ÖZET
Isırık, hayvan ya da insan dişleri ile oluşturulan yaralanma türüdür. Kedi ve köpek ısırıklarından sonra 3. sırada yer alan insan ısırıkları; karışık oral flora ile kontaminasyona ve enfeksiyon sonucu dokuların süratli tahrip olmasına yol açabileceklerinden ciddi yaralanmalardandır. Daha çok kavga, tecavüz, cinayet ve çocuk istismarı gibi durumlarda karşılaşılmaktadır. Oral kavite β-hemolitik streptokok, anaeroblar ve diğer birçok bakterileri içerir. Isırık sonrası septisemi, ağır nekrotizan fasiit, HIV infeksiyonu, ekstremite kaybı ve ölümler bildirilmiştir. Hastanın erken başvurusu ve tedavisi yara enfeksiyonlarının sayısını ve ciddiyetini azaltır. Yazımızda insan ısırığı ile yüzünden yaralanmış dokuz günlük bir kız bebeğin sunumunu yaparak tedavi yaklaşımlarını literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık.
Giriş
İnsanların yaklaşık yarısı yaşamlarının bir döneminde bir hayvan ya da insan tarafından ısırılmalarına karşın her zaman bir sağlık kuruluşuna başvurmadıkları için bu yaralanmalar olduğundan daha düşük oranda görülür (1). Köpek ısırıklarının iyi dökümante edilmesine karşın insan ısırıkları ile ilgili sınırlı sayıda yayına rastlanır. Oysa ki bu nedenle oluşan enfeksiyonların, hayvan ısırıklarına oranla daha tehlikeli olduğu bildirilmektedir (2).
Burada, dokuz günlük bir yenidoğan bebeğin sunumu yapılarak insan ısırıklarında yara bakımı, tedavi yöntemleri ve immünizasyonun literatür eşliğinde tartışılması amaçlandı.
Olgu
Aralarında akrabalık olmayan 33 yaşında baba ile 28 yaşında annenin sekizinci gebeliğinden sekizinci canlı doğum olarak sezaryen ile doğan kız bebek sağ yanağında ısırık yarası olduğu için yenidoğan ünitemize yatırıldı. Bir gün önce komşularının üç yaşındaki çocuğu tarafından ısırılmış olduğu öğrenildi. Doğumda hepatit B aşısı yapılmıştı. Anne gebeliğinde düzenli izlenmiş ve tetanoz aşısı uygulanmıştı. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, yenidoğan refleksleri canlıydı. Boyu 51 cm, ağırlığı 3120 gr, baş çevresi 34 cm bulundu. Sağ yanak bölgesinde 3x3 cm boyutlarında hiperemik, ekimotik, üzerinde diş izleri bulunan; kurutlanmaya başlamış bir lezyon gözlendi (Resim 1). Kalp tepe atımı 136/dk, solunum sayısı 40/dk, rektal ateş 37.4 °C bulundu. Sistem bulgularında patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; glukoz: 107 mg/dL, üre: 15 mg/dL, total billirubin: 15,4 mg/dL, indirekt bilirubin: 14,71 mg/dL, ALT: 65U/L, AST: 90 U/L, LDH: 500U/L, CK: 150 mg/dL, Na: 134 mmol/L, K: 5,55 mmol/L, Cl: 109 mmol/L, Ca: 10,2 mg/dL, lökosit sayısı: 13200/mm3, trombosit sayısı: 549,000/mm3, Hb: 15,4 gr/dL, Htc: %48,2 idi. Lökosit formülünde %34 PNL, %66 lenfosit bulundu. Tam idrar tetkiki normaldi. Hastanın yara yeri serum fizyolojik ile yıkanıp mupirosin krem ile pansumanı yapıldı. İntra venöz ampisilin 50 mg/kg/doz ve sefotaksim 50 mg/kg/doz başlandı. Tedavi yedi güne tamamlandı. Hemokültüründe üreme olmayan, CRP düzeyi normal sınırlarda olan hasta taburcu edildi.
