ÖZET
Bu çalışmada, kan ürünlerinin elektronik kayıt ile takibi ve transfüzyon hemşireliği uygulamasının transfüzyon süreçlerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.
Kan transfüzyon takip formları, kullanılmakta olan Hastane Bilgi Yönetim Sistemine (HBYS) Temmuz 2015 tarihinde eklenerek, kullanıcıların order, kabul, onay, transfüzyon takibi, imha ve reaksiyon bildirimi gibi tüm işlemleri sistem üzerinden elektronik olarak kaydetmesi sağlandı. Kan merkezinde görevli transfüzyon hemşiresi süreçleri takip ederek geri bildirimlerde bulundu. İşleyiş, istenmeyen olay ve reaksiyon bildirimi konusunda transfüzyon yapan hemşireler aralıklı olarak eğitildi. Bu uygulamanın etkileri 36 aylık veriler üzerinden değerlendirildi.
Elektronik kayıt uygulaması ile kan ürünlerinin yeri ve durumu, servis bazlı olarak HBYS üzerinden takip edilebilmiştir. Bu 36 aylık süre içinde hastanemizde 401 işbaşı ve klinik içi eğitim yapılmış; uygulama sonrası 2016 yılında geri bildirim oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu (p=0,006), 2017 yılında da bu artışın devam ettiği (p=0,049); ilk dönemdeki artışın ise daha belirgin olduğu (p=0,010) saptanmıştır. Bu uygulamayla uygunsuz muhafaza sayısının azaldığı gözlenmiştir. Kan ve kan ürünü transfer sürelerinde; 2017 yılında, 2016 yılına kıyasla azalma olduğu (p=0,036) görülmüştür.
Fazla sayıda transfüzyon yapılan hastanelerde transfüzyon süreçlerinin tamamının elektronik kayıt altına alınması, transfüzyon geri bildirimlerinin ve transfüzyon güvenliğinin artırılmasına katkı sağlayabilir.
Giriş
Kan transfüzyonu, bağışçıdan alınma, ilgili testlerin yapılması, saklanması/depolanması, servise transferi, hastalara takıldıktan sonra reaksiyon takibi gibi çok çeşitli basamak ve birimleri ilgilendiren, hasta güvenliği için oldukça önemli bir süreçtir. Verici değerlendirme, rutin ve serolojik tetkikler, kabul ve kalıcı-geçici ret, kanın komponentlerine ayrılması, etiketleme, saklama, miad takibi, transfer ve Kan Transfüzyon Takip (KTT) formlarının toplanması gibi birçok aşama kan merkezi sorumluluğunda yürütülür. Hastanelerin farklı birimleri ve farklı yetkinliklere sahip çalışanları tarafından yürütülen bu süreçte, hastanedeki işleyişe veya kişilere bağlı hatalar oluşabilir.
Hemovijilans, kan ve kan ürünlerinin verici ve alıcı arasındaki bütün aşamalarını izleyen ve analiz eden ülke çapındaki kayıt sistemidir (1). Hastanelerde kanın güvenli ve rasyonel kullanımı konusunda transfüzyon süreci ve hasta güvenliğine rehber oluşturmak amacıyla ulusal ve uluslararası kılavuz ve rehberler kullanılmaktadır (2,3). Kanın transfüzyon kararı, order edilmesi, transfer sonrası uygun koşullarda saklanması ve transfüzyon sonrası kayıtların kan merkezine geri bildirimi ise ilgili klinikte görevli klinisyen hekim, hemşire ve diğer çalışanlar tarafından yapılır. Kan güvenliği için transfüzyon basamaklarında görevli bütün çalışanlar yeterli bilgi donanım ve tecrübeye sahip olmalıdır. Vericinin uygunluğu, kanın en uygun şartlarda alınması, transfer edilmesi ve doğru hastaya takılmasını belgelemek ancak kayıtların düzgün yapılması ile mümkündür. Kayıtlar, kan alınması aşamasında başlar ve kan transfüzyonu sonrası kayıtların kan merkezine ulaşması ve değerlendirilmesi ile sona erer.
