ÖZET

İkinci basamak bir devlet hastanesinde yapmış olduğumuz tonsillektomi operasyonları sonrası kanayan hastaların özelliklerini ve bu hastalara yaklaşımlarımızı araştırdık.

Bu geriye dönük çalışmada Mart 2009-Aralık 2012 tarihleri arasında ikinci basamak devlet hastanesi kulak burun boğaz (KBB) kliniğinde (Babaeski Devlet Hastanesi) yapılmış toplam 322 tonsillektomi vakasından postoperatif kanaması olan 11’i kadın yedisi erkek, ortalama yaşı 19,8 (5-45 yaş) olan toplam 18 hasta (%5.5) sunuldu.

Kanaması olan 18 hastanın (%5.5) ikisinde primer (%11), 16’sında (%89) sekonder kanama mevcuttu. Sekonder kanama ile gelen hastaların geliş günleri kaydedildi (ikisinde üçüncü gün, ikisinde dördüncü gün, altısında beşinci gün, birinde altıncı gün, dördünde yedinci gün, birinde 10. gün). Dört hastanın (%22) kanaması konservatif metotlarla, 14 hastanın (%78) kanaması ise ameliyathane şartlarında müdahale edilerek kontrol altına alındı. Hiç bir hastada eksternal karotid arter ligasyonu yapılmadı.

Tonsillektomi KBB pratiğinde sık uygulanan bir operasyondur. Bu operasyonun en önemli ve hayatı tehdit edebilecek komplikasyonu kanamadır. Bu hastaların özelliklerinin araştırılması, bu komplikasyonun yaşanmasını azaltmak için önlemler almamıza ve bu hastaların erken tanınarak doğru müdahalelerde bulunabilmemize katkı sağlayacaktır.

Giriş

Tonsillektomi KBB uzmanları tarafından sık uygulanan bir cerrahi operasyondur. Tonsillerin arteriyel kanlanmasının tamamı eksternal karotis arterin dalları ile olur. Bunlar: Asendan faringeal arter, internal maksiller arterin dalı olan desendan palatin arter ve greater palatin arter, lingual arterin dorsal lingual dalı ve son olarak da fasiyal arterin dalı olan tonsiller arter ve asendan palatin arterdir (1,2).

Tonsillektomi sonrası kanama, hayati tehdit oluşturması nedeniyle önemli bir komplikasyondur (3-7). Değişik çalışmalarda tonsillektomi sonrası kanama sıklığı %0,8 ile %18 arasında değiştiği bildirilmiştir (8,9). Primer kanamalar operasyon sonrası ilk 24 saatte gerçekleşen ve daha tehlikeli olabilen kanamalardır (5). Yirmi dört saatten daha sonra gerçekleşen kanamaların tamamı sekonder kanama olarak adlandırılır (5,8). Çocukluk çağı hastalarda her iki kanama türü de daha kısa sürede hayati tehdit oluşturabilmekte ve erken müdahale gerektirmektedir (6).

Çeşitli değişkenlerin tonsillektomi sonrası kanama sıklığına etkisini araştıran birçok çalışma yapılmıştır (3,6-8). Bu değişkenler genel olarak cerrahi teknik, perop kan kaybı miktarı, postoperatif kan basıncı, son zamanlarda geçirilen viral enfeksiyonlar, hematolojik kan testi sonuçları gibi değişkenlerdir. Bu faktörlerden son zamanlarda geçirilmiş viral enfeksiyon hikayesini varlığı ve perop kan kaybı miktarının fazlalığının primer kanamalarla ilgisi gözlenirken, hiçbir faktörün etkisi istatistiksel olarak ispatlanamamıştır (3-7). Tonsillektomi ameliyatı sonrası gerçekleşebilecek kanamaların sıklıklarının, kanama zamanlarının ve müdahale şekillerinin bilinmesi, bu hastaların özelliklerinin kayıt altına alınması, kendi cerrahi pratiğimizi sorgulamamıza ve varsa eksiklerimizi tekrar gözden geçirmemize katkı sağlayacaktır. Bu çalışmada Mart 2009-Aralık 2012 tarihleri arasında Babaeski Devlet Hastanesi’nde yapılmış toplam 322 tonsillektomi vakasından kanamayla başvuran 18 hastanın özellikleri ve tedavi yaklaşımlarımız geriye dönük olarak araştırıldı.

Yöntemler

Çalışmamıza hepsi aynı cerrah tarafından Mart 2009-Aralık 2012 tarihleri arasında ikinci basamak devlet hastanesinde (Babaeski Devlet Hastanesi) soğuk disseksiyon tekniği ile yapılmış toplam 322 tonsillektomi (adenoidektomi ile birlikte veya değil) vakasından postoperatif tonsil kanaması ile yatırılıp takip ve tedavi edilen 11’i kadın, yedisi erkek toplam 18 hasta dahil edildi. Hastalara laboratuvar tetkiki olarak tam kan sayımı, protrombin zamanı (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) tetkikleri yapıldı. Hastalara ampisilin- sülbaktam, metamizol sodyum ve intravenöz (iv) sıvı tedavileri başlandı. Başvuruda tonsillektomi bölgesinde pıhtı görülen hastalarda bu pıhtılar temizlendi. Hastalara soğuk suyla gargara yaptırıldı, 20 mg/ml lidokain ve 0.0125 mg/ml epinefrin içeren lokal anestezikten 2 ml emdirilmiş gaz tamponlar Allis pensi ile tutularak kanama lojuna kompres yapıldı. Lokal bası, soğuk uygulaması ve lokal hidrojen peroksit gargara ve/veya lokal adrenalin uygulamasına rağmen kanaması kontrol altına alınamayan hastalara genel anestezi altında sütür ligasyon ile kanama müdahalesi yapıldı. Kanama kontrolünde bağlama veya elektrokoter kullanılmadı.

