ÖZET
Amaç:
Türkiye’de gelişimsel kalça displazisi (GKD) konusunda bilinç düzeyi özellikle tarama muayenesi 2012’de Sağlık Bakanlığı tarafından zorunlu tutulduğundan beri artmaktadır. Daha önce yapılan birçok çalışmaya rağmen ülke düzeyinde GKD insidansı halen bilinmemektedir. Çalışmamızda bu literatüre katkı sağlamak amaçlı İstanbul bölgesinden lokal insidansı bildirmeyi amaçladık.
Sonuç:
Çalışmamızda Kuzeybatı İstanbul bölgesi GKD insidansının, Türkiye ve İstanbul’un farklı yerlerinden rapor edilen sonuçlarla kıyaslandığında daha düşük olduğu görüldü. Ulusal düzeyde GKD insidansının daha net şekilde elde edilebilmesi için prospektif çok merkezli çalışmalar organize edilmelidir.
Bulgular:
Olgu serimizde altı tip 2a (%0,40) ve bir tip 2b (%0,06) olgusu tespit edilirken, hiç tip 2c, 2d, 3 ya da 4 olgusu tespit edilemedi. GKD insidansı %0,46 olarak tespit edildi. GKD saptanan yedi bebeğin beşi erkek diğerleri kızdı. İlk USG sonrası iki haftalık periyotta hiçbir olguda kötüleşme olmamakla birlikte birçok immatür kalçanın normale döndüğü görüldü.
Yöntemler:
Çalışmamızda bir yıllık süre içinde (2 Ocak 2016-30 Aralık 2016) hastanemize rutin tarama amaçlı başvuran ve kalça ultrasonografi (USG) yapılan 1491 bebeğin kayıtlarını inceledik. Sonuçlar GKD açısından Graf metoduyla sınıflandırıldı. Elde edilen verilerle GKD insidansı hesaplandı.
Giriş
Gelişimsel kalça displazisi (GKD) sık görülen, femur başı ile asetabulum arasındaki konsantrik ilişkinin bozulduğu bir gelişimsel kalça problemidir (1). GKD doğumsal yada doğum sonrası erken dönemde ortaya çıkabilmekte ve kalça eklemindeki uyumsuzluk farklı düzeylerde olabilmektedir (2-4). Etiyolojide genetik, hormonal, mekanik ve gelişimsel ögeler üzerinde durulmaktadır. Ayak deformiteleri ya da tortikollis gibi bazı doğumsal anomalilerin GKD ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır (5). Benzer şekilde kız cinsiyet, makat geliş, çoklu doğum, 4500 gr üzerinde doğum ve pozitif aile anamnezi GKD için bilinen risk faktörleridir (6,7). Tedavi edilemeyen GKD olguları ilerleyen yıllarda ciddi kalça problemleri ile karşılaşılmasına neden olabilmektedir. Norveç’te kalça protezi cerrahisi yapılan olguların %9’unun GKD sekeli olduğu bildirilmiştir (8).
Tecrübeli bir hekim tarafından yapılan klinik muayene birçok gerçek GKD olgusunu tanımlayabilmekle birlikte, sınırda olgularda yetersiz kalabilmektedir ve bu nedenle daha objektif veri sağlayan kalça ultrasonografi (USG) ile tarama ön plana çıkmaktadır (7,9-11). Yenidoğan döneminde yapılan kalça USG’si, GKD tanısında fizik muayeneye göre duyarlılığı ve özgüllüğü daha yüksek olan yaygın bir tanısal araç haline gelmiştir (11-15). Graf metodunda kemik çatı gelişimini gösteren (Alfa) ve kıkırdak çatı gelişimini gösteren (Beta) iki farklı açı elde edilerek ultrasonografik tiplendirme yapılmaktadır (11).