Hastanemiz 612 yataklıdır ve altı büyük bloktan oluşmaktadır. Hastanemizde Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi doğrultusunda kan ihtiyaçlarını karşılayan kan merkezinde, yılda yaklaşık 16.500 vericiden 35.000 kan ürünü oluşturulmakta, hastane genelinde 33.000 civarı kan transfüzyonu yapılmaktadır. Bu çalışmada; büyük ölçekli bir eğitim araştırma hastanesinde uygulanan “Elektronik Kayıt ile Takip ve Transfüzyon Hemşireliği” uygulamasının, süreçlerdeki etkisi ve etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntemler
“Elektronik kayıt”, kan ve kan ürününün, kan merkezinden itibaren hareketlerini kayıt altına alan, KTT formlarının Hastane Bilgi Yönetim Sistemin’den (HBYS) doldurulması suretiyle elektronik olarak ulaşılabilen bir hemovijilans uygulamasıdır (Resim 1).
“Transfüzyon hemşiresi”, mesaisini kan merkezinde geçirmek, kan merkezi dışına çıkan kan ürünlerinin takip ve kontrolünü elektronik sistem üzerinden (Resim 2) ve gerektiğinde serviste yapmak ve son kullanıcılara işbaşı eğitim vermek üzere görevlendirilen koordinatör hemşiredir. Çalışmamızda koordinatör transfüzyon hemşiresi, süreçteki her türlü uygunsuz durumla ilgili hasta ve klinik bazlı önlemler alınmasını sağlamakla görevlendirilmiştir.
Hastanemizin kan merkezinde 2015 yılı temmuz ayında başlanan “Elektronik Kayıt ile Takip ve Transfüzyon Hemşireliği” uygulamasının süreçteki etkileri 36 aylık (2015 Ocak-2017 Aralık arası dönem) veriler üzerinden retrospektif olarak değerlendirildi. Elektronik takibin yapılmadığı 2015 yılının ilk altı ayına ait veriler yazılı ve ulaşılabilinen KTT Formu evraklarından; 2015 Temmuz ayından itibaren transfüzyon süreçlerine ait veriler ve reaksiyonlar ise sistemdeki elektronik formlardan elde edildi.
Uygulama sürecinde, kan ürünleri oluşturulurken barkotlanmakta, kan merkezinde cross-match çalışılan kan ve ürünü, ilgili hastanın dosya sistemine elektronik olarak kaydedilerek kan merkezinden çıkış yapılmaktadır. Farklı kan grubu çıkışları, sistemin uyarı vermesiyle işlem engellemesini sağlamaktadır. Kan ürünü servise ulaştığında, ürün numarası-hasta eşleşmesi açısından HBYS üzerinden yeniden elektronik ortamda doğrulanmaktadır. Bazı servislerde kan ürünü üzerindeki etiketin doğrulanması amacıyla barkot okuyucu kullanılmaktadır. Transfüzyon hazırlığında kan ürünü-hasta kontrolü ve transfüzyon sonlandığında takibi dijital ortamda iki hemşire tarafından onaylanarak formlara kaydedilmektedir.
Transfüzyon reaksiyonu ve istenmeyen olay bildirimleri transfüzyon takip formlarındaki kayıtlar üzerinden sayı olarak değerlendirildi (Resim 3).
Transfer süresi kanın merkezden çıktıktan sonra hastaya takıldığı ana kadar geçen süre olarak belirlendi. Servisler ve kan merkezinde yapılan bütün imhalar, tarihleri ve nedenleri sisteme kayıt edildiğinden transfer süresi, imha neden ve sayıları elektronik sistemdeki kayıtlardan alınarak yıllar içindeki değişiklikleri karşılaştırıldı.
İstatistiksel Analiz
Kan merkezinden çıkan kan ürününün kullanım durumunun KTT formu ile bildirilme sayıları elde edilerek yüzdesi geri bildirim oranı olarak tanımlandı. Veri analizi için, hastanemize lisanslı SPSS 21.0 program versiyonu kullanıldı. İkiden fazla grubun istatistiksel karşılaştırması için Friedman testi, iki grubun karşılaştırılması için ise Wilcoxon testi kullanıldı. Çalışmada α=0,05 değeri kabul edildi.
