ÖZET

Çalışmamızın amacı, ileri yaş grubundaki kollum femoris ve intertrokanterik femur kırığı nedeniyle parsiyel kalça protezi yapılan hastaların kan transfüzyonu miktarlarını belirlemek ve her iki grup arası kan transfüzyonu miktarlarının karşılaştırmaktır.

Ameliyat öncesi ve hastaların transfüzyonlar sonrası taburculuk öncesi son hemoglobin ve hematokrit değerleri belirlendi. T-testinin non-parametrik karşılığı olan Mann-Whitney U testi ve eşleştirilmiş T-testinin non-parametrik karşılığı olan Wilcoxon testi ile istatistiksel değerlendirme yapıldı.

Kollum femoris kırığı nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaş ortalaması 84.3 yıl (77-96)dır. İntertrokanterik femur kırığı nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaş ortalaması 83.3 yıl (7889) olarak belirlendi. Kollum femoris kırığı olan grupta ortalama ameliyat öncesi hemoglobin 12g/dl (10.5-15.2) hematokrit 37.6 (31.1-48.4), taburculuk öncesi son hemoglobin 11.1g/dl (9.212.6) hemotokrit 34.2 (29.5-38.8) olarak ölçüldü. İntertrokanterik kırığı olan grupta ameliyat öncesi hemoglobin 11.4g/dl (9.9-13) hematokrit 35,8 (31-41.3), taburculuk öncesi son hemoglobin 11g/dl (9.5-12.6) hematokrit 33.4 (29.9-38.9) olarak belirlendi. Kollum femoris grubundaki hastalara ortalama 1.7 (0-5) ünite kan transfüzyonu intertrokanterik kırığı olan hastalara ise ortalama 1.9 (1-5) ünite kan transfüzyonu yapıldı.

Kollum femoris ve intertrokanterik femur kırığı olan ve parsiyel kalça protezi yapılan ileri yaş grubundaki hastalarda kan transfüzyonu miktarları arasında bir fark yoktur ve ameliyat öncesi 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazırlanmalıdır.

Giriş

Yaşlı nüfusun artması ile birlikte kollum femoris ve femur intertrokanterik kalça kırıkları oranlarında artış mevcuttur. İleri yaştaki hastalarda sistemik hastalıklar daha sık görülmektedir ve kemik yoğunluğu azalmaktadır. Bu faktörler çok kuvvetli olmayan travmalarda bile yaşlı grupta kollum femoris ve femur intertrokanterik kalça kırıklarının oluşmasına neden olmaktadır. Bu tür kırıkların cerrahi tedavi seçenekleri artroplasti ve osteosentez ameliyatlarını içermektedir (1-3).

Bu çalışmada intertrokanterik femur ve kollum femoris kırıkları olan, parsiyel kalça protezi ameliyatları yapılan hastaların, ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin, hematokrit değerleri irdelenerek ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde kan transfüzyon miktarlarının karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Hastanemize Eylül 2009-Aralık 2011 tarihleri arasında başvuran parsiyel kalça protezi yapılan kollum femoris ve femur intertrokanterik kırığı olan 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Yapılan cerrahilerde hastalar lateral dekübit pozisyonunda yatırıldı ve anterolateral insizyonla parsiyel protez uygulamaları yapıldı. Parsiyel protezlerin tespitinde kemik çimentosu kullanıldı. Kollum femoris kırığı olan hastaların ameliyatlarında çimentolu, bipolar başlı parsiyel kalça protezleri kullanıldı. intertrokanterik femur kırığı olan dört hastaya bipolar başlı çimentolu kalça protezi ve sekiz hastaya kalkar destekli bipolar başlı çimentolu parsiyel kalça protezleri kullanıldı. intertrokanterik femur kırığı olan yedi hastada trokanterik grip ve kablo sistemi proteze ek olarak kullanıldı. Kollum femoris kırığı olan gruptaki ortalama ameliyat süresi 86 dakika (66-136) olarak belirlendi. intertrokanterik femur kırığı grubunda ortalama ameliyat süresi 103 dakika (78-186) olarak belirlendi. Ameliyat öncesi derin ven trombozu proflaksisi için düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması yapıldı. Enfeksiyon proflaksisi için 1 gram sefazolin sodyum verildi ve sonrasında 5 gün daha tedavi dozunda devam edildi. Ameliyat sonrası dönemde derin ven trombozu profilaksisine düşük molekül ağırlıklı heparin ile devam edildi. Hastalar ameliyat sonrası birinci günlerinde ayağa kaldırıldı ve yürüteç yardımı ile yürütüldü. Hastaların ameliyat öncesi hemoglobin ve hematokrit değerleri belirlendi. Aldıkları eritrosit süspansiyon transfüzyon miktarları ve hastaların taburcu olmadan önceki son hemogram ve hematokrit değerleri belirlendi. Hastalar kırık tipine göre kollum femoris ve intertrokanterik femur kırığı olarak iki gruba ayrıldı. Eritrosit süspansiyonu transfüzyon miktarları gruplar arası istatistiksel olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin, hematokrit değerlerinin istatistiksel olarak karşılaştırılması yapıldı.