Dünyadaki insidansı tam bilinmemekle birlikte binde 1 ila 34 arasında olduğu tahmin edilmektedir (7,15). Moğolistan’da yapılan bir çalışmada GKD insidansı %0,7 olarak bildirilmiştir (16). Avrupa’da yenidoğanlarda fizyolojik immatür kalça görülme insidansı %3 ila 13 arasındayken, gerçek displazi oranlarının %1 ila 3 düzeyinde görüldüğü bildirilmiştir (17-19). Raporlanan farklı insidansların temelinde GKD’ye olan genetik yatkınlık, tarama tekniklerindeki farklılık, iklim ve coğrafi nedenlere bağlı değişkenler ve bebek büyütme alışkanlıklarındaki kültürler arası farklılıklar vardır (16,20-22). Türkiye’den farklı zamanlarda ve farklı bölgelerde yapılan çalışmalar arasındaki farklar (%0,047-17) göz önüne alındığında bu konu daha net anlaşılabilmektedir (3,12-14,22-36).
Ülkemizde yenidoğan işitme testine ek olarak kalça eklem tarama muayenesi de yıllar önce zorunlu tutulmuştur ve halen Sağlık Bakanlığı tarafından sıkı şekilde takip edilmektedir. Bu çalışmamızda, tarama muayenesi için hastanemize başvuran yenidoğanlarda fizyolojik immatür ve displazik kalça görülme sıklığını paylaşmayı amaçladık.
Yöntemler
Çalışmamıza 2016 yılı boyunca hastanemiz pediatri ve ortopedi polikliniklerine, rutin tarama programı kapsamında aile hekimleri tarafından yönlendirilen yenidoğanlar dahil edildi. Retrospektif ve bireysel hasta bilgisinin paylaşılmadığı çalışmamız için etik kurul onamı alınmadı. Rutin kalça tarama muayenesi için hastanemize başvuran ve dört pediatrist ve iki ortopedist tarafından kalça eklem muayenesi yapıldıktan sonra kalça USG incelemesi istenen tüm bebeklerin dijital kayıtlarına ulaşıldı. Çekildiği gün raporu sisteme girilen tüm USG sonuçları dijital ortamda tek tek incelendi. Bilgi işlem kayıtlarında kalça eklem USG girişi olan fakat farklı amaçla çekildiği tespit edilen USG’ler çalışma dışı bırakıldı.
Hastanemizde kalça eklem USG konusunda tecrübeli olan tek radyoloji hekimimiz mevcuttur ve yönlendirilen tüm yenidoğanların USG’si ilgili hekim tarafından aynı teknikle ve aynı cihazla yapılmaktadır. Tüm USG incelemeleri Graf’ın tarif ettiği yöntemle, bebek lateral dekübitus pozisyonunda yatarken, kalça ve diz yarı fleksiyonda, kalça eklemi 15-20°C iç rotasyondayken koronal düzlemde standart kesitler alınarak yapıldı (Şekil 1). USG çekiminde 7,5 Mhz’lik lineer problu USG cihazı (Mindray Digi Prince Dp-9900, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, Çin) kullanılarak yapıldı. Her bir kalça için teyit amaçlı aynı seansta iki defa açısal ölçüm yapılmakta ve ölçümün yapıldığı kesit fotoğraf Mitsubishi P93w USG Printer (Mitsubishi Electric Co. Ltd., Tokyo, Japonya) baskı cihazı ile anlık olarak basılmaktadır (Şekil 2).
Radyoloji hekimimiz tarafından USG raporlarında not alınan açısal değerlerin dökümü alındı. Graf’ın tarif ettiği yöntemle tasnif edildi (11). Bu değerlendirmeye göre tip 1 kalça matür kabul edilirken, tip 2a, 3 aydan küçük ve alfa açısı 50 ila 60 derece arasında olan fizyolojik immatür, tip 2b 3 aydan büyük ve alfa açısı 50 ila 60 derece arasında olan, tip 2c asetabular yetmezlik nedeniyle displastik ama halen santralize, tip 2d displazik ve desantralize (labrum dokusu everte, çıkık kalçanın ilk aşaması), tip 3 çıkık ve ölçülebilen alfa açısı 43 dereceden küçük, tip 4 ise ölçülemeyen alfa açısına sahip çıkık kalça olarak kabul edilmektedir (Tablo 1).