Bulgular
Kan Merkezimizde 2015-2017 yılları arasında 48.835 vericiden toplam 113.651 kan ürünü elde edilmiştir (Tablo 1). Elektronik kayıt sisteminin kullanımıyla beraber hem elektronik takip sisteminin transfüzyon hemşirelerine tanıtımı, öğretilmesi hem de transfüzyon sürecindeki hataların azaltılması hedeflenerek, bu 36 aylık sürede hastanemizde bir uzman doktor ve iki hemşire tarafından toplam 401 işbaşı ve klinik içi eğitim yapılmıştır. KTT formlarının doldurulmadığı hallerde HBYS üzerinden kullanıcılara otomatik uyarılar gönderilmiş, koordinatör hemşire tarafından elektronik sistem üzerinden form doldurma oranları düzenli olarak takip edilmiş, telefonla veya yüz yüze uyarılarla sistem üzerinden takip yapıldığına dair bilgilendirme yapılmıştır.
Kan merkezinde 2015 yılı başında HBYS üzerinden kan ürünlerinin elektronik olarak çıkış yapıldığı ve faturalandığı, ancak hangi hastalara takıldığı ve imha edilip edilmediği ile ilgili verilerin eksik olduğu gözlenmiştir. Bu bilgilerin manuel olarak kayda alınması sebebiyle bir kısmının kan merkezine ulaşmadığı anlaşılmıştır. Bu sebeple 2015 yılı ilk 6 aya ait dönemdeki KTT formlarının geri bildirim oran ortalaması %50’nin altında bulunmuştur.
Elektronik kayıt ve transfüzyon hemşireliği uygulaması sonrası KTT formu ile geri bildirim oranlarında yıllar içinde anlamlı bir artış elde edilmiştir. Tablo 2’de görüleceği üzere 2016 yılında 2015 yılından daha yüksek, 2017 yılında ise 2016 yılından daha yüksek geri bildirim oranlarına ulaşılmıştır (Grafik 1).
Transfer sürelerinin yıllar içindeki değişimi incelenmiş 2015 yılına göre 2016 ve 2017 yılındaki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (Tablo 2).
Servislerde önemli bir kısmı kayda alınmayan imhalar kayıt edilmeye başlandığı için 2016 yılında servis imha sayısının arttığı görülmüştür (Tablo 1, Resim 2). Denetimlerin HBYS üzerinden ve transfüzyon hemşiresi tarafından düzenli yapılmasının bir sonucu olarak uygunsuz muhafazaya bağlı imhalar azalmıştır.
İstenmeyen olaylarla ilgili bildirimler bu uygulama öncesi takip edilmemekteydi. 2015 ve 2016 yılında hiç istenmeyen olay bildirimi yoktu, 2017 yılında yanlış sözel istem ve kimlik doğrulama hatası kaynaklı iki yanlış transfüzyonu yapıldığı bildirildi. Çalışma süresince hiçbir ciddi kan transfüzyon reaksiyonu bildirilmezken; 2015 yılında 14, 2016 yılında 30 ve 2017 yılında 55 adet hafif transfüzyon reaksiyonu bildirilmiştir.
Tartışma
Kan transfüzyonuna bağlı ölümlerin çoğunu kan grubu uygunsuzluğu, hayatı tehdit edebilecek hemolitik nedenler oluşturur. Test için kan örneği alınmasından alıcıya yapılan transfüzyon işleminin sonuna dek standart ve izlenebilir kurallara uyum, kan transfüzyon güvenliği için önem taşır. Transfüzyon öncesi bütün kontrollerin yapılması, kayıtların doğru olması ve hasta başı istenmeyen etkilerin takibi sayesinde; başka hastadan test kanı alınması, yanlış hastaya kan istenmesi, doğru kanın farklı hastaya verilmesi, kan alacak hastaya yanlış kan verilmesi gibi hasta kimliği/kan ürünü doğrulamasına dair hatalar azalacaktır (4-8).
