ÖZET
Nadir görülmesine rağmen insülinomalar pankreatik nöroendokrin tümörlerin en sık görülen formudur. Hipoglisemiye bağlı olarak yaşamı tehdit edici olabilmektedir. Tanı klinik ve laboratuvar bulguları ile konur. Radyolojik görüntüleme ayırıcı tanıda ve operasyon prosedürünü belirlemede yardımcıdır. Taramalarda tümör görüntülenemediyse selektif arteryel kalsiyum stimulasyon testi ile tanı ve lokalizayon sağlanabilir. Burada sadece kalsiyum stimulasyon testi ile lokalize edilebilen ve başarılı şekilde opere edilen insülinomalı olguyu sunduk.
Giriş
İnsülinoma 1927 yılında tanımlanan sıklıkla açlık, daha nadirende toklukta hipoglisemilerle seyreden pankreasın nadir görülen tümörüdür (1). Açlıkta ortaya çıkan ve gittikçe sıklaşan hipoglisemi atakları, ağır egzersizin hipoglisemi atağına yol açtığı durumda, Whipple triadı (hipoglisemi semptomları + düşük kan şekeri + glikoz verilince semptomların ortadan kalkması), semptomatik hipoglisemi hiperinsülinizmle birlikte olduğunda insülin sekrete eden tümör düşünülmelidir (2). Nadir görülmesi ve tanı konup tedavi edilmediği taktirde morbidite ve mortaliteye neden olduğundan tanınmaları önemlidir.
Bu nedenle ileri yaşta siklik konvulziyonlara neden olan ve sadece kalsiyum stimulasyon testi ile lokalize edilebilen insülinomalı olguyu sunduk.
Olgu
Yetmiş dört yaşında erkek hasta son altı aydır ayda 5-6 kez, özellikle sabah saatlerinde olan baygınlık hissi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı olması üzerine birkaç kez acil polikliniğine götürülmüş. Nöroloji tarafından değerlendirilen hastanın çekilen EEG’si normal saptanmış ancak ampirik olarak antiepileptik başlanmış. Antiepileptik tedavi altında birkaç kez daha epileptik atak geçirmiş. Son atak sırasında bakılan kan şekeri 25 mg/dl saptanması üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş. Poliklinikte değerlendirilen hasta hipoglisemi etyolojisi araştırmak üzere kliniğe yatırıldı. Hastanın özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde herhangi bir anormallik yoktu. Hipoglisemi yapacak herhangi bir ilaç veya madde kullanımı yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde hemogram, karaciğer, böbrek, tiroid fonksiyon testleri, elektrolitler normaldi. Yatışının birinci gününde spontan hipoglisemi atağı sırasında bakılan plazma glukozu 47 mg/dl, insulin >24 mIU/ml, c peptit: 3,9 (1-5) ng/ml saptandı. İnsülin otoantikoru negatif saptandı. İnsülinoma öntanısı konan hastanın çekilen tüm batın MR’si normal saptandı. Yapılan endoskopik ultrasonografi’de (USG) anlamlı patoloji saptanmadı. İnsülinoma- nesidioblastozis ayırıcı tanısı ve lokalizasyon için selektif arteryel kalsiyum stimulasyon (SAKS) testi yapıldı. Hepatik proper arter ve splenik arter SAKS testi sonrası insülin düzeyleri 300 mIU/ml üstüne çıktı. Gastroduodenal ve mesenterik superior arter SAKS sonrası insülin düzeyinde belirgin yükselme olmadı. Bu bulgular insülinomanın gövde veya kuyruk kısmında olduğunu gösterdi. Diazoksit 150 mg/gün tedavisi başlanan hasta tedavinin beşinci gününde dextroz infüzyonu ile opereasyona verildi. Operasyonda pankreas kuyruk kesiminde 1,7 cm çapında solid lezyon saptanıp eksize edildi. Patolojik inceleme iyi diferansiye pankreatik endokrin neoplazm olarak saptandı. Operasyon sonrası hipoglisemi atakları tekrarlamadı. Hastanın takiplerinde bir ay kadar plazma glukozu 130-200 mg/gün düzeyinde seyretti. Birinci ayın sonunda plazma glukoz düzeyi normal aralıkta seyretti. Hasta halen semptomsuz olarak takip edilmektedir.