İlk başvuruda alfa değeri normalden düşük olduğu görülen tüm hastalar aileleri bilgilendirilerek kontrol USG için iki hafta sonra tekrar çağırılmaktadır. İkinci hafta sonunda kontrol USG çekilen hastalarımızın sonuçları da elde edildi ve değerlendirme amaçlı dökümante edildi. İkinci kontrolde halen problemli görülen hastalardan uygun olanlar pavlik bandajı ile takip ve tedavi edilmiştir.
Bulgular
Bir yıl içinde rutin kalça muayenesi tarama amaçlı başvuran bebek sayısı 1491 idi. Bunların 730’u erkek, 761’i kız bebekti. Bebeklerimiz ortalama 47. günde (minimum 2.-maksimum 163. gün) rutin kalça muayenesi için başvurmuştu. Bebek hastaların önceliği olduğu için tüm bebeklere başvurduğu gün ya da hemen ertesi gün kalça USG inceleme yapılmıştı. İlk başvuru anında yapılan kalça USG sonuçları dağılımı Graf metoduna göre sınıflandırıldığında; 1491 kalçanın incelemesinin 1357’sinde (%91,01) tip 1, 127’sinde (%8,51) tip 2a, beşinde (%0,33) tip 2b, iki hastada ise (%0,13) tip 2c kalça tespit edildi. Hiçbir hastada tip 2d, 3 yada 4 kalça tespit edilmedi. İlk USG’sinde Graf tip 2 kalça tespit edilen ve kontrole çağrılan bebeklerin 56’sının (%41,79) ebeveynleri tarafından kontrol muayenesine getirilmediği tespit edildi. Bu bebeklerin 29’u unilateral ve 23’ü bilateral tip 2a, biri unilateral ve biri bilateral tip 2b ve bir tanesi de bilateral tip 2c kalça tespit edilen olgulardı. İlk USG’de en az bir kalçası immatür olarak değerlendirilen bebeklerden 78’i kontrol muayenesine geldiler. Bu bebeklerin tedavisiz geçen iki haftanın ardından 71’inin (%91,02) bilateral kalça USG değerlendirmesinin normale döndüğü ve tip 1 olduğu tespit edildi. Kontrol muayenesine gelen hastalarda USG incelemesi ile altısında tip 2a, birinde ise tip 2b kalça tespit edildi. İlk değerlendirmede immatür olarak tespit edilen kalçaların büyük oranda normale döndüğü görüldü. İki hafta sonra yapılan kontrol USG sonuçları esas alındığında 2016 yılı boyunca tarama USG amaçlı hastanemize başvuran bebeklerden sadece yedisinde (%0,46) displazi tespit edildi. Bu yedi bebeğin beşi kız, ikisi erkekti. Yedi bebekten beşinde bilateral problem söz konusuydu. İki haftalık periyodda hiçbir olguda kötüleşme görülmezken, dört olguda tip 2a’nın sebat ettiği, bir olguda bilateral tip 2b’nin sebat ettiği, bir olguda ise tip 2c olan sol kalçanın tip 2a’ya gerilediği tespit edildi.
Tartışma
Çalışmamızda yenidoğan dönemi rutin GKD tarama muayenesi kapsamında hastanemiz ortopedi ve pediatri polikliniklerine başvuran, çoğunluğu aile hekimleri tarafından yönlendirilen 1491 bebeğin Graf metoduyla yapılan kalça USG inceleme sonuçları değerlendirilerek yedi (%0,46) bebekte displazik kalça tespit edilebilmiştir.