Hastanelerde kanın güvenli ve rasyonel kullanımı konusunda transfüzyon süreci ve hasta güvenliğine rehber oluşturmak amacıyla ulusal ve uluslararası kılavuz ve rehberler kullanılmaktadır (2,3). Hastanemizde kan transfüzyonu sürecinde KTT formlarının doldurulması, kan merkezine düzenli geri bildirimi, işlemi yapan transfüzyon hemşiresi tarafından söz konusu rehberler doğrultusunda yapılır. Bu sürecin doğru işlemesi, transfüzyon güvenliğinin ve hemovijilans sisteminin etkin işlediğinin göstergelerindendir. Hastanemizde HBYS üzerinde oluşturduğumuz elektronik kayıt sistemi sayesinde, özellikle kan transfüzyonunda sistemin ana omurgasını oluşturan transfüzyon hemşirelerinin olayla ilgili farkındalığı arttırılmış, verilen eğitimlerle de bugüne kadar manuel olarak yürütülen sisteme dair eksiklikler, hatalar daha hızlı ve sistematik olarak takip edilebilir olmuştur. Hemşirelerdeki bilgi ve performans eksikliğinin, özellikle kimlik tespiti, prosedürlere kayıtsızlık ve dikkatsizlikle sonuçlandığı ve sistem açıkları ile birleştiğinde kan uygulamasında hatalara neden olduğu görülmektedir (9). Çeşitli çalışmalarda, transfüzyonun istenmeyen ciddi etkilerinin çoğunun insan kaynaklı olduğu ve yatak başı doğrulama-kontrol listeleri, hasta ve verilecek kan ürününün barkotlu okuyucularla portatif veri terminalleri ile tanımlanması, düzenli transfüzyon yapılan hastalar için fotoğraflı tanımlama sistemi, uyarı ve alarm sistemleri gibi yöntemlerin geliştirilmesi, standart prosedürlere uyumu arttırıcı hizmet içi eğitimler yapılması gerektiği; buna rağmen uzun vardiya, tecrübesizlik, iş yükü ve çoklu görevler gibi faktörlerin istenmeyen olay sayısına olumsuz etkilerinin olabileceğine dikkat çekilmiştir (2,10-12). Bu 36 aylık süre içinde hastanemizde sistemde rol alan personel ve bilhassa transfüzyon hemşirelerine yönelik 401 işbaşı ve klinik içi eğitim yapıldı. Çalışmamız verilerine göre hemşirelerde farkındalık ve bilgilenmenin artışı, var olan ancak bildirilmeyen reaksiyon ve istenmeyen olay bildirimlerini sayısal olarak arttırmıştır. Ancak, hastanemizdeki hemşire sayısının yetersiz olması sebebiyle uzun vardiya, iş yükü fazlalığı ve aynı hemşirenin farklı görevleri aynı anda yürütmek zorunda olmasının sistemin düzgün işleyişini olumsuz etkilediğini düşünmekle beraber, elektronik kayıt sisteminin kullanımı öncesinde düzenli takip yapılmadığından, hatalı transfüzyon oranlarına dair bir karşılaştırma yapılamamıştır. Uygulama sonrası KTT formu ile geri bildirim oranlarında yıllar içinde anlamlı bir artış elde edilmiş ve miat dışı imha oranında bariz düzelme sağlanmış, benzer şekilde daha önce takip edilmeyen hatalı transfüzyon bildirimleri de sistem üzerinden yapılmaya başlanmıştır. Bu uygulamanın istenmeyen olay ve hatalı transfüzyon bildirimi konusunda farkındalık oluşturduğu söylenebilir.