Sonuçlar

Tonsillektomi sonrası kanama şikayeti ile başvuran 11’i kadın (% 61.1) 7’si erkek (%38.9) 18 hastanın yaş ortalaması 19,8 (5-45 yaş) idi. Bu olguların tamamı kliniğimizde opere edilmişti. Bu merkezde opere edilen toplam 322 hastanın 18’inde (%5.5) posttonsillektomi kanaması görülmüş oldu. Başvuru esnasında 16 hastanın (%88.8) aktif kanaması varken, 2 hastanın (%11.1) aktif kanaması yoktu. Hastaların 2’sinde (%11.1) primer kanama varken, 16’sında (%88.8) sekonder kanama gözlendi. Sekonder kanama ile başvuranların başvuru günleri incelendiğinde, ortalama başvuru günü 5,5 (3.-10. günler) idi (Grafik 1).

Üç hastada (%16.6) olası kanama nedeni tespit edilebildi. Bunlardan birinde (%5.5) rest tonsil dokusu, birinde (%5.5) beşinci günde asitli içecek alımı, birinde de (%5.5) operasyondan bir gün önce başlamış ateşli üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi mevcuttu. Olguların mevsimlere göre dağılımı incelendiğinden yedi hasta (%38.8) ile en sık ilkbahar aylarında kanama gözlenirken bunu dört hasta (%22.2) ile yaz, dört hasta (%22.2) ile kış ve üç hasta (%16,6) ile sonbahar mevsimi takip ediyordu.

Olguların kliniğimize başvuru sonrası yapılan tam kan sayımında ortalama hemoglobin değeri 10.4 idi. Hemorajik diyatez araştırması için yapılan PT, aPTT, INR ölçümlerinde patolojik değer saptanmadı. Hiçbir hastanın kan transfüzyonu gereksinimi olmadı.

Dört hastanın (%22.2) kanaması konservatif metotlarla dururken, 14 hastaya (%77.7) ameliyathane koşullarında müdahale edilerek sütür ligasyonu ile kanama kontrolü sağlandı. Hiçbir hastada boyuna müdahale gereksinimi olmadı. Ortalama hastanede kalış süresi 2.8 gündü (1-4 gün).

Tartışma

Birçok çalışmada tonsillektomi sonrası kanama sıklığı %0.8 ile %18 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (8-10). Son yıllarda gelişen cerrahi teknikler sayesinde tonsillektomi sonrası komplikasyonların görülme sıklığı azalsa da, tonsillektomi sonrası kanama bu operasyonun en sık ve hayatı en çok tehdit eden komplikasyonudur (3-5,7). Bizim çalışmamızda kanama ile başvuran hastaların tamamı kliniğimizde opere edildiğinden kanama oranımızı bildirmemiz mümkün olmuştur. Üç yüz yirmi iki hastadan kanayan toplam hasta sayımız 18’dir (%5.5).

Günümüzde tonsillektomi sonrası hastaların 6-8 saat sonra taburcu edilerek ayaktan takip edilebilmesinin mümkün olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir (11-13). Ancak operasyon sonrası takip döneminin kısa tutulmasının tonsillektomi sonrası kanama görülme oranını artırdığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (14,15). Kliniğimizde tonsillektomi uygulanan hastalar rutin olarak 24 saat sonra taburcu edilmektedir. İki hastamız (%11.1) taburcu öncesi kanayarak primer kanama olarak değerlendirilmiştir. Erken dönemde görülen primer kanamaların daha çok cerrahi teknikle ilgili olduğu düşünülmekte ve daha çok hayatı tehdit edebileceği bildirilmektedir (5).

