ÖZET
Amaç:
İkinci basamak bir devlet hastanesinde endoskopi ünitesinde gastroduodenoskopi yapılan hastaların demografik özellikleri ve gastroduodenoskopi sonuçlarının saptanması ve literatür ile karşılaştırılması.
Yöntemler:
2011-2012 yıllarında Sakarya Akyazı Devlet Hastanesi Endoskopi Ünitesine başvuran 499 hastaya yapılan gastroduodenoskopinin sonuçları, hastaların yaşı, cinsiyeti, şikayeti ve hastaya uygulanan anestezi şekli incelenerek sınıflandırılmıştır.
Bulgular:
Çalışmaya dahil edilen 499 hastanın sonuçlarının çoğunun literatür ile uyumlu olduğu bulunmuştur.
Sonuç:
Üst gastrointestinal sistemdeki lezyonların tanısında gastroduodenoskopinin daha uzun yıllar boyunca yararlı bir tetkik olarak kullanılacağı aşikardır.
Giriş
Üst gastrointestinal sistemin endoskopik değerlendirmesi 19. yüzyılın ortalarından beri abdominal şikayetlerde tanı amacı ile kullanılmaktayken 20. yüzyılın ortalarından itibaren yaygın olarak tanı ve tedavi amacı ile kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde ise hak ettiği ilgiyi son 20 sene içerinde bulmuştur. Videoendoskopların 1990’lı yıllarda kullanıma girmesi endoskopik tetkiklerde yepyeni bir dönem başlatmıştır. Bugün kullanımda olan endoskoplar, bükülebilir özellikleri ve geniş hareket yetenekleri sayesinde sindirim sisteminin hemen her noktasına girilerek direkt görüntü ve biyopsi alınabilmesine olanak sağlamakta, aynı zamanda hasta tarafından da iyi tolere edilmektedir. Mide hastalıkları ve özellikle peptik ülser her ne kadar proton pompa ilaçlarının kullanılması ile görülme sıklığı azalmasına rağmen hala genel cerrahi polikliniğine başvurularda önemli yer tutmaktadır.
Günümüzde gastroduodenoskopi yaygın olarak yapılmaktadır. Dispepsi, reflü semptomları veya hekimi uyarıcı semptomlarda ve üst abdominal şikayetlerin sebebini ortaya çıkarmak için kullanılmaktadır (1).
Özofagus, mide ve duodenum mukozasını direk olarak görmenin faydası açıktır. Çoğu epidemiyolojik çalışmada yıllara bağlı olarak morbidite özellikleri değişkenlik göstermektedir. Bunlardan en iyi bilineni kanser, kardiyovasküler hastalıklar ve diyabettir (2).
Çoğu merkezde kısa etkili benzodiazepinler rutin olarak gastroduodenoskopi yapılan hastalarda kullanılmaktadır (3,4). Midazolam kısa yarılanma ömrüne (<2 saat) sahip olduğu için sıkça kullanılmaktadır (5,6).
Çalışmamızda 2. basamak devlet hastanesinde gastroduodenoskopi yapılan hastaların demografik özellikleri ve gastroduodenoskopi bulguları irdelenmiş ve literatür ile karşılaştırması yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
2011-2012 tarihleri arasında Akyazı Devlet Hastanesi’ne dispepsi, anemi, karın ağrısı, kusma ve kilo kaybı şikayetlerinden biri veya birkaçı ile başvuran ve gastroduodenoskopi yapılan 499 hasta geriye dönük olarak başvuru şikayetine, yaşına, cinsiyetine, uygulanan anestezik ajana, gastroduodenoskopi sırasında saptanan özofajit, hiatal herni varlığı, gastrit çeşidi, gastrik ülser, gastrik kanser varlığı, bulbusta ülser varlığı ve ülser yerine göre değerlendirilmiştir.
Kilo kaybı son 3 ay içerisinde >%10 kilo kaybı olarak değerlendirildi. Antrumda ödem, peteşiyal kanama odakları ya da erode görüntüsü antral gastrit, bu bulguların tüm midede yaygın olarak bulunması pangastrit olarak kabul edildi. Bunlara ek olarak aynı zamanda pilordan aktif safra reflüsü ve midede açlık sıvısı yerine safralı mayi saptanması alkalen gastrit ve alkalen pangastrit olarak değerlendirildi.
Duodenum 2. kısma kadar değerlendirme yapılamayan hastalar çalışma dışı tutuldu (n=17).
Sliding tip hiatal herni alt özofagus sfinkterinin diafragmatik kıskacın üzerinde göğüs kafesi içinde yer değiştirmesi olarak tanımlandı. Özofajit tanısı Los Angeles sınıflanmasına göre yapıldı. Los Angeles sınıflamasına göre mukozal katlantılar üzerinde bir veya daha fazla ≤5 mm erozyon varsa grade A, mukozal katlantılar üzerinde bir veya daha fazla ≥5 mm erozyon varsa grade B, iki veya daha fazla erozyon arasında çevrenin %75’ini geçmeyen birleşmeler varsa grade C, çepeçevre özofagus alt ucu saran erozyonlar varsa grade D olarak kabul edildi.
