ÖZET

Karna penetre delici kesici alet yaralanması (DKAY) yaklaşımımızı gözden geçirerek ortaya çıkan sonuçlar doğrultusunda morbiditeyi ve hastanede yatış süresini en aza indirmek.

2008-2010 yılları arasında Bezmialem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Acil Kliniği'ne başvuran 87 karna penetre DKAY hastasının başvuru ve yatış dosyaları, ameliyat notları karın muayene bulguları, lökosit sayısı, hematokrit değeri ve amilaz seviyesi gibi laboratuvar bulguları geriye dönük olarak incelenmiştir. Son olarak konservatif tedavi edilen ve opere edilerek tedavi edilen hastaların yatış süreleri karşılaştırmıştır. Verilerin karşılaştırmasında kategorik veriler için Fisher'in kesin testi, sürekli veriler için t testi kullanılmıştır.

Toplam 87 hasta karna penetre DKAY tanısıyla acil kliniğinde tedavi edildi. Hastaların 39'una konservatif tedavi uygulanırken 48 tanesi opere edildi. Ameliyat sırasında "pozitif laparotomi" bulgusu olan 36 hastadan 19'unda lökosit değeri normalin üzerinde idi, 16 hastada hematokrit değeri düşmüştü ve sadece 2 hastada amilaz değeri normalin üzerinde idi. Operasyon kararı alınan 48 hastanın 9 tanesinde hipotansiyon ve taşikardi mevcuttu ve bu 9 hastanın 2 tanesinde laparotomi bulguları negatifti.

DKAY'a yaklaşım her gün biraz daha konservatif tedaviye doğru yönelmektedir. Cerrahın düzenli aralıklarla yaptığı karın muayenelerinin bulguları bu kararı vermede en önemli faktördür ve serimizdeki hastalar sadece karın nafiz oldukları için opere edilselerdi negatif laparotomi oranımız %33 yerine %59 olacaktı.

Giriş

Karna penetre delici kesici alet yaralanması (DKAY) şikayeti ile acil servise başvurunun sık olduğu merkezi konumlu hastanelerde DKAY'a yaklaşım hem hasta güvenliği hem de hastane giderleri açısında çok önemlidir.

1970'lerin ortasına kadar karın bölgesine penetre DKAY eksploratif laparotomi için mutlak endikasyon kabul edilirken (1), 1978 yılında McAlvanah ve Shaftan yayınladığı seride 414 karna penetre DKAY hastasını başarıyla takip ettiğini ve konservatif olarak tedavi ettiğinibildirmiştir (2). Yüksek negatif laparotomi oranlarını ve önlenebilir morbiteyi inceleyen yayınlar arttıkça DKAY'da konservatif yaklaşım kavramının önemi gittikçe artmıştır.

Karna penetre DKAY'lara yaklaşımda hala tam bir uzlaşı mevcut değildir. Bu hastalara yaklaşım konusunda laboratuvar bulguları ve görüntüleme yöntemlerinden çok cerrahın deneyimi, fizik muayene bulguları, konu hakkındaki ön yargıları ve hastanenin bulunduğu konum ve hastanenin koşulları belirler. Ayrıca akut karın muayenesi ve yorumlanması da oldukça kişiye özgüdür. Karna penetre DKAY'larda yaklaşımımızı gözden geçirmek, ortaya çıkan sonuçlar doğrultusunda morbiditeyi ve uzamış hastane yatışını en aza indirmek birincil amacımızdır.

Gereç ve Yöntem

2008-2010 yılları arasında Bezmialem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Acil Kliniği'ne başvuran 87 karna penetre DKAY hastasının başvuru ve yatış dosyaları ve ameliyat notları geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların tümünde karın penetrasyonu ilk müracaatta lokal eksplorasyonla ortaya konmuştur. Batın; sağ ve sol hipokondriyum, epigastrium, sağ ve sol lomber, paraumblikal, sağ ve sol inguinal ve hipogastriyum olarak 9 bölgeye ayrılarak değerlendirilmiştir. Her hastada toplam kaç adet ayrı bölge yaralanması olduğu acil kliniğine müracaattaki dosyalardan ve ameliyat notlarından tespit edilmiştir. Opere edilen hastalarda yaralanan organ sayısı ameliyat notlarından tespit edilmiştir. Tam kat barsak, böbrek, mide, dalak, karaciğer ve ana damar yaralanmaları organ yaralanması olarak kabul edilirken, Omentum, küçük damar ve sadece serozal mide-barsak yaralanmaları organ yaralanması olarak değerlendirilmemiş ve sadece bunların varlığında ekplorasyon negatif laparotomi olarak kaydedilmiştir.

