ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı halluks rigidus nedeniyle artrodez yapılırken tek kortikal vida kullanılmasının klinik ve radyolojik açıdan yeterliliğini değerlendirmektir.

Yöntemler:

İleri evre halluks rigidus tanısıyla tek kortikal vida kullanılarak artrodez uygulanan 18 hasta (16 kadın, 2 erkek) geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 58,1 yıl (dağılım 44-69 yıl) idi. Caughlin ve Shurnas’ın evreleme sistemine göre 5 ayak evre 3 ve 13 ayak evre 4 olarak değerlendirildi. Klinik değerlendirme American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) metatarsofalangeal-interfalengeal skalası ile yapıldı. Son takip grafileri üzerinden halluks valgus açısı, yere göre birinci parmak dorsifleksiyon açısı ölçüldü.

Bulgular:

Ortalama izlem süresi 32,4 ay (dağılım 14-69 ay) idi. Bir hastada radyolojik kaynamama mevcuttu. Hastaların preoperatif AOFAS skoru ortalama 56,1 (dağılım 38-72) idi. Hastaların son kontrolünde ortalama AOFAS skoru 81,1 bulundu. AOFAS skoruna göre iki hasta (% 11,1) orta, 11 hasta (% 61,1) iyi, beş hastada (% 27,8) mükemmel fonksiyonel sonuç bulundu. MTP eklemde 15,1° (dağılım 7-24) valgus, yere göre 11,9° (dağılım 8-18) ekstansiyon saptandı. Bir hastada geç yara iyileşmesi gözlendi. Sekiz hastanın (% 44) vidası irritasyon nedeniyle çıkarıldı.

Sonuç:

İleri halluks rigidus vakalarında tek kortikal vida kullanılarak yapılan artrodez tedavisinin erken dönemde yüksek kaynama oranı ve artmış fonksiyonel sonuçları sağladığı için uygulanabilir bir tedavi seçeneği olarak hatırlanması gerektiğini düşünüyoruz.

Giriş

Ağrı, birinci metatarsofalangeal eklemde hareket kısıtlılığı ve eklem dorsalinde egzositoz oluşumu ile karakterize lokalize osteoartirit halluk rigidus olarak tanımlanmaktadır (1-3). Erken evrelerde çelyektomi veya osteotomiler, geç evrelerde ise artrodez, interpozisyon veya implant artroplastileri cerrahi tedavi seçenekleridir. Evre 3 veya 4 halluks rigidus varlığında, ilk tedavisi yetersiz olan halluks rigidus vakalarında, ileri derecede halluks valgus varlığında, romatoid artrit, rekürren halluks valgus ve nörolojik instabilitesi olan vakalarda artrodez tercih edilebilir bir seçenektir. Amaç yük taşımaya uygun pozisyonda ve ağrısız bir eklem oluşturmaktır.

Artrodez seçeneği ilk olarak 1894 yılında Clutton ve ark. tarafından tanımlanmış ve fildişinden yapılan implant ile başarılı sonuç bildirilmiştir (4). Bu zamana kadar vida, eksternal fiksatör, steinman pini, K teli, tel dikişler, emilebilen dikişler, plak veya U çivisi gibi çeşitli materyaller ile artrodez bildirilmiştir (4-9). Günümüzde plak-vida kombinasyonu, iki çapraz vida ve daha az sıklıkla tek vida sıklıkla tercih edilen tespit seçenekleridir ve birbirlerine üstünlüklerini gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur (5-11).

Bu çalışmanın amacı Coughlin ve Shurnas’a (5) göre evre 3-4 halluks rigidus olan ve öncesinde uygulanan tedavilere yanıt alınamayan hastalarda yapılan artrodez cerrahisinde tek kortikal vida kullanımının klinik ve radyolojik yeterliliğini değerlendirmektir.

Yöntemler

2006-2010 yılları arasında ileri evre halluks rigidus tanısı ile hastanemizde artrodez yapılan ve son takibi yapılabilen 18 hasta (18 ayak) geriye dönük olarak değerlendirildi. Coughlin ve Shurnas evrelemesine göre evre 3-4 olan ve önceden uygulanan tedavilere yanıt alınamayan hastalara tek kortikal vida ile artrodez uygulandı.