Ülkemizde GKD insidansı üzerine yayınlanmış birçok çalışma mevcuttur ve bu raporlarda dahil edilen olgu sayısı ve olgu seçim şekli farklılıklarından ötürü insidans %0,047-17 gibi çok farklı düzeylerde raporlanmıştır (3,12-14,22-36). USG’nin kullanıma girmesinden önceki dönemde yapılan birçok çalışmanın incelendiği bir derlemede, sadece klinik muayene ile saptanan GKD insidansının %0,047 ila 1 arasında olduğu saptanmıştır (28). Kutlu ve ark. (24) 1992 yılında yaptıkları çalışmada Konya bölgesi GKD sıklığını %1,34 olarak bildirmiştir. Karapınar ve ark. (30) tarafından 1993-1996 yılları arasında, üç yıl süre ile yapılan ve İzmir bölgesinde 15000 yenidoğanın USG’siz sadece klinik muayene ile tarandığı çalışmada GKD insidansı %0,5 olarak raporlanmıştır. Bu çalışmada birçok olgunun atlanmış olabileceği akla gelmektedir. Aynı yazarın 2002’de USG eşliğinde yaptığı çalışmada insidans %5,2 olarak bildirilmiştir (13). Demirhan ve ark. (25) tarafından 1994’te İstanbul’dan yayınlanan 240 olguluk çalışmada insidans %6,6 olarak tespit edilmiştir. Oğuz ve ark. (26) 1996’da 1099 hastayı USG ile inceledikleri çalışmada GKD insidansını %0,86 olarak bildirmişlerdir. Aynı yıl Erzurum’da yapılan diğer bir USG ile GKD tarama çalışmasında 100 bebeğin dokuz kalçasında GKD saptamışlardır (27). Soyuncu ve ark. (29) 1999’da Antalya bölgesinde 447 olguyu incelemiş ve insidansı %6,2 olarak belirtmişlerdir. Omeroglu ve Koparal (14) tarafından 2001’de Eskişehir’den yayınlanan 188 olguluk seride insidans %17 olarak bildirilmiştir. Karapınar ve ark.’nın (30) 2002 yılında İzmir’de yaptıkları ve 327 bebeğin kalça eklem USG ile incelendiği çalışmada tedavi gerektiren GKD olgusu insidansı %5,2 olarak bildirilmiştir (13). Sahin ve ark. (35) tarafından 2004’te yayınlanan, Ankara bölgesindeki 5798 bebeğin taraması sonucu insidans %0,17 olarak tespit edilmiştir. Köse ve ark. (31) tarafından 2006’da yayınlanan 975 olgunun incelendiği diğer bir çalışmada Eskişehir bölgesi GKD insidansı %1,2 olarak bildirilmiştir. Akman ve ark. (32) 2007 yılında Ankara’da 403 bebekle yaptıkları çalışmada insidansı %3,4 olarak bildirmiştir. Dogruel ve ark. (12) tarafından 2007’de yine Ankara’da 3541 bebeğin klinik muayene ve kalça USG’si ile yapılan GKD taramasında insidans %5,3 olarak bildirilmiştir. Ankara’da 2009’da yapılan diğer bir çalışmada sağlam çocuk polikliniğine başvuran 300 bebeğin Graf metoduyla yapılan kalça incelemesi sonucu üç olguda (%1) tip 2b kalça tespit edilmiştir (23). Can ve ark. (3) 2010’da İstanbul’da 258 bebeğin ilk ayda yapılan kalça USG incelemesi ile GKD sıklığını %0,3 olarak bildirmiştir. Tosun ve ark. (33) tarafından yine 2010 yılında yayınlanan çalışmada Elazığ bölgesi displazi sıklığını %14,7, desentre kalça sıklığını ise %3,4 olarak bildirmiştir. Bu çalışmada da sadece ortopedi polikliniğine yönlendirilen 310 hasta değerlendirmeye alınmıştır ve yüksek insidansın bir nedeni bu olabilir. Şeker ve ark. (36) tarafından 2012’de yayınlanan ve İstanbul’da 259 bebeğin incelendiği bir çalışmada insidans %13,1 düzeyinde bildirilmiştir. Fakat aynı çalışmada, yazarlar ciddi oranda yüksek olan bu oranın çoğunlukla şüpheli ya da problemli olduğu için ortopedi polikliniğine başvuran hastalardan oluşan hasta grubuyla ilişkili olabileceğini ve insidansı yansıtmayabileceğini vurgulamışlardır (36). Duramaz ve ark. (22) İstanbul’da 2014’te yapılan ve 1316 olgunun incelendiği çalışmada GKD oranını literatüre benzer şekilde %0,5 olarak bildirmiştir. Çekiç ve ark. (34) tarafından 2015’te yayınlanan ve 1162 yenidoğanın incelendiği güncel çalışmada Batı Akdeniz bölgesinde GKD insidansı %1,34 olarak raporlanmıştır. Bizim çalışmamızda da Kuzeybatı İstanbul’daki hastanemizde kalça USG incelemesi yapılan 1491 bebekten yedisinde (%0,46) displazi tespit edilebilmiştir (Tablo 2).