Buna ek olarak ilk müracaattaki karın muayene bulguları (hassasiyet-defans-rebound) 3 ayrı bulgu olarak değerlendirilmiş ve her hastada bulunan toplam karın bulgusu sayısı kaydedilmiştir.

Hastalardaki lökosit sayısı, hematokrit değeri ve amilaz seviyesi gibi laboratuvar bulguları da tespit edilerek karşılaştırılmıştır.

Son olarak konservatif olarak tedavi edilen ve opere edilerek tedavi edilen hastaların yatış süreleri karşılaştırılmıştır. Verilerin karşılaştırmasında kategorik veriler için Fisher'in kesin testi, sürekli veriler için ise t testi kullanılmıştır.

Bulgular

İnceleme döneminde toplam 87 hasta karna penetre DKAY tanısıyla acil kliniğinde tedavi edildi. 87 hastanın 39'una konservatif tedavi uygulanırken, 48 tanesi opere edilerek tedavi edilmiştir. Opere edilen 48 hastadan 16'sında laparotomi bulguları negatifti (opere edilenlerde %33, tüm hastalarda %18 negatif laparotomi).

Opere edilen hastalardaki karın yaralanma bölgeleri ve yaralanan bölge başına düşen toplam organ yaralanması aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 1).

Yatış süreleri göz önüne alındığında tüm hastalarda ortalama hastanede yatış süresi 4,69 gündür (1-41 gün). Konservatif tedavi alan hastalarda ortalama yatış süresi 2.62 gün iken bu süre opere edilen hastalarda 6.40 gündür (p=0.0011).

Çoklu bölge DKAY bulunan 16 hastadan 8'i opere edilmiş olup, bunlardan 7 tanesi pozitif, 1 tanesi negatif laparotomi bulguları ile sonuçlanmıştır.

Bazı bölge yaralanmalarına göre ortalama hastanede yatış süresi Tablo 2'de verilmiştir.

Karın muayene bulgularının (hassasiyet, defans ve rebound) sonuçları değerlendirildiğinde (Tablo 3) opere edilen 20 hastada her üç karın bulgusunun bulunduğu (3/3) görüldü. Opere edilen 5 hastada bu üç bulgudan 2'si vardı (2/3). Opere edilen 11 hastada sadece 1 bulgu mevcuttu (1/3). Opere edilen 8 hastada bariz karın muayene bulgusu saptanmamakla birlikte insizyonun şekline, büyüklüğüne ve yerine bakılarak operasyon kararı alınmıştı. Opere edilen 4 hasta geliş anında şok tablosunda olduğundan karın muayene bulguları değerlendirilememiştir.

Görüntüleme açısından değerlendirildiğinde 87 hastadan 37 tanesine karın USG ve/veya karın BT istenmiştir. 50 hastaya karın görüntülemesi istenmemiştir Görüntüleme yapılan 37 hastanın 24 tanesinde normal bulgular, 13 tanesinde ise serbest sıvı ve/veya organ hasarı rapor edilmiştir.

Görüntülemesi normal olarak rapor edilen 24 hastadan 5 tanesine laparotomi uygulanmış bunlardan 1 tanesinde laparotomi bulguları negatif olarak sonuçlanmıştır.

Görüntüleme raporunda patolojik bulgu rapor edilen 13 hastadan 8'i konservatif tedavi edilirken, 5 tanesi opere edilmiş, 2 hastada laparotomi bulguları negatif olarak bulunmuştur.

Hastaların vital bulguları değerlendirildiğinde operasyon kararı verilen 48 hastanın 9 tanesinde hipotansiyon ve/ veya taşikardi mevcuttu. Opere edilen bu hastalardan 2 tanesinde laparotomi bulguları negatif olarak tespit edildi. Cerrahi uygulanan diğer 39 hasta ise vital bulguları normal iken opere edilmiştir.

Labaratuvar bulguları değerlendirildiğinde görülmüştür ki pozitif laparotomi bulgusu olan 36 hastadan 19'unda lökosit değeri normalin üzerindedir, 16 hastada hematokrit değeri düşmüştür ve sadece 2 hastada amilaz değeri normalin üzerindedir.

Tartışma

Serimizde opere edilen hastalarda negatif laparotomi oranımız %33'tür Literatürde ise bildirilen serilerdeki oranlar çok değişkendir. Rozen WM ve ark. karna penetre DKAY tanısıyla opere ettikleri hastaların %30'unda viseral yaralanma tespit edilmediğini bildirirken (3) , Fall B. ve ark. göre bu oran %5'lerdedir (4). Bu oranlara bakıldığında serimizdeki negatif laparotomi oranının aşağı çekilebileceği ortadadır Amacımız ve metodumuz doğrultusunda yaralanmanın olduğu karın bölgeleri değerlendirildiğinde karın bölgesi başına düşen organ yaralanması açısından sağ hipokondriyumun 0.94 organ/bölge yaralanma oranı ile en tehlikeli yaralanma bölgesi olduğu görüldü. Bunun sebebi karaciğer ve safra sisteminin o alanda yer alması, ayrıca akciğer ve diyafragma yaralanmalarının buna sıklıkla eşlik etmesidir.