Tartışma
Isırık yaralarından sorumlu olarak ilk sırada köpekler yer almış olup ikinci sıra çalışmanın yapıldığı merkeze göre insanlar ve kediler olarak değişmiştir (3). İnsan ısırıkları psikiyatrik hastalar, ilaç bağımlıları, alkolikler ve bu grupların tedavileri ile uğraşanlarda daha sık görülmektedir (4). Gözden kaçırılmaması gereken bir bulgu olarak da istismara uğrayan çocuklarda karşımıza çıkabilir. İnsan dişleri geniş yüzeyli olduğu için dar yüzeyli hayvan ısırıklarına göre daha fazla yırtık ve ezilmelere neden olurlar. Maksiller köpek dişleri arasındaki aralık üç cm’den fazla olduğu zaman bu ısırık bir erişkine ait olup istismar düşündürür (5). Olgumuz yalnız bırakıldığı üç yaşındaki bir çocuk tarafından ısırılmıştı o nedenle istismar düşünülmedi. Aileye yenidoğan bebeklerin küçük çocuklar ile yalnız bırakılmaması konusunda eğitim verildi.
Yara yeri; enfeksiyon riski ve tedavide izlenecek yöntemlerin seçimi açısından önemlidir. Isırık yaraları vücudun herhangi bir yerinde oluşmakla birlikte %60-75’i üst ekstremitelerde, %10-20’si gövdede, %5’i alt ekstremitelerde yer alır (1). Bir eklem ya da tendon üzerindeki 5 mm derinliğindeki bir yara; tendon deformitesi ve septik artrit riski taşır. Böyle bir yara acilen tedavi edilmezse amputasyona bile sebep olabilir. Bu nedenle el ve özellikle kapalı yumruk yaralanmaları enfeksiyon açısından yüksek risklidir (1). Bu bölgedeki yaralanmalar sütüre edilmez, enfekte dokular debride edilir, kapalı bölgelere drenaj uygulanır ve çoğu kez yatış gerektirir. Yüz ısırıkları ise kozmetik nedenler ile farklı bir önem taşır. Yüzde damarlanmanın daha iyi olması enfeksiyondan koruyucu bir faktör olup uygun koşullarda enfeksiyon hızı %3’ün altındadır (6). El yaralanmalarından farklı olarak bu lokalizasyondaki ısırıklarda sütüre edilerek yaranın kapatılması önerilmektedir (7). Doku kaybının da olduğu yüz yaralanmalarında debridman sonrası erken sütüre edilip deri greftlemesi ya da lokal flap yapılması ile %90 oranında tam yara iyileşmesi bildirilmiştir (8).Yüzünden yaralanan olgumuzda yara yerinde yırtık olmadığı için sütüre edilmesine gerek görülmemiştir.
Enfeksiyon riski açısından önemli diğer bir faktör de hastanın sağlık kuruluşuna başvuru zamanıdır. Tedavinin 12 saatten geç başlanması bir risk faktörüdür (2). Henry ve ark. (4) enfeksiyon hızını 12 saat içerinde gelen hastalarda %17 bulurken daha geç başvuranlarda %29 saptamışlardır. Hastamızın ısırılmadan 24 saat sonra getirilmesi enfeksiyon riskini arttırmaktaydı.
Isırık yerinden yara kültürleri başlangıçta genellikle önerilmez. Başlangıç kültür sonuçları ile sonradan gelişen enfekte organizmaların korele olmadığı gösterilmiştir. Hasta geç başvuruda bulunursa, enfeksiyon bulguları varsa, yara kültürü yararlıdır. İnsan ısırıklarından sonra bakteriyel infeksiyon riski %10-20 olarak bildirilmiştir (4). İnsan ısırıklarında en baskın organizmalar grup A beta hemolitik streptokoklar, Stafilokok aureus, Corrynebacterium spp. ve Eikenella corrodens’tir (1,2,4). Ek olarak tüberküloz ve tetanoz da ısırma ile bulaşabilecek bakteriyel hastalıklardandır. Olgumuzdan alınan yara kültürlerinde üreme olmadı. Viral enfeksiyonlardan Hepatit B, C, herpes simpleks ilk sıralarda yer alırken HIV geçişi önemsenmeyecek kadar azdır (1). Viral serolojinin bilinmediği durumlarda HIV ve hepatitler için 6., 12. ve 24. haftalarda tekrarlanan kan testleri yapılmalıdır (1,4).