Tartışma
İnsulinomalar Langerhans adacıklarının ß hücrelerinden kaynaklanan nadir pankreas tümörleridir. Adacık hücre tümörleri arasında en sık görülenidir ve pankreasın endokrin tümörlerinin %90’ını oluştururlar. Görülme sıklığı milyonda dört olarak bildirilmektedir (3). Semptomatik hipoglisemi hiperinsülinizmle birlikte olduğunda insülin sekrete eden tümör düşünülmelidir (2). Hipoglisemi semptomları klinikte otonomik (anksiyete, sinirlilik, tremor, terleme, açlık hissi, çarpıntı, huzursuzluk, anjina vb.) ve nöroglikopenik semptomlar (başdönmesi, konfüzyon, yorgunluk, başağrısı, konuşma zorluğu, konsantrasyon yeteneğinde azalma, epilepsi, koma, geçici hemipleji vb.) olmak üzere iki gruptur (4). En sık nöroglukopenik semptomlar görülür. Adrenerjik semptomlar genellikle baskın görülmez. Çünkü uzamış hipoglisemiler kontregulatuar cevapların down-regule olmasını sağlamıştır (5).
Semptomlar tanıdan birkaç yıl önce başlar. Semptomların başlangıcından tanı konulana kadar geçen süre 10 günden 20 yıla kadar değişebilmektedir (6). Hipoglisemi sırasında (plazma glukozu<55 mg/dl) eş zamanlı C peptid>0,6 ng/ml, insulin>3 μIU/mL, proinsulin>5 pmol/l olması insulinomayı destekler (7). İnsülinoma biyokimyasal olarak tespit edildikten sonra, lokalizasyon çalışmaları yapılmalıdır. Yüksek yanlış pozitif ve negatiflik oranları nedeniyle görüntüleme yöntemleri tanısal amaçlı kullanılmamalıdır. Pankreatik endokrin tümörlerin lokalizasyonunu saptama amacıyla en sık kullanılan yöntem IV ve oral kontrastlı dinamik batın tomografisidir (BT). BT’nin primer adacık hücre tümörü tespit etmedeki doğruluğu %35 ile %85 arasında değişir (8). İnsülinoma tanısında görüntüleme yöntemlerinin amacı tümör lokalizasyonu ve sayısını tanımlamak ve metastazları değerlendirmektir.
Hastaların %90’ından çoğunda tümör pankreasın gövdesinde ortaya çıkar. Genellikle 1-2 cm çapında iken 15 cm’ye kadar ulaşabilir (9). İnsülinomalar hem BT’de hemde MR’de karakteristik görünümleri olmasına rağmen sensitiviteleri daha düşüktür, sırasıyla %33-%64 ve %40-%90 (10,11). İki cm üstündeki tümörlerde görüntüleme yöntemlerinin sensitivitesi daha yüksektir. Bizim hastamızdaki tümör boyutu 2 cm altında olduğu için non invaziv yöntemlerle lokalize edilemedi. Endoskopik USG, somatostatin reseptor sintigrafisi, US, spiral CT, MRI ve anjiografi gibi testlerle karşılaştırıldığında en sensitif olan (%84-%93) testtir. Selektif arteryel kalsiyum stimülasyon testi tümör lokalizasyonunu gösteren invaziv dinamik bir testtir. Testin prensibi kalsiyum infüzyonu sonrası normal beta hücresi uyarılmazken hiperfonksiyone beta hücresinden (insülinoma, nesidioblastozis) insülin salınmasında artmaya dayanır. Sırayla gastroduodenal, superior mezenterik, hepatik proper ve splenik artere kalsiyum glukonat infüzyonu sonrası belli aralıklarla hepatik venden kan örnekleri alınır. Hangi arterin sulama bölgesinde 20 kattan fazla bir insülin artışı olursa insülinoma orda lokalizedir (12). Mayo kliniğinin serisinde insülinoma lokalizasyonunda başarı şansı %93 bulunmuştur (13). Tüm incelemelere rağmen tümör tespit edilemiyorsa intraoperatif US ve palpasyon tavsiye edilir (14).
Sonuç
İnsulinomalar nadir görülmekle birlikte tedavi edilmediğinde ciddi morbidite hatta mortaliteye neden olabilmektedir. Özellikle nöroglukopenik semptomlarla prezente olan hastalarda hipoglisemi etyolojisinde düşünülmelidir. Tanı biyokimyasal olarak konulmaktadır ancak preoperatif lokalizasyon teknikleri hem operasyon başarısını arttırmakta hemde daha az agresif cerrahi prosedürlere imkan sağlamaktadır.