Serimizde takip açısından en güvenli yaralar hipogastrik (0 org/bölge), sol lomber (0.30 organ/bölge), sol hipokondriyum (0.31 organ/bölge) ve sağ inguinal yaralar (0.33 organ/bölge) olarak saptandı. Laparotomi bulguları negatif olan hastaların yaralanma bölgeleri incelendiğinde 16 negatif laparotomi hastasında toplam 17 ayrı karın bölgesi yaralanması tespit edildi, negatif laparotomi hastalarında yaralanma bölgelerinin dağılımı Tablo 5'te gösterilmektedir.

Tablo 5'te de görüldüğü gibi en çok sol hipokondriyum yaralanmalarında yapılan eksplorasyonlar negatif laparotomi bulguları ile sonuçlanmıştır, keza sol hipokondriyum yaralanmalarında yaralanma bölgesi başına düşen yaralanan organ sayısı da 0.31 ile en düşüklerden biridir. Kanımızca dalağın sol ve sol kolonik fleksuranın o bölgede yer alması ve muhtemel diyafragma yaralanması fikri cerrahı o bölgedeki yaralanmalar için daha agresif olmaya zorlamıştır ancak serimizdeki sonuçlar bu yaklaşımı doğruluğunu onaylamamaktadır. Sonuçlarımıza göre en güvenli bölgelerden biri olan sol hipokondriyum bölgesinde mutlaka konservatif takip düşünülmelidir Seri karın muayeneleri ile cerrah hem hastayı hem de kendini güvenli sınırlarda tutabilir, keza literatürde de seri karın muayenelerinin negatif laparotomi oranlarını anlamlı derecede düşürdüğünü gösteren yayınlar vardır (5). Mutlaka cerrahi uygulanacaksa, net bir akut karın veya hemodinamik instabilite yokluğunda laparoskopik eksplorasyon torako-abdominal bölge için çok yüksek pozitif tanısal değer ve çok yüksek negatif kestirim değeri sunmaktadır (6) ve laparotomiye tercih edilmelidir.

Konservatif tedavi uygulanan 39 hastada toplam 47 ayrı bölge yarası vardı (hasta başına 1,2 ayrı bölge yarası). Bu 39 hastanın 31 tanesinde tek bölge yarası varken, 8 tanesinde çoklu karın bölgesi yarası saptanmıştı. Bu da göstermektedir ki birden çok karın bölgesinde penetre DKAY olsa da akut batın veya hemodinamik instabilite bulguları olmadıkça çoklu bölge yaraları tek başına laparotomi sebebi olmamamalıdırlar, cerrah konservatif tedaviyi hep aklına getirmelidir.

Çoklu bölge yaralanması olan ve cerrahi olarak eksplore edilen 8 hastanın sadece 1 tanesinde laparotomi bulgularının negatif olması (%12.5), oysaki tek bölge yaralanması olan 40 hastanın 15 tanesinde laparotomi bulgularının negatif saptanması (%37.5) tek bölge yaralanmalarında operatif tedavi seçeneğine karar verirken daha dikkatli olmamız gerektiğini bize göstermiştir. Eğer eşlik eden şok tablosu, akut batın bulgusu veya progresif kötüleşme tablosu yoksa tek bölge yaralanmalarında laparotomi yüksek negatif bulgu oranıyla sonuçlanacaktır Ortalama hastanede yatış süresi opere edilen hastalarda konservatif tedavi edilenlere göre anlamlı derecede fazlaydı (6.40'a karşın 2.62) p=0.0011.

Özellikle sağ hipokondriyum penetre yaralarda ortalama yatış süresi 7.88 gündür, bu bölge gerek uzamış yatış süresine sebep olması açısından gerekse en yüksen organ yaralanması oranına sahip olması açısından cerrahın konservatif takibi en az aklına getirmesi gereken bölgedir Sağ hipokondriyum bölge yaralanmalarındaki uzamış yatış süresi bizim serimizde eşlik eden akciğer ve diyafragma yaralarından doğan morbiditedir.

Serimizden çıkan bir diğer sonuç da; laparotomi bulguları negatif olarak saptanan hastalarda eğer konservatif tedavi uygulansaydı tüm hastalarda toplam hastane yatış gün sayısı 389'dan 331'e düşeceği bulgusudur (58 gün - %15 daha az), bu da oldukça ciddi bir azalmadır.

