %82,7, subakut olgular %14,7, kronik olanlar %2 oranındadır. Çalışmamızla benzer şekilde artralji en sık semptom olup bunu sırasıyla terleme, myalji, halsizlik, bel ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı takip etmektedir. Laboratuvar verilerinde ise çalışmamızla benzer olarak en sık anemi olduğu bildirilmiştir. Saptanan bulgular ise ateş, splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati (LAP) ve orşittir (8). Çalışmamızda hastalarda LAP ve orşit gözlenmemiştir.
Gül ve ark. yaptığı çalışmada terleme (%81), halsizlik (%76), eklem ağrısı (%75) sıklıkla ilk sıralarda yer alırken, çalışmamızın aksine hastaların 113’ü erkek, 27’si kadındır. En çok tarım ve hayvancılıkla uğraşanlarda (%49) bruselloz gözlenirken, ev hanımları (%19), serbest meslek (%11), öğrenci (%9) bunu takip etmektedir. En çok izlenen laboratuvar verisi ise sedimantasyonda artıştır (9).
Mehmet ve Nuray Can Uluğ’un yapmış olduğu çalışmada da en sık eklem ağrısı ve halsizlik izlenirken, çalışmamızla benzer olarak ev hanımı olan hastaların yüzdesi fazladır (%48,7).
Diğer bir bulaş şekli ise daha nadir izlenen anneden süt yoluyla bebeğe bulaştır (10). Kadın hastalarımızın ikisinin çocuğunda emzirme yoluyla bulaş olduğu saptanmış olup, emzirme sonlandırılıp, çocuk hastalıklarına yönlendirilmiştir.
Dünyada pek rastlanmayan diğer bir nadir olgumuz ise hayvanlara brusella aşısı yaparken göze sıçraması sonrası bruselloz olan veteriner hastamızdır.
Bruselloz tanısı etkenin üretilmesi ve/veya serolojik testlerde 1/160 ve üzeri titrede pozitiflik saptanması veya önceki titresine kıyasla dört kat artış olmasıyla konulur (5). Brucellozda kan kültüründen izolasyon oranı %15-70 arasındadır (11). Daha önceden antibiyotik kullanımı, kanın ateşli dönemde alınmaması, bakteri yükünün az olduğu dönemde kan alınması, kan kültürlerinin üç haftadan daha kısa sürede cihazdan çıkarılması gibi durumlarda bruselloz etkeninin kandan izolasyon oranı düşmektedir (12). Çalışmamızda tüm olguların Wright titresi 1/160 ve üzerindedir ayrıca iki kan kültüründe de Brucella spp. üremesi bulunmuştur.
Brusellozda sıklıkla rifampisin, doksisiklin, trimetoprim-sülfometoksazol içeren ikili kombinasyonlar uygulanmakla birlikte bazı durumlarda streptomisin, siprofloksasin içeren ikili ve üçlü kombinasyonlar tedavide kullanılmaktadır. Bruselloz tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü’nün önerisi olan tedavi doksisiklin ve rifampisin kombinasyonudur (13). Hastalarımıza rifampisin, doksisiklin, streptomisin (2-3 hafta) içeren ikili ve üçlü kombinasyonları 6-12 hafta uyguladık. En sık başladığımız tedavi %78 oranında rifampisin ve doksisiklin kombinasyonudur. Tedavi sonunda olguların tümünün Wright testi negatifleşmiş ve şikayetleri geçmiştir.
Bruselloz ülkemiz için endemik olan tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlarla mortalite ve morbiditede artışa yol açan, hayat kalitesini etkileyen bir hastalıktır. Hastaların tanıdan önce ortalama şikayet süresinin dört ay olması nedeniyle tüm tıp disiplinlerinde özellikle endemik bölgelerde ateş ve eklem ağrısı şikayetleri ile başvuran hastalarda bruselloz araştırılması gerekmektedir.
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