Tamamen çıkık kalçaya sahip olgulardan bir kısmının, sadece fizik muayene ile tespit edilemediği gösterilmiştir (11). Sadece fizik muayenenin duyarlılığı %13 ila 60 seviyelerinde bildirilmiştir (12). Dorn ve Neumann (37) tarafından 8221 yenidoğan üzerinde yapılan bir çalışmada fizik muayenesi normal olan hastaların %1,3’ünde USG ile patolojik değişiklik (tip 2c, 2d ve 3a) olduğu bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada USG’de pozitiflik saptanan hastaların sadece %40’ının muayene bulgusunun pozitif olduğu tespit edilmiştir (25). Bu nedenle duyarlılığı daha iyi olan yöntemler ön plana çıkmaktadır. USG, üç aydan küçük bebeklerde direkt grafide ayırt edilmesi mümkün olmayan femoral epifiz ve labral kıkırdağın değerlendirilmesine imkan tanır. İlave olarak radyasyonsuz ve sık tekrar edilebilir olması diğer bir avantajıdır (16). Erken dönemde non-invaziv, güvenli ve basit bir yöntem olan kalça USG ile kalça ekleminin kontrolü ve olası GKD’nin tanınması tedavi başarısını ciddi oranda artırmaktadır (38). Üçüncü aydan önce osifikasyon merkezleri direkt grafide görülemediği için USG tanıda en güvenilir yol olarak görülmektedir (11). Zamanlama konusunda net veri olmamakla birlikte genel temayül dört ila altı hafta arasında kalça USG değerlendirmesi yapılması yönündedir (11). Bazı Avrupa ülkelerinde tarama muayenesi doğumu takip eden ilk günlerde yapılmaktadır (18,39,40). Bu nedenle Graf metodunda da 40. gün USG ile kontrol önerilmektedir. Bizim serimizde de bebeklerin ortalama 47. günde kalça USG için getirildiğini tespit ettik.
Risk faktörleri olan bebeklerde GKD görülme sıklığının üç kat, en az bir bulgunun pozitif olduğu bebeklerde ise 16 kata kadar arttığı bildirilmiştir (14). Sadece pozitif aile öyküsü GKD riskini 4,8 kat artırmaktadır (41). İlk bebek olmak GKD için diğer bir risk faktörüdür (15). Makat gelişin de GKD riskini artırdığı bildirilmiştir (42). Kız cinsiyet ile GKD ilişkisi bilinen bir konudur (12,15,24,31). Köse ve ark.’nın (31) 975 bebeklik serisinde kızların erkeklerden altı kat fazla etkilendiği görülmüştür. Doğruel ve ark. (12) bu oranı 3,6 kat olarak bildirmiştir. Kutlu ve ark. (24) tarafından kız bebeklerin erkeklere göre üç kat fazla GKD tanısı aldıkları bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da displazi tanısı alan yedi bebeğin beşi kızdı. Hastalarımızın tamamında sol kalça tutulumu varken, beşinde sağ kalçada displazi vardı. Sol kalçanın daha sık etkilenmesinin intrauterin pozisyona bağlı olabileceği vurgulanmıştır (43). İzole sağ kalça tutulumu, bilateral tutuluma göre daha nadirdir (43). Çalışmamızda da displazi tanısı alan yedi olgunun beşinde bilateral tutulum söz konusuydu. Çalışmamızda risk faktörleri ve GKD sıklığı arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir.