Hastaların yaş ortalaması 58,1 yıl (dağılım 44-69 yıl) idi. On sekiz (16 kadın) hastanın 18 (11 sağ) birinci MTF eklemine primer artrodez uygulandı. Caughlin ve Shurnas evrelemesine göre 5 ayak evre 3 ve 13 ayak evre 4 olarak değerlendirildi. Ortalama izlem süresi 32,4 ay (dağılım 14-69 ay). Evre 3 olan üç hastaya ortalama 11,3 ay (dağılım 8-14 ay) önce çelyektomi uygulanmıştı.

Ameliyatlar klinik içindeki aynı ekip tarafından ve benzer teknikle gerçekleştirildi. Tüm hastalar turnike kontrolünde ve supin pozisyonunda ameliyat edildi. Uzunlamasına dorsomedial insizyon kullanıldı. Birinci metatars başı ve proksimal falanks proksimal eklemin kalan kıkırdak yüzeyleri kürete edildi, burr seti ve ilave yardımcı cerrahi malzemeler yardımı ile birinci metatars distal eklem yüzeyi konveks, proksimal falanks proksimal eklem yüzeyi konkav olacak şekilde eklem yüzeyleri tıraşlanarak birbiri ile örtüşecek top-yuva şeklinde artrodez yüzeyi hazırlandı. Ayak bileği ve ayak nötral pozisyonda iken birinci parmak metatarsa göre 10-15° valgus ve yaklaşık 15° dorsifleksiyonda olacak şekilde karşılaştırıldı ve perkütan K teli ile eklem geçici olarak tespit edildi. Artrodez pozisyonunun uygunluğunu kontrol etmek için ayak altına düz bir kaset konularak ayak bastırıldı ve pozisyon kontrol edildi. Proksimal falanks volarinden veya dorsalinden birinci metatars distaline yönelecek şekilde 3,5 mm tek kortikal vida ile ekleme kalıcı olarak füzyon uygulandı. Vida sonrası stabilite kontrolü yapıldı. Hastalara 24 saat cerrahi antibiyotik profilaksisi uygulandı. Günaşırı pansumanları yapıldı ve K teli olan hastalara pin dibi pansumanı öğretildi. Cerrahi sonrasında kısa bacak atel uygulandı. Hastalar haftalık kontrollere çağırıldı. İkinci hafta sonunda dikişler alındı. Üç hafta sonunda atel çıkarıldıktan sonra kısmi yük ve sonrasında 6-8. haftalarda tam yük ile mobilizasyon sağlandı.

Hastalar çalışmaya alınırken çalışmanın şekli ve amacı anlatıldı ve yazılı onamları alındı. Fonksiyonel değerlendirme preoperatif ve postoperatif olarak American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) metatarsofalangeal- interfalengeal skalası (Tablo 1) yazar tarafından Türkçeye çevrildi ve denetlenmemiş haliyle kullanıldı. Bu skalada ağrı, fonksiyon ve anatomik yapı sırası ile 40, 45 ve 15 puan üzerinden değerlendirildi. ≥90 mükemmel sonuç, 75-89 iyi sonuç, 50-74 orta sonuç ve 50 puanın altı kötü sonuç olarak kabul edildi (10). Birinci MTF ekleme artrodez uygulandığı için maksimum puan 90 olarak kabul edildi. Ayrıca hastaların son kontrolleri sırasında çekilen basarak ayak ön-arka ve lateral grafiler üzerinden distal interfalengeal artrit varlığı, halluks valgus açısı, yere göre birinci parmak dorsifleksiyon açısı değerlendirildi.

Bulgular

Tek kortikal vida ile birinci MTF eklem artrodezi yapılan 17 hastada (%94,4) tam radyolojik kaynama gözlendi (Şekil 1). Radyolojik kaynamama gelişen hastanın klinik şikayetleri minimal olduğundan ve ilave cerrahi istememesinden dolayı müdahale edilmedi. Materyal irritasyonu gelişen 8 (%44) hastanın vidası ortalama 6,3 (dağılım 4-11) ay sonra çıkartıldı. Dorsomedial insizyona bağlı olarak dorsal kutanöz sinir yaralanması ve ekstansör hallusis longus (EHL) yaralanması olan hasta olmadı.

Ameliyat sonrasında bir hastada yara yeri problemi gelişti. Hastadan alınan yüzeyel kültür steril kaldı. Hasta iki hafta hospitalize edilerek iki günde bir sıklıkla yapılan debritman ve yara bakımı ile tedavi edildi. Hastaya cilt grefonajı gerekmedi.