Kollum femoris kırığı nedeniyle 10 hasta ameliyat edildi. Hastaların yaş ortalaması 84.3 yıl (77-96) idi. İntertrokanterik kırık nedeniyle ameliyat edilen 12 hastanın yaş ortalaması 83.3 yıl (78-89) idi. Kollum femoris kırığı olan grupta ortalama ameliyat öncesi hemoglobin 12 g/dl (10.515.2) hematokrit 37.6 (31.1-48.4), taburculuk öncesi son hemoglobin 11.1 g/dl (9.2-12.6) hematokrit 34.2 (29.5-38.8) olarak belirlendi. intertrokanterik kırığı olan grupta ameliyat öncesi hemoglobin 11.4 g/dl (9.9-13) hematokrit 35.8 (31-41.3), taburculuk öncesi son hemoglobin 11 g/dl (9.5-12.6) hematokrit 33.4 (29.9-38.9) olarak belirlendi. Kollum femoris grubundaki hastalara ameliyat esnasında ve ameliyat sonrası dönemde ortalama 1.7 (0-5) ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu, intertrokanterik kırığı olan hastalara ise ortalama 1.9 (1-5) ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldı.

İntertrokanterik kırık grubundaki hastaların ortalama yatış süresi 9 gün (4-16) idi. Kollum femoris kırığı olan grupta ortalama yatış süresi 9 gün (5-19) olarak belirlendi. Hastalarımızın ileri yaş grubunda olması ve fizik tedavi rehabilitasyon programı uygulanması ameliyat sonrası dönemde yatış sürelerini uzatmıştır. Hastalarda taburcu olana kadar yara yeri enfeksiyonu ve protez çıkığı saptanmadı. Kollum femoris kırığı olan gruptaki ortalama takip süresi 16 ay (4-29)'dır. İntertrokanterik kırığı olan hasta grubundaki ortalama takip süresi 15 ay (4-27)'dır. Takip süresi içerisinde mortalite görülmedi.

İstatistiksel analizler SPSS sürüm 16.0 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenleri n normal dağılıma uygun olmaması nedeniyle iki tedavi grubunun karşılaştırılmasında t testinin non-parametrik karşılığı olan Mann-Whitney U testi, Hb ve Htc değerlerinin operasyon öncesi ile sonrası arasındaki değişimleri için ise eşleştirilmiş t testinin non-parametrik karşılığı olan Wilcoxon testi kullanıldı. P değerinin 0.05'in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Her iki grupta ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05).

Parsiyel kalça protezi ile tedavi edilen intertrokanterik femur kırığı olan hastalar ve kollum femoris kırığı olan hastalardaki ameliyat esnasında ve sonrasındaki dönemde kan transfüzyonu miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p>0.05).

Tartışma

Kalça kırığı olan hastalara yönelik hem cerrahi hem de medikal tedavi yöntemleri son on yılda gelişmesine rağmen, mortalite beklenildiği gibi azalmış değildir (4). Üzerinde çalışma yapılması gerekli konular kanama komplikasyonları, kan transfüzyonu, beslenme, konjestif kalp yetersizliği, hidrasyon, ilaç tedavisi ve bilişsel fonksiyonların sağlanmasıdır (5). Engoren ve ark. (6) çalışmalarında allojenik eritrosit transfüzyonu sonrasında kalça kırığı cerrahisi yapılmış hastalarda artmış ölüm riski olduğunu belirtmektedirler. Bu riskin cerrahi sonrası 90. günden sonra başladığı ve takip süresi boyunca bu riskin olduğunu belirtmektedirler. Çalışmamızda parsiyel kalça protezi yapılan kollum femoris ve femur intertrokanterik kalça kırığı olan hastalarımızdan cerrahi sonrası 90 gün ve sonrasında mortalite tespit edilmedi. Johnston ve ark. (7) çalışmalarında kalça kırığı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda bir yıl sonunda mortalite oranını %28.2 olarak bildirdiler. Transfüzyonun mortaliteyi cerrahi sonrası 120 günden itibaren arttırdığını, transfüzyon yapılan hastalarda yüzeyel enfeksiyon oranını %2, derin enfeksiyon oranını %0.9 olarak belirttiler. Tranfüzyon yapılmayan grupta yüzeyel enfeksiyon oranı %1.9 derin enfeksiyon oranı %0.6 olarak saptamışlar ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda takipler esnasında ameliyat edilen hastalarda yüzeyel ve derin protez enfeksiyonu ve mortalite saptanmadı.