Tip 2a kalçaların takiple %84 ila 97 düzeyinde normale döndüğü farklı geniş serili çalışmalarda bildirilmiştir (9,40). Omeroğlu ve ark. (44) benzer şekilde %79 spontan iyileşme bildirirken, Kosar ve ark. (45) %6,8 civarında bu kalçaların daha kötüye gittiğini vurgulamışlardır. Tip 2a olan kalçaların bir kısmının kötüleştiği ve bu olguların ihmal edilmeden sıkı şekilde takip edilmesi gerektiği bildirilmiştir (16,44). Çekiç ve ark. (34) tarafından yapılan çalışmada ise tip 2a kalçaların %4,97’sinin kötüleştiği bildirilmiştir. Benzer şekilde %1,78 oranında tip 2a’nın 2b’ye dönüşümü bir diğer çalışmada bildirilmiştir (12). Çalışmamızda da tedavi uygulanmaksızın iki hafta sonra kontrol kalça USG çekilen 78 immatür kalça olgusundan 71’inin (%91,02) tamamen normale döndüğü tespit edildi. Hiçbir hastamızda kötüleşme tespit edilmedi.
Sonuç
Çalışmamızda kliniği şüpheli ya da ek problemi olan olgular yerine, tarama muayenesi için başvuran tüm bebeklerin değerlendirme sonuçları ele alındı. Bu açıdan çalışmamız sonucunda elde edilen insidansın, Türkiye’de yapılan birçok çalışmadan daha doğru olduğunu ve gerçeğe daha yakın olduğunu düşünmekteyiz. Elde ettiğimiz İstanbul’daki GKD insidansı sonucu Avrupa ortalamasına çok yakındır. Ülkemizdeki yüksek doğum oranları ve farklı insidans çalışmaları dikkate alındığında potansiyel olarak yılda 15 ila 20 bin yeni GKD olgusu ile karşılaşma ihtimalimiz söz konusudur (3,12-14,22-36). Bu ciddi potansiyel dikkate alınmalı ve GKD konusunda gerek koruyucu hekimlik ve gerekse aile düzeyinde ulusal farkındalık artırılmalıdır. Ülke düzeyinde GKD insidansının daha net şekilde elde edilebilmesi için prospektif çok merkezli çalışmalar organize edilmelidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.H.C. Konsept: H.H.C. Dizayn: H.H.C., Y.P. Veri Toplama veya İşleme: H.H.C. Analiz veya Yorumlama: H.H.C. Literatür Arama: H.H.C., Y.P. Yazan: H.H.C., Y.P.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın bazı eksiklikleri mevcuttur. Retrospektif karakterli çalışmamızda, dijital datalarına ulaşılamaması ihtimali nedeniyle bazı hastalar dahil edilememiş olabilir. Bölgemizin hastane ulaşım imkanlarına rağmen tarama muayenesi için hastanemize başvurmayan hastalar olabilir. İlk kalça USG sonuçları normal sınırlarda olmadığı için kontrole çağrılan hastalarımızdan bir kısmı bilgi vermeksizin takipten çıkmıştır. Bu hastalardan bazılarının kontrol USG’leri diğer merkezlerde yapılmış olabilir. Bu kalçaların akıbeti konusunda bilgimiz yoktur. Bu nedenlerle gerçek insidans bizim çalışmamızdan yüksek olabilir. Aile hekimi yardımıyla en yakın hastaneye yönlendirmenin uygulandığı ve data kaydının tam yapıldığı prospektif bir çalışma ile bu engeller aşılabilir ve daha kesin bir insidans verilebilir. Çalışmamız bir insidans çalışması olduğu için olası yanlış çekim kaynaklı olguların teyidi için ikinci defa yapılan kalça USG sonrası sonuçlar esas alınmış olup, hastaların sonraki süreçteki tedavi ve takip bilgileri detaylarıyla incelenmemiştir.