Sekonder kanamalar ilk 24 saatten sonra görülen kanamalardır. Sekonder kanamalar cerrahi teknikle ilgili olmayıp en sık postoperatif 2-10. günler arasında görülen kanamalardır (5,16). Wei ve ark. (7) tonsillektomi yapılan 4662 hastanın 90’ında (%1.93) kanama belirleyip bunlardan birinin primer, kalan 89’unun ise sekonder kanama olduğunu tespit etmişlerdir. Araştırmacılar bu çalışmada 16 hastayla (%17.7) en sık kanamanın altıncı gün olduğunu tespit etmiş, bu seride karşılaşılan en geç kanamayı 23. gün olarak bildirmişlerdir. Macassey ve ark. (17) ise yaptıkları çalışmada ortalama kanama zamanını sekizinci gün olarak belirlemişlerdir. Yorgancılar ve ark. (2) en sık kanamanın beşinci gün olduğunu belirtmişlerdir. Sayın ve ark. (18) 27 kanama hastasını inceledikleri çalışmalarında, en sık kanama gününü dokuz hasta ile yedinci gün olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada bildirilen en geç kanama 13. gündedir. Yapılan birçok çalışmaya göre sekonder kanamalar 14. günden sonra nadirdir ve en çok 5-10. günlerde görüldüğü bildirilmektedir (2,14,18). Bizim çalışmamızda altı hastayla (%33.3) en sık kanama günü beşinci gün olup ortalama kanama zamanı 5.5 gündür. Sıklık sırasına göre diğer kanama günleri, yedinci gün, dördüncü gün, üçüncü gün ve 10. gündür. Çalışmamızda en geç görülen kanama 10. gündedir. Vaka sayımızın azlığına rağmen sekonder kanama görülme günleri açısından sonuçlarımız literatürle uyumludur (2,7,14,17,18).

Tonsillektomi sonrası sekonder kanamaların nedeni daha az açık olsa da, çalışmalarda geç tonsillektomi sonrası kanamadan sorumlu iki ana faktör, rezidüel tonsil dokusu ve enfeksiyon olarak bildirilmiştir (8,19). Ancak literatürde tonsillektomi sonrası kanamaların ne kadarının rest tonsil dokusu ile ilgili olduğu veya enfeksiyonun kanamaya etki oranı tam olarak ortaya konamamıştır (5,20). Bizim çalışmamızda yalnızca bir olguda rest tonsil dokusu izlenmiş, kanama kontrolü esnasında rest doku disseke edilerek çıkarılmıştır. Ayrıca bir hastada operasyondan önceki gün başlayan ateşli üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardı. Bu durum operasyon öncesi operasyon ekibi tarafından belirlenmeden hasta operasyona alınmıştı. Bir hastada beşinci günde asitli sıvı gıda (bira ve kola) alımı hikayesi mevcuttu. Literatürde bu durumu destekleyen çalışma bulunmamasına rağmen, bu olguda kanama nedeni asitli sıvı gıdanın neden olduğu doku hasarı olarak düşünüldü.

Kanamanın mevsimsel bir dağılımı olup olmadığı ve çevre ısısı ile kanama arasında bir ilişki olup olmadığı diğer bir tartışmalı noktadır. Roberts ve ark. (21) Mayıs ve Temmuz ayları arasında kanamanın arttığını bildirmiştir. Civelek ve ark.’nın (22) yaptıkları çalışma bu bulguyu destekler niteliktedir. Yine Collison ve Mettler (9), ilkbahar ve yaz aylarında kanamanın daha sık olduğunu bildirmiştir. Ancak, Lee ve ark. (20) yaptıkları çalışmada ise, tonsillektomi sonrası kanamalar kış aylarında daha sık bulunmuştur. Bizim çalışmamızda yedi hasta (%38.8) ile en sık kanama mevsimi ilkbahar bulunurken, en az kanama üç hasta (%16.6) ile sonbahar aylarında gerçekleşmişti. Bu durumun okulların açıldığı ilk aylar olan sonbahar aylarında tonsillektomi operasyon sayılarında düşme olmasından kaynakladığı düşünüldü.

Tonsillektomi sonrası kanamalarda konservatif metotlarla kanaması kontrol edilemeyen olgularda cerrahi müdahale uygulanır. Çalışmamızda 14 hastaya (%77.7) ameliyathanede genel anestezi altında sütür ligasyonu yapılarak kanama kontrolü yapılmıştır. Ameliyathane koşullarında kanama kontrolü oranı Wei ve ark.’nın (7) serisinde %47’dir. Sayın ve ark. (18) çalışmalarında %28 hastayı opere ederek kanama kontrolü uygulamışlardır. Yorgancılar ve ark. (2) 23 hastalık serilerinde iki hastada (%8.6) sütur ligasyonu ile, bir hastada (%4.3) eksternal karotis arteri bağlayarak toplam %12.9 hastada ameliyathane koşullarında kanama kontrolü sağlamışlardır. Bizim, operasyonla kanama kontrolü oranımız yüksektir. Bu durumun ikinci basamak bir hastanede bulunulması nedeniyle müdahalede geç kalmış olmaktan çekinerek erken dönemde cerrahi müdahaleye karar verilmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür.

Sonuç

Tonsilektomi sonrası kanamaların önlenmesi, hastaların operasyona bağlı ikincil sağlık problemleri ve hayati tehlikeler yaşamasını önleyecektir. Tonsillektomi sonrası kanamaya neden olan faktörlerin bilinmesi bu kanamaların önlenmesine yardımcı olabilir. Tonsillektomi sonrası kanayan hastalar mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilmeli, gerektiğinde cerrahi müdahale yapılmalıdır. Cerrah bu hastalara müdahalede bulunurken çalıştığı sağlık kuruluşunun imkanlarını göz önünde bulundurmalıdır.