Bajs ve ark (9) intertrokanterik femur kırığı olan 244 hastaya Dinamik Kalça Kompresyon vidası (DHS) veya gama çivisi ile tespit yapmışlar, yapılan cerrahi sürecinde ortalama kan kaybını 300 ml (100-500) olarak bildirmişlerdir. Çalışmalarında 135 hastanın 62'sine ameliyat esnasında transfüzyon yapmışlar, 15 hastaya da taze donmuş plazma transfüzyonu yapmışlardır. Çalışmamızda intertrokanterik femur kırığı nedeniyle parsiyel kalça protezi yapılan hastaların ameliyat esnasındaki kan kayıpları tespit edilmemiştir. Fakat intertrokanterik kırığı olan grupta ortalama cerrahi süreci içinde ortalama 2 ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmıştır

Parker ve ark.'nın (10) yaptığı çalışmaya göre cerrahi süre, ameliyat esnasındaki kan kaybı, kan transfüzyonu ihtiyacı ve derin enfeksiyon oranları internal fiksasyon yapılan grupla parsiyel kalça protezi yapılan grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak internal fiksasyon 120 yapılan grupta düşük bulunmuştur

Marya ve ark. (11) çimentosuz bipolar parsiyel kalça protezi yaptıkları femur boyun kırığı olan hastalarda ortalama kan kaybının 260 ml (95-535 ml) olduğunu, ortalama kan transfüzyonunun ise 1.4 (0-4) ünite olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda kollum femoris kırığı nedeniyle parsiyel kalça protezi yapılan grupta ortalama 1.7 (0-5) ünite kan transfüzyonu yapıldı. Marya ve ark.'nın yaptıkları çalışma ile çalışmamız karşılaştırıldığında kan transfüzyonu ortalama değeri serimizde daha yüksektir Sancheti ve ark (12) intertrokanterik femur kırıklarına yaptıkları parsiyel kalça protezi ameliyat süresini 71 dakika (55-88) olarak belirlemişlerdir. Bizim serimizde intertrokanterik kırıklara parsiyel kalça protezi ameliyat süremiz ortalama 103 dakikadır (78-186). Ma ve ark. (13) cerrahi süre ile ameliyat sonrası dönemdeki transfüzyon miktarları arasında ilişki olmadığını bildirmelerine rağmen, ameliyat sürelerimizin uzun olmasının, kanama miktarını arttırıp transfüzyon miktarlarının yükselmesine neden olduğunu düşündürmektedir. Ameliyat esnasındaki kan kaybı miktarının ölçülmemiş olması çalışmamızı sınırlayan faktörlerdendir. Bu konuda yapılacak kontrollü ileri dönük bir çalışmanın ameliyat süresi ile kanama miktarının ilişkisini daha iyi ortaya koyacağını düşünmekteyiz.

Lyman ve ark. (14) çalışmalarında femur intertrokanterik kırığı ve kollum femoris kırığı olan hastalara bipolar parsiyel kalça protezi ve total kalça protezi yapmışlar, artroz zemininde primer total kalça protezi yapılan grup ile karşılaştırmaları sonucunda, ameliyat esnasındaki kan kaybının, cerrahi sürenin ve kan transfüzyonu miktarlarının kırık grubunda istatistiksel olarak daha yüksek olduğunu belirlemişler. Çalışmamızın sonuçları intertrokanterik bölge kırıklarında trokanterik bölge tespiti yapılmasının ameliyat süresini ve kanama miktarlarını arttırdığını düşündürmektedir ve bu çalışmanın sonuçları bu çalışma ile uyumludur.

İleri yaş, düşük hemoglobin seviyeleri ve intertrokanterik femur kırıklarının transfüzyon yapılması için etken faktörler olduğu belirtilmiştir (15,16). Çalışmamızda intertrokanterik femur kırığı olan hasta grubundaki bütün hastaların kan transfüzyonuna ihtiyacı olması ve transfüzyon yapılması, bu çalışmaların bulguları ile uyumludur.

Swain ve ark (17) çalışmalarında 249 kollum femoris kırığını geriye dönük olarak değerlendirmişler, 80 yaş ve üstü hastalarda 80 yaş altı hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla kan transfüzyonuna ihtiyaç olduğunu bildirmişlerdir. 80 yaş üstü grupta ortalama kan transfüzyonu 1.64 ünite, 80 yaş altı grupta 0.94 ünite olarak belirlenmiş, intertrokanterik femur kırığı olan grupta ortalama kan transfüzyonu 1.74 ünite, kollum femoris kırığı olan grupta ortalama kan transfüzyonu ise 1 ünite olarak bildirmişlerdir ve istatistiksel olarak intertrokanterik kırığı olan grupta kan transfüzyonu ihtiyacı kollum femoris kırığı olan gruba göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Çalışmamızda her iki gruptaki kan ihtiyaçları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamasına rağmen, intertrokanterik femur kırığı olan grupta kollum femoris kırığı olan gruba göre ortalama kan transfüzyonun daha fazla olduğu belirlendi. Bulgularımız bu çalışmayla benzerdir.

Çalışmamızda hasta sayısının az olması, ameliyat sırasındaki kan kaybının ortaya konulmamış olması, erken postoperatif dönemde hemoglobin ve hematokrit değerlerinin olmaması, 80 yaş üstü ve altı hasta gruplarındaki transfüzyon miktarlarının belirlenmemesi çalışmamızın zayıf yönleridir Yine de bu çalışmadan elde ettiğimiz verilere göre ileri yaş grubu hastalarda kollum femoris ve intertrokanterik bölge kırıklarının parsiyel kalça protezi ile tedavisinde en az 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazırlanarak cerrahi tedaviye başlanması önerilebilir.