ÖZET

Karaciğer kist hidatiğinde radikal cerrahi yöntemler yerini daha az invazif cerrahi girişimlere bırakmakta olduğundan, günümüzde parsiyel kistektomi tüp drenaj (PKTD) ön plana çıkmıştır. PKTD tekniğinin kliniğimizde cerrahi tedavi gören hastaların verileri ile irdelenmesi hedeflenmiştir.

PKTD, diğer ameliyat yöntemleriyle karşılaştırdığımızda komplikasyonu istatistiksel olarak daha az olduğu gösterilmiş ve kolay uygulanabilen güvenilir bir seçenektir.

PKTD grubunda yaş ortalaması 48 yıl iken kontrol grubunda 33,21 yıl idi. PKTD gurubunda 41 hastadan 22’si kadın, 19’u erkek; kontrol gurubundaki 14 hastadan 11’i kadın, 3’ü erkek idi. PKTD grubunda 41 hastanın 34’ünde tek kist, 7’sinde multipl kist; kontrol grubunda 14 hastanın 10’unda tek kist, 4’ünde multipl kist saptanmıştır. PKTD gurubunda 41 hastanın 29’unda karaciğerdeki kist/kistler sağ lob, 5’inde sol lob, 7’sinde her iki lobda; kontrol grubunda 14 hastanın 11’inde kist/kistler sağ lob, 2’sinde sol lob, 1’inde her iki lobda yerleşmişti. PKTD grubunda 41 hastanın 3’ünde (%7,31), kontrol grubunda ise 14 hastanın 2’sinde komplikasyon görülmüştür (%14,28). PKTD uygulanılabilirliği açısından erkek cinsiyet ve kist sayısının tek olması istatistiksel olarak anlamlı; yaş ve kistin yerleşim yeri ise anlamsız olarak hesaplanmıştır. Ayrıca PKTD grubunda komplikasyon oranı anlamlı olarak daha azdı.

2007-2012 tarihleri arasında genel cerrahi kliniğimizde PKTD tekniği uygulanarak ameliyat edilen hastalar, diğer cerrahi metodların kullanıldığı hastalarla çeşitli parametreler eşliğinde karşılaştırıldı. PKTD grubunda 41 hasta, kontrol grubunda ise 14 hasta mevcuttu. Çalışma retrospektif olarak hastane kayıtları, ameliyat defterleri, patoloji raporları, bilgisayar kayıtları ve hastalarla birebir bağlantı kurularak yapılmıştır. İstatistik analizde ki-kare testi kullanılmış olup p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Giriş

İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olduğu düşünülen kist hidatik; özellikle Akdeniz ülkelerinde, Güney Amerika, Uzak Doğu, Ortadoğu ve Doğu Avrupa’da yaygın olarak görülmektedir. Türkiye’de endemik bölgelerden biri olup, hastalığın görülme sıklığı 87-400\100,000’dir (1). Kist hidatik tedavisinde; medikal, perkütan ve cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Günümüzde kist hidatik tedavisinde hala en etkin yöntem cerrahidir (2). Cerrahi tedavide amaç; yaşayan parazitlerin tamamen temizlenmesi, kist içeriğinin sterilizasyonu, kist içeriğinin germinatif membran ile birlikte karın içine yaymadan kontrollü bir şekilde karın dışına alınması ve hepatik fonksiyonların korunmasıdır. Cerrahi girişimler; laparoskopik kistotomi ile drenaj; açık operasyonlar ise: kistotomi tüp drenaj, parsiyel kistektomi tüp drenaj, kapitonaj, marsupializasyon, intrafleksiyon, total kistektomi, kist ile birlikte parsiyel karaciğer rezeksiyonu veya lobektomidir (3,4).

Cerrahi gerektiren vakalarda da laparoskopik ameliyatlar giderek açık ameliyatların önüne geçmektedir. Ancak hastalığın Batı dünyasında fazla yaygın olmaması veya bilinmemesi ve laparoskopik ameliyat sırasında intraperitoneal yayılımın açık girişime göre daha sık olması laparoskopide geri kalınmasına yol açmıştır. Diğer yandan açık ameliyat metodlarında total kistektomi veya kısmi hepatik rezeksyon gibi radikal yöntemler terk edilip, yerini daha minor cerrahi girişimlere bıraktığından giderek çatısızlaştırma (unroofing) olarak da bilinen parsiyel kistektomi tüp drenaj (PKTD) ön plana çıkmıştır (2,5,6). Cerrahi kliniğimizde 2000-2003 yılları arasında karaciğer kist hidatiği nedeni ile hastalara uygulanan işlemler arasında da PKTD oranı giderek artmıştır.