Yoğun transfüzyon yapılan hastanelerde kapsamlı transfüzyon protokolleri ve yönergelerle iletişimin arttırıldığı, yeterli ve gerekli ürüne ulaşmayı kolaylaştırarak mortalitenin azaltıldığı bildirilmiştir (13). Hasta ve kan transfüzyon güvenliği gerekçesiyle hastanemizde 2008 yılından beri kullanılan kimlikli hasta bilekliği uygulamasıyla, iki hemşire tarafından kan ve kimlik bilgilerinin çift kontrolü sonrası transfüzyon yapılabilmektedir. Fakat servislerde hemşirelerin iş yükü sebebiyle yapılması gereken kontrol çoğu zaman gecikmekte, insani hatalar artmakta, manuel form doldurulması nöbet devri sonrasına bırakılabilmektedir. Bu tür gecikmeler ameliyathanelerimizde formların sonradan topluca yazılması nedeniyle daha sık yaşanmakta, bazen formların hiç doldurulmadığı gözlenmektedir. 1970’li yıllardan itibaren başlayan hemovijilans çalışmalarıyla beraber, hasta güvenliğine yönelik kan izleme sistemleri ve kalite programlarının geliştirilmesi sağlanmıştır (2,3,14,15). Bu çalışmalar sayesinde rehberlere uyumun denetlenmesi ve hemşirelere hizmet içi eğitim verilmesinin önemi ortaya konmuştur (9,11,16-18). Eğitici hemşire veya hekimin uygulayıcılara hatırlatıcı ziyaretler yapması, bilgi yenilenmesi ve denetlenmeyi sağlar.
Hastanemizdeki elektronik kayıt uygulaması sayesinde transfüzyon süre ölçümleri sistem üzerinden takip edilebilir hale gelmiş ve hemşirelerin bu konuda daha hassas davranmaları sağlanmıştır. Benzer şekilde formların doldurulmadığı hallerde HBYS üzerinden kullanıcılara otomatik uyarılar gönderilmiş, koordinatör hemşire tarafından elektronik sistem üzerinden form doldurma oranları düzenli olarak takip edilmiş, olumsuz hallerde telefonla veya yüz yüze uyarılarla sistem üzerinden takip yapıldığına dair bilgilendirme yapılmıştır. Bu tür uyarılar ve işbaşı eğitimlerle hemşirelere elektronik sistem üzerinden KTT formlarının doldurulmasının kolay olduğu ve sistem üzerinden takip edilebildiği gösterilerek istenen düzeyde farkındalık sağlanmıştır.
Çalışmamızda hemovijilans çalışmaları ve HBYS üzerinden takip ile denetim kolaylaştığı için KTT formlarının doldurulma oranları anlamlı olarak %59’dan %97’ye çıkmıştır (p=0,010). Yoğun çalışan hemşirelerde yapılan araştırmalar hemovijilans sistemlerine uyumun özellikle denetim olmadığında düşük olduğunu göstermiştir. Uludağ Üniversitesi’nde transfüzyon formlarının doldurulma oranı, hemovijilans biriminin izlediği kliniklerde %52,1, izlemediği kliniklerde ise %34,1 bulunmuş; hemovijilans sisteminin uygulanmaya başlaması sonrası eksik doldurulan KTT form oranlarının incelendiği farklı bir çalışmada ise, uygulama öncesi %41,8 olan oranın uygulama sonrası %4,5’e düştüğü gözlenmiştir (19,20). Farklı bir çalışmada KTT formlarının eksiksiz doldurulma oranının, hemovijilans uygulaması sonrası dört yılda %52’den %88’e yükseldiği gösterilmiştir (21). Kullandığımız KTT formlarının kutucukları işaretleme ve seçenekleri seçme şeklinde kolay doldurulabilir olmasının ve sık işbaşı ziyaretlerinin bizim oranlarımızdaki iyileşmeye katkı sağladığı söylenebilir.
Hastanemizde elektronik KTT formlarının kullanılmasından önce kullanmakta olduğumuz manüel formların kan merkezine iletilmesi, geriye dönük taranması ve istatistiksel veri elde edilmesi de başlıbaşına bir sorun oluşturmaktaydı. Çalışmamızın konusu olan bu elektronik kayıt takip sistemi ile elde ettiğimiz deneyim ve sonuçlar; hızlı doldurulan, izlenebilir, istatistiksel veri derlemesinin rahatlıkla yapıldığı bu uygulamanın tüm hastanelerde ve kan merkezlerinde hayata geçirilmesinin faydalı olacağını düşündürmektedir. Uygulamada karşılaştığımız en önemli sorun, hemşireler için hasta başı mobil terminallerin olmadığı hastanelerde KTT formlarının doldurulması için bankoya gitmeyi gerektirmesidir.