Anestezi şekli hastanın gastroduodenoskopiyi tolere etme düzeyine göre seçildi. Gastroduodenoskopi için standart Fujinon 4400 gastroduodenoskopi cihazı kullanıldı (Fujinon digital video processor EPX-4400 system®). Hastalar işlem öncesi gece 12’den itibaren aç bırakıldı. Gastroduodenoskopiden önce her hastaya öğürme refleksini ortadan kaldırmak için %10’luk lidokain sprey orofarengeal bölge anestezisi için kullanıldı. Buna rağmen tolere edemeyen hastalara i.v. midazolam (2-5 mg) ve/veya propofol 1 mg/kg’dan i.v. olarak uygulandı. Gastroduodenoskopi yapılan hastalardan sadece malignite şüpheli mide ülseri ve/veya özofajiti olanlardan biyopsi alındı.
Çalışmadaki verilerin analizinde SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) programı kullanılmıştır. Çalışmadaki verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama ± standart sapma) yanı sıra nicel verilerin değerlendirilmesi için ki-kare testi, iki bağımsız grup arasındaki skorların karşılaştırılması için student t testi, bağımlı gruptaki işlem öncesi ve sonrası skorların karşılaştırılması için eşleştirilmiş t testi kullanıldı, p<0.05 düzeyindeki sonuçlar anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Toplam 499 hastaya gastroduodenoskopi yapıldı. Bu hastaların 286’sı (%57.3) kadın, 213’ü (%42.7) erkekti. Kadın erkek yaşları ortalaması arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.56). Kadınların yaş ortalaması 47.24±16.37, erkeklerin yaş ortalaması 48.15±16.37 idi. Kadınların; 46’sına (%16.1) majör bir gastrointestinal sistem şikayeti olmadan gastroduodenoskopi yapılmıştı. Yetmiş beşine (%26.2) dispepsi nedeniyle, 57’sine (%19.9) yutma güçlüğü nedeni ile, 45’ine (%15.7) kusma nedeni ile, 17’sine (%5.9) kilo kaybı şikayeti ile, 29’una (%10.1) karın ağrısı nedeni ile, 17’sine (%5.9) anemi etiyoloji araştırması için gastroduodenoskopi yapıldı. Erkeklerin 24’üne (%11.3) şikayeti olmadan, 46’sına (%21.6) dispepsi şikayeti ile, 58’ine (%27.2) yutma güçlüğü nedeni ile, 38’ine (%17.8) kusma nedeni ile, 18’ine (%8.5) kilo kaybı şikayeti ile, 18’ine (%8.5) karın ağrısı nedeni ile, 11’ine (%5.2) anemi etiyoloji araştırması nedeniyle gastroduodenoskopi yapıldı. Kadın ve erkekler arasında gastroduodenoskopi yaptırma nedeni açısından istatiksel olarak bir fark saptanmamıştır (p=0.256).
Kadınların 153’ünde (%53.5), erkeklerin 123’ünde (%57.7) %10’luk lidokain sprey ile anestezi uygulanırken; kadınların 98’inde (%34.3), erkeklerin 66’sında (%31.0) 2-5 mg arası i.v. midazolam kullanıldı; kadınların 35’inde (%12.2), erkeklerin 24’ünde (%11.3) 1 mg/kg dozunda i.v. propofol kullanıldı (p=0.639).
Kadınların 21’inin (%7.3), erkeklerin ise 13’ünün (%6.1) gastroduodenoskopisi normal olarak saptandı. Kadınların 226’sında (%79.0), erkeklerin 15’inde (%7.0) eritematöz antral gastrit tespit edildi. Kadınların 9’unda (%3.1), erkeklerin 15’inde (%7.0) eritematöz pangastrit saptandı. Kadınların 20’sinde (%7.0), erkeklerin 18’inde (%8.5) alkalen antral gastrit saptandı. Kadınların 10’unda (%3.5), erkeklerin ise 6’sında (%2.8) alkalen pangastrit saptandı. Kadın erkek arasında belirlenen gastrit tipi bakımından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.305).
Kadınların 40’ında (%14.0), erkeklerin 33’ünde (%15.5) sliding tip hiatal herni tespit edildi (p=0.364). Fakat sliding tip hiatal herni saptanma insidansının yaşla birlikte arttığı saptandı (Grafik 1).
Mide ülseri açısından incelendiğinde kadınların 12’sinde (%4.1), erkeklerin 13’ünde (%6.1) mide ülseri saptandı. Kadınların 5’inde (%1.7), erkeklerin 4’ünde (%1.9) mide kanseri tespit edilmiştir (p=0.585). Bu kanserlerin tamamı adenomatöz tipte mide kanseri olarak rapor edilmiştir.