Yöntemler

29.10.2007-12.01.2012 tarihleri arasında genel cerrahi kliniğimizde PKTD uygulanarak tedavi edilen hastalar diğer cerrahi metodların kullanıldığı hastalarla çeşitli parametreler eşliğinde karşılaştırıldı. PKTD grubunda 41 hasta, kontrol grubunda ise 14 hasta mevcuttu. Kontrol grubunu oluşturan hastalarda; omentoplasti, total kistektomi, intrafleksiyon ve kapitonaj gibi değişik cerrahi metodlar uygulanmıştır. Çalışma retrospektif yöntem kullanılarak hastane kayıtları, ameliyat defterleri, patoloji raporları, bilgisayar kayıtları ve hastalarla birebir bağlantı kurularak yapılmıştır. Hastaların her birinden klinik bilgilerinin bilimsel çalışmalarda kullanılması için ayrıntılı onam alınmıştır. Retrospektif bir çalışma olduğundan ve hastalara uygulanan tedavi değişmediğinden etik kurul onayı alınması gerekmemiştir. Kullanılan parametreler; yaş, cinsiyet, yandaş sistemik hastalık, ameliyat sonrası yatış süresi, görüntüleme yöntemleri, kistlerin çapı ve yerleşim yerleri, kistin safra yollarına açılma durumu, komplikasyonlar, ameliyat öncesi ve sonrası albendazol kullanımı, nüks, kullanılan cerrahi metod, ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesinde yatış, indirekt hemaglutinasyon testi pozitifliği (İHA), ameliyat öncesi lökosit, bilirubin, AST, ALP, GGT ve hematokrit değerleridir.Hastaların tamamında ana görüntüleme yöntemi olarak USG mevcut olup, bulgular kimisinde BT, kimisinde MR bir kısmında ise BT ve MR birlikte kullanılarak desteklenmiştir. İstatistik analizde ki-kare testi kullanılmış olup p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Hastalar PKTD ve kontrol grubu olarak ikiye ayrılmıştır ve sonuçlar Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların toplamının yaş ortalaması 44,23 yıl idi (17-79 yıl arası değişen şekilde). PKTD grubunda yaş ortalaması 48 yıl iken kontrol grubunda 33,21 yıl idi. Yaş PKTD yapılması açısından istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).

Tüm hastaların cinsiyet dağılımında 55 hastadan 33’ü kadın 22’si erkek olarak saptanmıştır. Gruplar incelendiğinde ise PKTD gurubunda 41 hastadan 22’si kadın 19’u ise erkek idi. Kontrol gurubundaki 14 hastadan 11’i kadın 3’ü ise erkek olarak saptanmıştır. Cinsiyet istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Çalışma grubumuzda hastanın cinsiyetinin kadın olması PKTD’den kaçınılmasına sebep olmuştur.

Kist sayısı irdelendiğinde; hastaların toplamında 55 hastanın 44’ünde tek kist 11’inde ise multipl kist saptanmıştır. PKTD gurubunda 41 hastanın 34’ünde tek kist, 7’sinde ise multipl kist saptanmıştır. Kontrol grubunda 14 hastanın 10’unda tek kist, 4’ünde ise multipl kist saptanmıştır. PKTD ve kontrol grubundaki kist dağılımı (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlıdır. Çalışma grubumuzda hastanın kist sayının multipl olması PKTD’den kaçınılmasına sebep olmuştur.

Kistin yerleşim yeri olarak hastaların toplamında 55 hastanın 40’ında kist/kistler sağ lob, 7’sinde sol lob, 8’inde ise her iki lobda yerleşim göstermiştir. PKTD gurubunda 41 hastanın 29’unda kist/kistler sağ lob, 5’inde sol lob 7’sinde ise her iki lobda yerleşim göstermiştir. Kontrol grubunda 14 hastanın 11’inde kist/kistler sağ lob, 2’sinde sol lob, 1’inde ise her iki lobda yerleşim göstermiştir. Kistin yerleşim yeri (p>0,05) istatistiksel olarak anlamlı değildir. Çalışma grubumuzda kistin sağ veya sol lobda olması uygulanan cerrahi metodu değiştirmemiştir. Her iki lobda kisti olan 8 hasta değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar değerlendirildiğinde; hastaların toplamında 55 hastanın 5’inde komplikasyon görülmüştür (%9,09). PKTD grubunda 41 hastanın 3’ünde komplikasyon görülmüştür (%7,31). Kontrol grubunda ise 14 hastanın 2’sinde komplikasyon görülmüştür (%14,28).