Hastanın ilk değerlendirmesi ve erken yara bakımı sağlanması önemlidir. Derhal ve uygun şekilde yapılmış yara temizliği enfeksiyon riskini oldukça azaltır. Yıkama solüsyonu olarak serum fizyolojik veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş betadin kullanılır. Bu solüsyonlar bulunamazsa sabun ve akan su da yeterli olabilir. Doku hasarına neden olabilecek hidrojen peroksit ve alkolden kaçınmak gerekir (1). Olgu yenidoğan olduğu için yara yerinin temizlenmesinde serum fizyolojik kullanıldı ve mupirosin krem ile pansuman yapıldı.
İnsan ısırıklarında profilaktik antibiyotik kullanımı ile ilgili kesinleşmiş bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar bütün insan ısırığı yaralanmalarının yüksek enfeksiyon riski taşıdığına ve antibiyotik profilaksisine alınmasının uygun olduğuna inanırken diğerleri kapalı yumruk yaralanmaları gibi özel durumlarda profilaksi yapılmasının gerekli olduğunu savunurlar (9,10). Medeiros ve Saconato bir derlemelerinde profilaktik antibiyotik kullanımının kedi ve köpek ısırıklarında infeksiyon hızında bir azalma sağlamazken insan ısırıklarında anlamlı bir düşüşe sebep olduğu sonucuna vardılar (11). Olgumuza da yenidoğan oluşu ve 12 saatten geç getirilmesi nedeni ile hastane yatışı yapılarak sistemik antibiyotik kullanıldı ve sorunsuz iyileşme sağlandı.
İmmünizasyonda en önemli olan hastalıklar tetanos ve hepatit B’dir. Çocuklar erken yaşlarda aşılandığı ve yeterli antitoksin seviyesine sahip oldukları için tetanoz oldukça enderdir. Fakat daha önceki immunizasyon üzerinden 5 yıl geçmiş ise booster dozu ile tetanoz profilaksisi şarttır. Eğer hasta daha önce aşılanmamışsa, iki ve daha az primer immunizasyon yapılmışsa, aşının üzerinden 10 yıl geçmişse ya da immün yetmezlik nedeniyle yeterli antikor dozu oluşturamamışsa 250 ünite human tetanoz immünglobulin ile pasif immünizasyon yapılır. Bizim olgumuzda, hastanın annesine gebeliği sırasında tetanoz aşısı yapıldığı için tetanoz profilaksisi uygulanmadı. Hepatit B; HIV’e göre 100 kat, Hepatit C’ye göre 10 kat daha fazla bulaşma riski taşır. Bu nedenle ısıran kişinin hepatit B ve C taşıyıcılığı, ısırılan kişinin de immünizasyon durumu iyi sorgulanmalıdır. Hepatit B aşılaması ve gerekirse serum uygulanmalıdır (1). Olgumuza hepatit B aşısının ilk dozu yapılmıştı. Aşılamanın devam ettirilmesinin önemi konusunda aile uyarıldı.
Sonuç olarak insan ısırıklarının neden olduğu yaralanmalar farklı riskler taşıması nedeniyle önemlidir. Bu olgu ile insan ısırığı ile yaralanmada erken tedavi ve aşılamanın öneminin yanısıra yenidoğanlarda bu denli doku tahribatı ve enfeksiyon riski yüksek bir yaralanmada parenteral antibiyotik kullanımının gerekliliğini vurguladık.