Uygulama sayesinde elde ettiğimiz sonuçlara göre; kan ürünlerinin hastane içinde nerede olduğu HBYS üzerinden tespit edilebilmekte, kullanılmayan kanların iadesi hızlı olmaktadır. Servislerde imha edilen kan ürünleri servis hemşireleri tarafından gerekçeleri ile eksiksiz kayıt edilebilmektedir. İmhaların nerede yapıldığı ve nedenlerini inceleme fırsatı oluşmakta, kullanılmayan kanın akibeti belgelenmektedir. Çalışmamız kapsamında 2015 ve 2017 yılları arasında total imha oranları arasında fark olmamakla beraber miad dışı imha sayısının yıllık 4.119’dan 2.532’ye indiği gözlenmiştir. Yine çalışmamız sonuçlarına göre, servislerde transfüzyon için istenen kanın yedekte stoklanmak üzere uygunsuz şartlarda saklanmasının önemli bir imha nedeni olduğu gözlenmiş, bu durumu önlemek amacıyla kan ürününün hasta transfüzyona hazır olduğunda ve ihtiyaç sayısınca nakledilerek servislerde daha kısa süre tutulması sağlanmıştır. Servislerde stoktaki kan miktarının azaltılması, kan iadesi için yazılı düzenleme yapılması, KTT formlarının transfüzyon hemşiresi tarafından takibi ve işbaşı eğitimleri ile yıllık imha sayılarında ciddi azalmaların sağlanabileceği bildirilmiştir (22). Manuel sisteme dair kayıt eksiklikleri sebebiyle imha oranları (aslında önceden bildirilmediği ve takibi gerçek sayılarla yapılmadığından) göreceli artmış gözükmektedir. Hastanemizde bu uygulamayla beraber, servislerde daha önce kaydedilmeyen imhaların kaydedilmeye başlanmasının, servis imha sayısındaki bu göreceli artışa katkı sağladığını düşünmekteyiz.
Özellikle kan merkezinin kliniklere uzak olduğu, büyük hastanelerde kanın kliniklere ulaştırılmasının zaman aldığı, servise ulaştırılan kanın da hastaya hemen verilmediği bilinmektedir. Hastanemizdeki bu süreç yönetiminde, kan merkezinden erken çıkışların önlenmesi, rezerve kanların servisler yerine kan merkezinde tutulması, bir hasta için daha az sayıda kan çıkışı yapılması gibi ek tedbirler de uygulanmaya konmuştur. Kan merkezinde kanın çıkış süresinin takip edilip kayıt edilebilir olması önemli bir avantajdır. Elektronik takip sistemi uygulamamızın kan ve kan ürünlerinin transfer sürelerinin takip ve geri bildirimine imkân sağlayarak imha oranlarında artmaya sebep olan kan transfer süresini kısalttığı gösterilmiştir.
Elektronik kayıt uygulaması hastanemizdeki sürece şu noktalarda katkı sağlamıştır: Kan merkezindeki teknisyenin hasta adına, kan grubundan farklı bir kan grubu ürün çıkışı yapması engellenmekte, hemşirelerin elektronik doldurduğu KTT formları denetlenmekte, eksik formlar, reaksiyonlar hızlı tespit edilmekte ve iş başı pratiklere yol göstermektedir. Kanın hasta ile birlikte klinikler arası hareketliliği ve imha durumu takip edilebilmekte, imha sayı ve nedenleri görülerek ihtiyaç ve etkinlik planlaması hızlı yapılabilmektedir. Transfer süresi, ürün muhafazası, reaksiyon bildiriminde tespit edilen sorunlara yönelik koordinatör transfüzyon hemşiresi ile yerinde eğitim verilerek kalite süreçleri işletilebilmektedir.
Sonuç
Teşekkür
Hastanemizdeki bilgi işlem sistemine modül ekleyerek uygulamamızda bize destek olan Probel Bilgisayar yazılımcıları Ziya Bolgönül ve Gür Güngörmüşler’e teşekkür ederiz.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Ş.N.K. Dizayn: Ş.N.K., S.A. Veri Toplama veya İşleme: S.A., İ.T. Analiz veya Yorumlama: Ş.N.K., K.N.B. Literatür Arama: İ.T., K.K.Y. Yazan: Ş.N.K., K.K.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