Hastaların preoperatif AOFAS skoru ortalama 56,1 (dağılım 38-72) ve postoperatif AOFAS skoru ortalama 81,1 (dağılım 63-90) bulundu (p<0,05). AOFAS skorlamasına göre iki hasta (%11,1) orta, 11 hasta (%61,1) iyi, beş hastada (%27,8) mükemmel fonksiyonel sonuç sağlandı. Kötü fonksiyonel sonucu olan hastamız yoktu (Tablo 2).

Son kontrol grafileri değerlendirildiğinde MTP eklemde 15,1° (dağılım 7-24) valgus, yere göre 11,9° (dağılım 8-18) dorsifleksiyon saptandı. Yedi hastanın (%39) halluks valgus açısı 15 dereceden düşüktü. Üç hastada (%16,7) DİF eklemde artrit bulguları mevcuttu.

Tartışma

İleri evre halluks rigidus sonrası tek kortikal vida ile top ve yuva şeklinde artrodez uygulanan 18 hastanın sonuçları değerlendirildi. On yedi hastada tam radyolojik kaynama sağlandı. Tüm hastalarda fonksiyonel olarak belirgin iyileşme sağlandı. Sekiz hastada materyal irritasyonuna bağlı ikincil cerrahi uygulandı.

İleri evre halluks rigidus tedavisinde artrodez sıklıkla tercih edilen bir seçenektir ve başarı oranları %90-%100 arasında değişiklik göstermektedir (11-14). Coughlin ve Shurnas (5) yaklaşık altı yıl takip ettikleri artrodez hastalarında %94 kaynama oranı ile birlikte iyi ve mükemmel sonuç elde etmişlerdir. Brodsky ve ark. artrodez uygulanan 60 ayağı ortalama 44 ay takip etmişler; %100 kaynama oranı ile birlikte hastaların %94’ünün eski yaşam tarzına dönebildiğini bildirmişlerdir (12). Goucher ve Coughlin artrodez uyguladıkları 49 ayağı en az bir yıl takip etmişler ve hem kaynama hem de başarı oranlarını %90’nın üzerinde bildirmişlerdir (15). Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz %94 kaynama oranı tercih ettiğimiz yöntemin güvenle uygulanabilirliğini bir kez daha kanıtlamaktadır.

Artrodez tedavisi uygulanırken Kischner telinden plak-vida birlikteliğine kadar birçok materyal tercih edilmiştir (13-19). Çoklu Kischner teli ile tespit sonrası implantın çıkarılması için ilave cerrahi gereksinimi ve yüksek kaynamama oranı gibi dezavantajlar bildirilmiştir (13). Gergi bandı yöntemi kullanılarak yapılan artrodez sonrası %26 implant yetmezliği ve %38 civarında kaynamama gözlenmiştir. Ayrıca gergi bandının vida uygulanmasına nispeten altı kez daha instabil olduğu gösterilmiştir (16). Staple kullanımı ile kabul edilebilir kaynama oranı bildirilmekle birlikte biyomekanik olarak diğer yöntemlere göre daha instabil olduğu gösterilmiştir (18). Birinci MTF eklem artrodezinde vida kullanımı sıklıkla tercih edilen tespit yöntemidir. Tek vida veya çapraz iki vida en sık kullanılan tekniklerdir. Tek vida kullanırken vidanın yönü açısından proksimalden distale ya da medialden laterale çeşitli teknikler denenmiş, kaynama veya dizilim açısından belirgin fark bildirilmemiştir (14,20-23). Çalışmamızda tek kortikal vida ile 17 hastada (%94) solid radyolojik kaynama elde ettik.

