ÖZET

Gossipiboma, operasyon lojunda unutulmuş cerrahi spançlar nedeniyle oluşmuş kitle lezyonlardır. Unutulan yabancı cisimler en sık abdominal kavite yerleşimli olmakla birlikte ayrıca toraks, kraniyum, meme ve ekstremite yerleşimli olgular da mevcuttur. Spesifik olmayan semptomlar ve abdominal kitle ile başvuran, operasyon öyküsü bulunan hastalarda, gossipiboma özellikle radyolog tarafından akılda tutulmalıdır. Bu sunumda açık kolesistektomiden yaklaşık altı ay sonra spesifik olmayan karın şikayetleri ve ateş ile başvuran olguyu ele alıyoruz.

Giriş

Latince gossypium (pamuk) ve boma (gizlenen) kelimelerinden kaynaklanan gossipiboma, cerrahi operasyonlar sırasında vücut içinde unutulmuş cerrahi spanç ve çevresindeki yabancı cisim reaksiyonunu tanımlar (1,2). En sık nedeni operasyon sırasında unutulan, absorbe olmayan ve yapısında pamuk içeren tamponlardır (3). Unutulan yabancı cisme karşı iki tip reaksiyon gelişir ve gelişen reaksiyona göre klinik semptomlar ve radyolojik bulgular değişir. Birincisi apse formasyonu ile bulgu veren eksüdatif reaksiyondur. İkincisi ise pamuk materyale karşı gelişen aseptik fibrotik reaksiyon ve kitle oluşumudur (4). Hastalar semptomsuz olabilecekleri gibi spesifik olmayan klinik semptomlar veya erken post-operatif dönemde ciddi komplikasyonlar ile de başvurabilirler. Legal kaygılar nedeniyle tam bilinmese de abdominal cerrahi girişimlerde 1/1000-1500, tüm operasyonlar içinde 1/300-1000 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir (5). Radyolojik görüntüleme yöntemleri direkt grafi, US, BT ve MR gossipiboma tanısında değerli bilgiler verebilir.

Olgu

Otuz üç yaşında kadın hasta safra kesesi operasyonu sonrası devam eden spesifik olmayan karın ağrıları nedeniyle genel cerrahi kliniğine başvurdu. Altı ay önce başka bir merkezde açık kolesistektomi operasyonu olduğunu belirten hastanın yapılan fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet ve ateş (38.5 oC) dışında anlamlı bulgu saptanmamış. Laboratuvar testlerinde lökositoz (19.200/mm3) ve CRP (11.576 mg/dl) yüksekliği dışında anormallik yoktu.

Dış merkezde çekilmiş kontrastsız aksiyel batın BT görüntülemesinde karaciğer sağ lob lateral komşuluğunda 8x4.5 cm boyutlarında, içerisinde yaygın hava imajları içeren büyük oranda hipodens yer kaplayan lezyon izlendi ve ilk planda apse formasyonu lehine değerlendirildi (Resim 1). MR’de T2 ağırlıklı aksiyel görüntülerde karaciğer sağ lob lateralinde ovoid konfigürasyonda kalın kapsüllü büyük oranda sıvı komponentlere ait hiperintens ve içinde yabancı cisme ait olabilecek kıvrımlı hipointens alanlar içeren kitle lezyon izlendi (Resim 2). MR görünümleri ile tip 3 hidatik kist ayırıcı tanıya dahil edildi. Bunun üzerine, ek bilgiler verebilir düşüncesi ile ultrasonografi çekildi. Düşük frekanslı konveks prob ile yapılan gri skala incelemede karaciğer sağ lateral komşuluğunda iyi sınırlı, anterior kesimde hiperekojen odaklar içeren ve posterior güçlü akustik gölgelenme gösteren lezyon izlendi (Resim 3a). Yüksek frekanslı lineer prob ile yapılan yüzeyel ultrason tetkikinde benzer bulguların yanı sıra, sıvı komponentler içinde düzenli aralıklarla dizilmiş iplik yapılarına ait hiperekojen çizgilerin görülmesi ile suni bir yabancı cisme ait olduğu düşünüldü (Resim 3b). Renkli Doppler ultrasonografi tetkikinde belirgin vaskülarite saptanmadı. Olgunun geçirilmiş operasyon öyküsünün olması nedeniyle ve mevcut bulgular eşliğinde gossipiboma tanısı konuldu. Hasta takibi sonucunda aynı merkezde operasyon olan hastaya laparotomi yapıldı ve yabancı cisim alındı.