Mevcut olan 5 ameliyat sonrası komplikasyon; her biri 1 hastada olmak üzere yara yeri enfeksiyonu, safra fistülü, 5. ayda nüks, plevral effüzyon (bir ay süre ile torakostomi tüpü takılarak takiple iyileşen) ve diafragma yaralanması idi. Komplikasyonların tamamı uygun tedavilerle sekel bırakmadan iyileşmiştir. Komplikasyon oranlarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlam bulunmuştur (p<0,05). Çalışma grubumuzda hastanın PKTD grubunda olması komplikasyon oranını azaltmıştır. Bu sonuca göre istatistiksel olarak PKTD grubunda komplikasyon daha azdır. Karşılaştırılan diğer parametrelerde de çalışma ve kontrol grupları arasında bir farka rastlanmamış olup bu durum her iki grubun birbirine benzerliği ve karşılaştırılabilirliği ile açıklanabilir.

Sonuç olarak; PKTD yöntemini diğer ameliyat yöntemleriyle karşılaştırdığımızda komplikasyonu istatistiksel olarak az olan ve kolayca uygulanabilen güvenilir bir seçenektir. Diğer yandan total kistektomi, kapitonaj, intrafleksyon, omentoplasti ve karaciğer rezeksiyonu gibi yöntemlerin istatistiksel anlamda PKTD yöntemine bir üstünlüğü yoktur.

Tartışma

Yapmış olduğumuz çalışma sonucunda geçmiş yıllarda uygulanan karaciğer kist hidatiğine yönelik cerrahi yöntemlerin PKTD tekniğine karşı herhangi bir üstünlüğü olmadığı, gerek ameliyat sonrası komplikasyonlar gerekse iyleşme süreci bakımından PKTD tekniğinin diğerlerinden üstün olduğu görülmüştür.

Çalışmada karaciğer kist hidatiğine en çok kadınlarda rastlanılmıştır. Ancak PKTD tekniğinin kadın hastalara uygulanması çalışmayı oluşturan hastalarda tercih edilmemiş, genellikle diğer cerrahi yöntemler uygulanmıştır. Vücut kitle indeksinin daha az olduğu erkek hastalarda kolay uygulanabilmesi nedeni ile daha çok PKTD yöntemi uygulandığını düşünmekteyiz. Ayrıca erkek hastalarda yaş ortalamasının yüksek olması, ameliyat komplikasyonlarından kaçınma, ameliyat süresini kısaltmak ve yapışıklıklar nedeni ile diğer yöntemlerden kaçınıldığı düşünülmüştür.

Yapılan çalışmada kist sayısının birden fazla olmasının PKTD tekniğinden kaçınılmasına neden olduğu tespit edilmiştir. Bunun da nedeni çoklu kist vakalarının daha komplike olması nedeni ile PKTD’nin yetersiz görülmesi olabilir. Çoklu kistlerde daha detaylı girişimlerin yapabilmesi için diğer tekniklerin tercih edildiği düşünülmüştür. Dolayısı ile kist sayısının birden fazla olduğu durumlarda diğer yöntemlerin PKTD’ye tercih edildiği görülmüş ancak herhangi bir üstünlüğü saptanmamıştır. Multiple kist olan hastalarda yapılan PKTD dışındaki diğer yöntemlerin komplikasyon açısından anlamlı olduğu düşünülmemiştir.

PKTD ve Kontrol grubundaki hastalarda kistin sağ veya sol lobda olması uygulanan cerrahi metodu değiştirmemiştir. Bu nedenle kistin yerleşim yeri uygulanan cerrahi metod açısından anlamlı bulunmamıştır. PKTD ve kontrol grubu hastalarının toplamda 5 tanesinde komplikasyon görülmüş, görülen komplikasyonların da hayati risk içermediği ve hiçbir sekel bırakmadan uygun tedavi ile iyileştiği gözlenmiştir. PKTD grubunun komplikasyon oranı %7,31 iken kontrol grubundaki hastaların komplikasyon oranı %14,28 olarak gözlenmiştir. Elde edilen veriler literatür ile uyumlu olduğundan (7,8) komplikasyon açısından diğer yöntemlerin PKTD’ye bir üstünlüğü olmadığı ve bilinenin aksine nüks ve diğer komplikasyondan kaçınmak için PKTD uygulanmasının uygun olduğu kanaatine varılmıştır. PKTD yöntemi; diğer ameliyat yöntemleriyle karşılaştırıldığında komplikasyonu istatistiksel olarak az olan ve kolayca uygulanabilen güvenilir bir seçenektir (2,9,10). Kist hidatik ile ilgili özellikle seri yayınların nerede ise tamamı ülkemiz kökenli olduğundan çalışmamız ve benzeri klinik gözlemlerin yayınlanmasının literatür için önemli olabileceğini düşünmekteyiz.