ÖZET

Kalkaeus Ewing sarkomunun nadiren yerleştiği kemiklerden birisidir. Literatürde daha önce sunulmayan tümörlü kalkaneusun apofizin korunularak çıkarılıp sıvı nitrojende bekletildikten sonra tekrar otogreft olarak kullanıldığı kalkaneus yerleşimli bir Ewing sarkomu olgusunun sunulması amaçlanmıştır.

Giriş

Ewing sarkomu daha çok uzun kemiklerin diafizlerini ve yassı kemikleri tutan ve nadir görülen primer malign kemik tümörüdür. Küçük hücreli histopatolojik yapıya sahip olan, ileri derece anaplazi gösteren Ewing sarkomunda tedavi yapılmazsa prognoz kötüdür. Tedavi cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapidir Kalkaneal tutulum son derece nadirdir (1-3).

Bu makalede kalkaneus apofizinin korunularak tümörlü kalkaneusun çıkartılıp, sıvı nitrojende bırakıldıktan sonra tekrar otogreft olarak kullanılarak tedavisi yapılmış 5 yıl hastalıksız takibi olan kalkaneusta Ewing sarkomu olgusu literatür eşliğinde değerlendirilmiştir.

Olgu

On beş yaşında erkek hasta top oynarken düşme sonucu sol ayak topuk kısmında ağrı, şişlik ve kızarıklık olmuş. Radyografide özellik saptanmayıp ilaç tedavisi uygulanmış. Şikayetler azalmayınca gittiği başka merkezde çekilen MR sonucu kalkaneusta kistik lezyon saptanıp (Şekil 1), opere edilerek küretaj yapılıp, patoloji sonucu Ewing sarkomu gelince radyoterapi ve kemoterapi uygulanmış. Daha sonra tarafımıza sevk edilen hasta tedavi için yatırıldı. Yapılan tetkiklerde uzak metastaz saptanmadı. Ayak bileği lateralden girilen insizyonla peroneal tendonlar korunarak kalkaneus total olarak çıkarıldı.

Çıkarılan kitle yumuşak dokulardan temizlenerek 30 dakika sıvı azotta bekletilerek kemik donduruldu (Şekil 2). Sonrasında 20 dakika oda ısısında tutulup 15 dakika serum fizyolojikte bekletildi. Kemik içi çimento ile desteklenerek otogreft gibi yerine tespit yapılıp 2 adet vida konuldu. 6 hafta kısa bacak alçı yapıldı ve üç ay sonrasında kısmen yük verilerek birinci yılda tam yüke geçildi. İkinci yılda vidalar çıkarıldı. Ameliyat sonrası beşinci yıl takibinde lokal nüksü ve metastazı olmayan hastanın Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) skoru 35 üzerinden 31, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) skoru 100 üzerinden 88 olarak saptandı (Şekil 3).

Tartışma

Ewing sarkomu kemiğin en sık görülen dördüncü primer habis tümörüdür. Ewing sarkomu en sık yaşamın 15-25 yaş arasında görülmektedir. Habis kemik tümörleri arasında sıklıkla karşımıza çıkmakla birlikte kalkaneus yerleşimli Ewing sarkomu oldukça nadir görülmektedir Tüm olguların %1'den azı kalkaneus yerleşimlidir (4-6).

Ewing sarkomu gerek kemoterapiye ve gerekse radyoterapiye oldukça duyarlı bir tümördür. Lokal kontrol için radyoterapi ve cerrahi müdahale, sistemik kontrol için kemoterapi uygulanmaktadır. Ameliyat sonrası kemoterapötik ajanların kullanılmasıyla metastaz da yoksa sağkalım oranı oldukça artmıştır (7). Cerrahi olarak lezyonun büyüklüğü ve lokal yayılımına göre radyoterapi ve kemoterapiye yanıtsız, ciddi boy kısalığının gelişebileceği veya patolojik kırıkla gelen olgularda koruyucu cerrahinin uygulanamayacağı hastalarda amputasyon uygulanabilmektedir (8).

Tanzawa ve ark. rezeksiyon sonrası çıkarılan tümörlü dokunun likit nitrojen kullanılarak tekrar yerine tespitle daha iyi ekstremite fonksiyonları elde etmişlerdir Özellikle eklem çevresi tümörlerinde yüksek derece anatomik uyum, doku geçimliliği ve bağ tamirinin kolaylığı bu yöntemin önemli avantajlarıdır Biz de olgumuza frozen bone method (FBM) kullanılarak ekstremite kurtarıcı cerrahi girişim yaptık (10-12). Li J ve ark. ise ikisi Ewing beş olguluk primer malign kalkaneus tümöründe geniş rezeksiyon distal fibula osteokutanöz pediküllü flep uygulamıştır (9).

Ayırıcı tanıda kalkaneus osteomiyeliti ve özellikle kalkaneal kistler düşünülmelidir (3). Bizim olgumuzda da ön tanı olarak basit kemik kisti düşünülerek küretaj yapılmıştı.

Birçok cerrahın kalkaneus Ewing sarkomunda tedavi seçeneği amputasyon olurken günümüzde tümörlü dokunun güvenli sınırlarda rezeksiyonu, sıvı azotla bekletilme sonrası tekrar yerine konulması son zamanlarda giderek yaygınlaşan bir tedavi yöntemi haline gelmektedir. Bu şekilde gerek anatomik ve gerekse histopatolojik uyum daha fazla fonksiyonel tümörsüz sağkalımı getirmektedir.