ÖZET

Pneumocystis jiroveci edinsel bağışıklık yetmezliği sendromunda en sık rastlanan ve ciddi bir opportunistik enfeksiyondur. İnsan bağışıklık yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu saptanan olgularda %80’e varan oranlarda gelişebilmektedir. Bu olgu intihar eden 32 yaşında HIV pozitif bir hastada gelişmiş Pneumocystis jiroveci pnömonisi olgusudur. Olgu, akciğerlerde saptanan histopatolojik bulguların sunulması yanında HIV pozitif hastaların intihar eğilimi göstermelerine dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur.

Giriş

Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PJP) edinsel bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS) hastalığının en sık rastlanan ve ciddi bir komplikasyonudur (1). Kemoprofilaksi yapılmayan insan bağışıklık yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonlu olgularda %80’e varan oranlarda PJP gelişebilmektedir (2-4). Ayrıca kemoprofilaksi almayan organ transplant hastalarında %3,4-43, kemoterapi alan malignite hastalarında ise %2,6-43 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir (2,4). Jia ve ark.’nın (5) intihar girişimi nedeniyle ölmüş 9900 kişilik erkek örneklemin 189037 kişilik kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışmalarında psikiyatrik hastalık oranı AIDS/HIV enfeksiyonu hastalarında %43,8, kontrol grubunda ise %5,6 olarak bulunmuştur. İntihar grubunun %0,44’ünde, kontrol grubunun ise %0,05’inde AIDS/HIV enfeksiyonu saptanmış olup psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarda ve AIDS/HIV enfeksiyonu olanlarda intihar riskinin arttığı bildirilmiştir (5).

Bu olguda intihar sonucu ölen HIV pozitif bir hastada akciğerde saptanan histopatolojik bulgular literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Olgu

Bu olgu 32 yaşında erkek olup AİDS tedavisi gördüğü hastanenin yedinci kattaki penceresinden atlayarak öldüğü bildirilmiştir. Olguya ait tıbbi evrakların incelemesinde, ani nefes darlığı nedeniyle başvurduğu dış merkezlerde serolojik incelemede ELISA anti HIV testinin pozitif bulunduğu ve akciğer grafisinde bal peteği görünümü, toraks bilgisayarlı tomografisinde multipl nodüler lezyonlar saptandığı bildirilmiştir. Bu nedenle öncelikle PJP düşünüldüğü belirtilerek sulfamethoxazole/trimethoprim tedavisi başlandığı belirtilmiştir. Hekimin hastayı ziyaretinde psikolojik olarak olağan dışı bir durum saptamamasına rağmen hekimin hasta odasından ayrılmasından kısa bir süre sonra hastanın kendisini pencereden dışarıya atarak intihar girişiminde bulunduğu, yapılan müdahalelere rağmen hastanın eksitus olarak değerlendirildiği bilgisine ulaşılmıştır. Aynı odada bulunan diğer hastalar kişinin hiçbir ajitasyon ve depresyon bulgusu göstermediğini, kendilerinin müdahale etmesine fırsat kalmadan pencereden atlayarak intihar ettiğini belirtmişlerdir. Olguda sadece hastane evraklarına ulaşılabilmiş olup gönderilen belgeler arasında akciğer grafileri mevcut olmadığından bu konuda bir değerlendirme yapılamamıştır. Yapılan otopside, ölümün genel beden travmasına bağlı kafatası, pelvis ve kemik kırıklarıyla birlikte beyin kanaması ve beyin doku harabiyeti sonucu meydana geldiği saptanmıştır. Toksikoloji laboratuvarının raporuna göre kanda alkol, uyutucu, uyuşturucu madde bulunmamıştır. Olguda otopsi incelemesinde sağ akciğer 620 gram, sol akciğer 450 gram ağırlığında saptanmıştır. Akciğer yüzeyleri süngerimsi kıvamda ve antrakotik görünümde olup kesitlerinde yer yer gri renk değişimi dışında makroskopik patolojik özellik görülmemiştir. Beyinde yaygın subaraknoid kanama ve kontüzyon alanları izlenmiş olup kafatasında çok parçalı kırık saptanmıştır. Diğer organlarda makroskopik patolojik bulgu görülmemiştir.

Olguda kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, beyin, beyincik, beyin sapı ve duradan alınan doku örneklerine 72 saat %10 formaldehit fiksasyonunu takiben rutin doku takibi prosedürü uygulanmıştır. Hematoksilen ve eosin boyama yöntemi sonrasında elde edilen kesitler ışık mikroskobu ile incelenmiştir. Mikroskobik incelemede akciğerlerde hafif interstisyel kronik enflamatuvar hücre infiltrasyonu ile alveol lümenlerinde difüz eozinofilik köpüksü eksuda, intersitisyal fibrozis ve dev hücreler saptanmış ve bu bulgular klinik bulgularla birlikte yorumlandığında PJP lehine değerlendirilmiştir (Resim 1, 2, 3).