Tek vida kullanımı ile ilgili en sık tartışılan komplikasyon kaynamamadır. Roukis ve ark. 2818 vakayı içeren literatürdeki 37 çalışmayı yeniden değerlendirmişler ve kaynamama ile tespit seçeneklerini karşılaştırmışlardır (22). Artrodez için çapraz kompresyon vidası, tek aksiyel kompresyon vidası, dorsal plak-vida ve staple uygulamasının sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Kaynamamanın en fazla tek aksiyel vidada (%8,7) ve en az çapraz kompresyon vidasında (%4,9) olduğunu görmüşlerdir. Materyal çıkarımı gereksiniminin ise en fazla tek aksiyel vida (%13,3) ve en az çapraz kompresyon vidası kullanılanlarda (%4,8) olduğunu gözlemlemişlerdir. Coughlin ise literatür taraması yapmış ve kaynamama oranını ortalama %10 (dağılım %0-%23) aralığında bulmuştur (8). Turan ve ark. kompresyon vidası ile artrodez yaptığı hastalarda %100 kaynama oranı bildirmiş ve bunların %65’inin tamamen asemptomatik olduğunu bildirmiştir (21). Brodsky ve ark. ileri evre halluks rigidus nedeni ile artrodez uyguladıkları 60 ayağı ortalama 44 aylık takip sonuçlarını yayınlamışlar; %100 kaynama oranı ve %94 başarılı sonuç bildirmişlerdir (12). Kaynamama oranımız literatür ile karşılaştırıldığında tek kortikal kullanmamıza rağmen kabul edilebilir sınırlardaydı. Materyal çıkarım gereksiniminin literatürden fazla olmasında en önemli etkenin bizim kullandığımız kortikal vidaların kompresyon vidaları gibi kemik içine gömülememesinin oluşturduğu irritasyon olduğunu gördük.

Yanlış kaynama (malunion) tek vida ile uygulanan artrodez tedavisinin diğer bir tartışılan komplikasyonudur. Von Doeselaar ve ark. artrodez pozisyonu ile fonksiyonel sonuçlar arasında ciddi uyum olmadığını bildirmiş olsalar da (10) genel olarak yapılan klinik ve biyomekanik çalışmalar değerlendirildiğinde birinci MP eklem artrodezi yapılırken 10-20° birinci parmak valgusu, ayak plantar yüzüne göre 10-15° veya birinci metatarsa göre 20-30º dorsifleksiyon sağlanmasının kaynama şekli, hasta konforu ve distal interfalangeal eklemde artroz oluşmasını önlemek açısından yararlı olacağı ortak görüştür (24-28). Ayrıca aynı çalışmalarda aşırı dorsifleksiyon interfalengeal eklem irritasyonuna ve artrozuna; varus pozisyonu ise başparmak medialinin ayakkabı ile sıkışmasına neden olacağı bildirilmiştir. Günümüzde ideal artrodez pozisyonunu sağlamak ve kemik temas yüzeyini artırarak kaynama oranını artırmak için artrodez yüzeylerinin top ve yuva (ball and socket) şeklinde hazırlanmasının yararlı olacağı savunulmakta ve bunun için özel testereler kullanılmaktadır (15,27-30). Bizde hastalarımızda düz kesi yapmadık ve özel testereler kullanamasak ta elimizdeki burr ve ilave araçlar ile top ve yuva şeklinde eklem yüzeyi hazırlamaya çalıştık. Bu sayede tek kortikal vida kullanmamıza karşın uygun artrodez pozisyonu sağlayarak hem yanlış kaynama oranımızın düşük olmasını hem de kaynamama oranlarımızın kabul edilir sınırlarda kalmasını sağlayan önemli bir etken olduğuna inanıyoruz.

Genel olarak değerlendirdiğimizde geriye dönük bir çalışma olması, kontrol grubunun olmaması, hasta sayısının az olması çalışmamızın zayıf yönleridir. Bunun yanında, homojen bir hasta grubumuzun olması, farklı cerrahlarının benzer sonuçlar alması ve artrodez pozisyonu hazırlanırken güncel bir teknik kullanılmış olması çalışmamızın güçlü yönleridir.

Çalışmamızda birinci MTF eklem artrodezinde tek vida kullanımının radyolojik ve fonksiyonel olarak yeterli ve tatminkar sonuçlar sağladığını gördük. Literatüre baktığımızda tek vida kullanımının plak–vida veya çapraz vida kullanılarak yapılan artrodeze göre daha az stabil olduğunu gösteren çalışmalar olsa da çok implant kullanılmasının enfeksiyon veya materyal irritasyonuna bağlı olarak ikincil cerrahi gereksinimini beraberinde getirebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle kompresyon vidaları veya başsız kompresif vidalar gibi daha güncel ve stabil vidalar kullanılmak şartı ile tek vida ile artrodezin terk edilmemesi gereken bir yöntem olduğunu düşünüyoruz.