Tartışma

Gossipiboma olasılığı herhangi bir operasyon geçirmiş ve ağrı, palpabl kitle, enfeksiyon gibi semptom ve bulguları olan hastada iyi sınırlı heterojen yapıda kitle veya apseli lezyonların ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır (4).

Radyolojik görüntüleme yöntemleri US, MR, BT gossipiboma tanısında değerli bilgiler verebilir. BT’de gossipiboma için en karakteristik bulgu gazlı bezin lifleri arasında hapsolmuş, hava kabarcıklarının oluşturduğu mesh-benzeri kitlesel görünümdür. Ayrıca kontrastlı BT’de kontrast tutan ince veya kalın kapsüllü hipodens kistik kitle diğer BT bulgusudur (6-9). US’de operasyon öyküsü bulunan hastada batın içinde güçlü anterior akustik gölgelenme veren hiperekojen kıvrımlı yapılar içeren kistik kitle görüldüğünde ve direkt grafi ile bu hiperekojen yapıların kalsifikasyon olmadığı kanıtlandığında, Doppler incelemede belirgin vaskülarite saptanmadığında akla ilk olarak yabancı cisim gelmeli ve ileri tetkik olarak kontrastlı BT önerilmelidir. MR görünümleri T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde değişken olabilmektedir. Yabancı cisim içinde bulunabilen radyoopak işaretleyicinin manyetik ve paramanyetik etkilerinden dolayı tanıda güçlüklere neden olabilmektedir. Ancak genel olarak T1 ağırlıklı görüntülerde yabancı cisme ve içinde hapsolmuş hava ve sıvı içeriğine bağlı büyük oranda heterojen hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde yabancı cisim ve hava imajlarına bağlı hipointens, sıvı içeriğine bağlı olarak hiperintens alanlar içeren heterojen intensitede lezyon olarak izlenir. Yabancı cisme ait kıvrıntılı görünümler T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens yapılar olarak seçilebilir. Ayrıca kontrastlı BT’de olduğu gibi kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde kontrast tutan kapsül görüntülenebilir (6,7,9).

Yabancı cisim, olgumuzda olduğu gibi, intraabdominal yerleşimli olduğunda ayırıcı tanıda hidatik kist özellikle düşünülmelidir. Duman ve ark. tarafından hidatik kist olarak tanı konulan ve tedavi edilen gossipiboma olgusu yayınlanmıştır (10).

Yakın zamanda The New England Journal of Medicine’de yayınlanan makalede yabancı cisim unutulması ile ilgili risk faktörleri belirtilmiştir. Bunlar arasında acil cerrahi operasyonlar, beklenmedik operasyon seyri, cerrahide birden fazla ekibin görev alması, vücut kitle indeksi (VKİ), kan kaybı miktarı ve kadın cinsiyet olarak belirtilmektedir (11). Riski azaltmak için cerrahi operasyonlarda kullanılan malzemelerin operasyon öncesi ve sonrası sayımı, radyolojik olarak tespit edilebilen malzemelerin kullanılması ve riskli operasyonlar sonunda radyolojik olarak muhtemel unutulan yabancı cisme yönelik radyolojik tarama önerilmektedir. Ayrıca teknolojideki yeni gelişmeler (elektronik çip, barkod sistemi gibi) ile de bu riskin azaltılabileceği umulmaktadır (12).

Sonuç olarak, nadir görülmesi ve semptomlarının spesifik olmaması nedeniyle tanısı klinik olarak zor olmakla birlikte operasyon öyküsü bulunan olgularda gossipiboma olasılığının akılda tutulması gerekir ve US, BT, MR’de spesifik sayılabilecek görünümleri ile radyolog tarafından kolaylıkla tanısı konulabilir.