Fizik muayene sonucunda diğer tüm bulgu ve faktörlerden bağımsız olarak 2 veya 3 karın bulgusu (2/3 veya 3/3) olup da opere edilen 25 hastada negatif laparotomi oranı %20 (5 hasta) iken, net karın muayene bulgusu olmayan veya sadece 1 karın bulgusu olan toplam 19 hastalarda 11 negatif laparotomi uygulanmıştır (%57) (şokta olup karın muayene bulguları tespit edilemeyen hastalar istatistikten hariç tutulmuştur). Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.01). Bu sonuç göstermektedir ki fizik muayene cerrahi müdahale veya takipte çok önemli bir etkendir, karın muayene bulguları yeterince göz önüne alınmadan opere edilen hastalarda negatif laparotomi oranı çok yüksek olmaktadır. Bizce fizik muayene ve özellikle de karın muayenesi operasyon kararında en önemli etken olmalıdır.

Hassasiyet, defans ve rebound bulguları olmadığında hastaların konservatif tedavisine kolaylıkla karar verilirken bu bulgulardan biri dahi eklendiğinde cerrah kanaatini operasyondan yana kullanmış ve tek batın bulgusuyla yapılan operasyonlarda yüksek negatif laparotomi oranıyla karşılaşılmıştır. Bizce kısa aralıklarla aynı ilk muayeneyi yapan cerrah tarafından yapılacak seri karın muayeneleri cerrahı karar verme aşamasında rahatlatacak ve negatif laparotomi oranları azalacaktır (5).

%33'lük negatif laparotomi oranımız bizce pozitif görüntüleme bulgusu varlığında hastada bariz karın muayene bulgusu yoksa bile cerrahı tıbbi ve sosyo-legal etmenler sonucunda operatif eksplorasyona yönelmesinden kaynaklanmaktadır. Oysa ki pozitif görüntüleme bulgu olan 13 hastada 8 tanesi başarıyla konservatif tedavi edilmiş, opere edilen 5 hastadan 2 tanesinde ise negatif laparotomi bulgularıyla karşılaşılmıştır (%40). Bizce pozitif görüntüleme bulgusu varlığı, akut batın veya resüsitasyona rağmen düzelmeyen şok tablosu yokluğunda operasyon sebebi olmamalıdır, cerrahi bu kararını mutlaka peritonit bulguları veya hemodinamik instabilite bulguları ile desteklemelidir.

İncelenen laboratuar parametrelerinden lökosit değeri, hemotokrit seviyesi veya amilaz değerinden hiçbirinin tek başına konservatif takip veya operasyon kararı vermede önemli faktör olmadığı görüldü. Opere edilen hastalaın %50'sinde lökositoz varken yüzde %50'sinde lökosit değeri normal sınırdaydı, takip edilen hastaların ilk gelişinde %64'ünde lökositoz varken %36'sında lökosit seviyesi normaldi, her iki grup arasında istatiksel açıdan fark yoktu (p=0.26), ancak pozitif ve negatif laparotomi bulguları olan gruplar karşılaştırıldığında pozitif laparotomi bulgularıyla karşılaşılan grupta lökositoz anlamlı derecede daha fazlaydı (p=0.02). Müracaat anında bakılan hematokrit değerleri kıyaslandığında opere edilen hastaların %39'unda geliş anında hematokrit değeri normalden düşükken, konservatif olarak tedavi edilen hastalarda bu oran %30 idi ve fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.48). Negatif laparotomi ve pozitif laparotomi grupları kendi arasında hematokrit düşüklüğü açısından karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.10). Amilaz ise pozitif laparotomi yapılan hastaların sadece 2 tanesinde, konservatif tedavi edilenlerin ise 3 tanesinde normalin üzerine çıkmıştır, arada istatiksel olarak fark yoktur (0.65). Pozitif laparotomi ve negatif laparotomi grupları arasında da amilaz yüksekliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilemedi (p=1.00).

Sonuç

Delici kesici alet yaralanmasına yaklaşım her gün biraz daha konservatif tedaviye doğru yönelmektedir Bunda etik, legal, tıbbi ve sosyo-ekonomik birçok faktör rol oynamaktadır. Düşünmekteyiz ki aynı cerrahın düzenli aralıklarla yaptığı seri karın muayenelerinin bulguları bu kararı vermede en önemli faktördür, aynı zamanda negatif laparotomi oranını azaltacak en önemli faktör yine cerrahın karın muayene bulgularına güvenmesidir. Arada kalan vakalarda ise artık çoğu merkezde kolayca ulaşılabilen laparoskopik eksplorasyon imkanları minimal invazif yöntem olarak mutlaka akılda tutulmalıdır Çalışmada serimizdeki hastalar sadece karın nafiz oldukları için opere edilselerdi negatif laparotomi oranımız %33 yerine %59 olacaktı.