Tartışma

Pneumocystis jirovecinin önceleri bir protozoa olduğu düşünülmüş ve Pneumocystis carinii olarak adlandırılmıştır. Ancak günümüzde moleküler biyolojik çalışmalara dayanarak ascomycetes ile ilişkili bir mantar (fungus) olduğu bilinmektedir (6). Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) ikinci dünya savaşı sırasında ve sonrasında malnütrisyonlu çocuklarda plazma hücreli pnömoni ile birlikte tanımlanmıştır (7,8). Bugün ise PJP en sık AIDS ve transplant hastalarında görülmektedir (8,9). T hücre immün yetmezliği olan hastalarda organizmanın immün cevabı zayıf olup sıklıkla lenfosit, makrofaj ve plazma hücrelerini içerir (8). Pneumocystis jiroveci ultrastrüktürel olarak çevresinde trofozoid prosesler ve vakuoller içeren kalın duvarlı yuvarlak şekilli intakt kistler ve kresent şeklinde çöküntülü kistlerden meydana gelir. Kistler 4 μm çapında olup dış yüzünde kalın ve iç yüzünde nispeten daha ince bir tabakadan oluşur. Kistlerin içi boş olabilmekle birlikte sporozoidler içerebilir. Trofozoidler 1,5-12 μm uzunluğunda, pleomorfik, intrakistik veya ekstrakistik nükleus ve sitoplazmaya sahiplerdir (10). Benfield ve ark. (1) elektron mikroskobi incelemesinin rutin boyama ile kullanılan ışık mikroskobuna kıyasla teşhis avantajının olmadığını belirtmektedir. PJP’de saptanan enflamasyon, intersitisyel fibrozis ve alveol epitel erozyonunun gelişen respiratuvar yetmezliğin temeli olduğu düşünülmüştür (1). PJP’de ışık mikroskobunda alveoller, eksudatif pulmoner ödem veya alveolar lipoproteinoza benzer köpüksü eozinofilik eksudat ile dolu olarak görülür. Olgunun mikroskobik incelemesinde, alveol lümenlerinde eozinofilik köpüksü eksuda yanında tip II pnömositlerde hiperplastik değişiklikler ve dev hücreler görülmektedir (Resim 1, 2, 3). Mikroskobik olarak organizma yükünün az olduğu biyopsilerde histoplazma ve kriptokokkusu dışlamak zor olabilir. Bu tip durumlarda spesifik immünohistokimyasal inceleme teşhisi destekleyebilir (11).

Pneumocystis jiroveciyi morfolojik olarak saptamaya yönelik çok sayıda boya kullanılmaktadır (12,13). Ayrıca pneumocystis jiroveci tanısında moleküler tanı yöntemlerinin mikroskopik tanı yöntemlerinden daha yüksek oranda duyarlılığa sahip olduğu bildirilmiştir (14). Ancak bu olguda mikrobiyolojik örnekleme yapılmadığından yukarıdaki sayılan boyama ve polimeraz zincirleme tepkimesi yöntemleri uygulanamamıştır.

Stres-diyatez modeline göre yalnızca psikiyatrik hastalıkla değil bir diyatez (yatkınlık) ile de intihar eylemi gerçekleştirilebileceği ileri sürülmüştür. Bu modelde kişilerin daha dürtüsel olduğu belirtilmiştir (15). Ayrıca ümitsizliğin de intihar eylemi için bir risk etkeni olduğu gösterilmiştir (16). İntihar öncesi herhangi bir ajitasyon ya da depresyon bulgusu göstermediği bildirilen olguda tek başına depresyon gelişmeden ortaya çıkan çaresizlik hissinin intihara yol açmış olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca stres-diyatez modeline göre olguda intihar eylemi dürtüsel, anlık bir karar sonucu da gerçekleşmiş olabilir.

Sonuç

Çalışmada HIV enfeksiyonu olan hastalarda immün yetmezliğe bağlı olarak gelişebilecek PJP’de akciğerlerde saptanan histopatolojik bulgulara dikkat çekmek istenmiştir ve bunun yanında bu tip hastalarda intihar etme eğiliminin akılda tutulması ve gerekli tedbirlerin alınmasının önemi vurgulanmıştır.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen olgu otopsi olgusu olduğundan Adli Tıp Kurumu Bilimsel Kurulu’ndan onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Taner Daş, Aytül Sargan, Ahmet Selçuk Gürler. Konsept: Taner Daş, Murat Nihat Arslan, Hızır Aslıyüksek, Ahmet Selçuk Gürler. Dizayn: Taner Daş, Aytül Sargan. Veri Toplama veya İşleme: Taner Daş, Cumhur Selçuk Topal, Gökhan Umut, Hızır Aslıyüksek. Analiz veya Yorumlama: Taner Daş, Cumhur Selçuk Topal, Gökhan Umut, Gülhan Yağmur, Muzaffer Yıldırım, Hızır Aslıyüksek. Literatür Arama: Taner Daş, Aytül Sargan. Yazan: Taner Daş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.