Kadınların 14’ünde (%4.9) özofajit, erkeklerin 11’inde (%5.2) özofajit saptandı (p=0.525). Bu özofajit vakalarının tamamı grade A özofajitten oluşmaktaydı. Özofajit olan tüm hastalardan biyopsi alındı. Hastaların tamamında özofajit histopatolojik olarak doğrulandı, ancak 1 erkek (%9.09) ve 1 kadın hastada (%7.14) intestinal metaplazi özofagusu tespit edildi ve her iki hastanın da proton pompa inhibitörü ve anti reflü tedavisi sonrası 6 ay sonra yapılan kontrol gastroduodenoskopide lezyonların gerilediği görüldü.
Kadınların 248’inde (%86.7), erkeklerin 173’ünde (%81.2) duodenal ülser saptanmadı (p=0.061). Kadınların 28’inde (%9.8), erkeklerin 28’inde (%13.1) duodenum 1. kıta anteriorda; kadınların 7’sinde (%2.4), erkeklerin 6’sında (%2.8) duodenum 1. kıta süperiorda; kadınların 3’ünde (%1.0), erkeklerin 6’sında (%2.8) duodenum 1. kıta posteriorda peptik ülser saptandı. Ülserin yerleşim yerine bakıldığında istatiksel olarak anterior yerleşimli ülserlerin fazla olduğu görüldü (p=0.01). Tablo 1’de hastaların bulguları özetlenmiştir.
Tartışma
Hastalara gastroduodenoskopi yapılma endikasyonu konulduğunda, öncelikle işlem öncesi hastalar tarafından hekime intravenöz sedatif ve analjezik ajan kullanımı uygulanıp uygulanmadığı sorulmakta ve uygulanmayacağı söylendiğinde, işlem hastalar tarafında zor olacağı gerekçesiyle azımsanmayacak düzeyde reddedilmekte veya ertelenmektedir. Bu çalışmada hastanın gastroduodenoskopiyi tolere edebilirliğine göre hastalara %10’luk lidokain sprey, i.v. midazolam ya da i,v, propofol kullanılarak hastanın reddetmesi veya ertelemesi minimalize edilmiştir.
Endoskopinin başarılı bir şekilde bitirilmesi için hasta toleransının yeterli olması gerekmektedir. Bu nedenle endoskopik işlem sırasında hastanın gastroduodenoskopiyi tolere edebilmesi için çoğu merkezde sıklıkla intravenöz sedatif ve analjezik ajanlar kullanılmaktadır. Benzodiazepinler ve opiatlar, klinik pratikte bu amaç için en sık kullanılan ajanlardır (7). Ancak sedatif ajan kullanımına bağlı olarak hipoksemi (8), hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon, vazovagal epizodlar, kardiyak aritmiler (9) ve aspirasyon gibi kardiyopulmoner komplikasyonlar (10) nadir de olsa gelişebilmektedir. Bu nedenle özellikle gastroduodenoskopi gibi kısa süreli endoskopik işlemlerde, hem yan etkilerden korunmak hem de maliyetleri azaltmak açısından sedasyonsuz endoskopi yapılması daha sıklıkla yapılmaktadır. Bu çalışmada hastalara gastroduodenoskopi sırasında opiat kullanılmamıştır; bunun yerine sedayon için i.v. midazolam ve i.v. propofol tercih edilmiştir.
Gastroduodenoskopi sırasında lokal anestezi bazı nedenlerden dolayı daha avantajlı görülmektedir. Birincisi, hipoksemi ve solunum depresyonu gibi korkulan yan etkiler anlamlı derecede azalır. İkincisi, işlem ve ayılma odası süresini ve bunlarla ilişkili maliyetleri azaltır. Üçüncüsü, işlem sonrası hastanın endoskopi ünitesinden gecikmeden ayrılmasına takip süresinin kısalmasına ve isterse işe hemen geri dönmesine izin verir ve bu da endoskopinin yol açtığı indirekt maliyetlerinin azalmasına yol açabilir.
Ayrıca, işlemin başarılı bir şekilde tamamlanması ve sonra sedasyonsuz işlem yapma arzusu gibi parametreler üzerinde odaklanan bazı çalışmalar tatmin edici sonuçlar göstermiştir (11-17). Bunun bir sonucu olarak birçok ülkede özellikle gastroduodenoskopinin rutin sedasyon uygulanmadan yapılması tercih edilmektedir (18-20).
Literatürde sedasyonsuz gastroduodenoskopinin iyi tolere edildiği bildirilmiştir (11-16). Bu nedenle bazı klinikler özellikle anksiyetesi olmayan hastalarına sedasyonsuz elektif gastroduodenoskopi önermektedirler (21). Buna rağmen uygun dozda midazolam ve propofol yapılan gastroduodenoskopinin daha güvenli olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (22-24).
Çalışmamızda en sık gastroduodenoskopi yapılan hastalar dispeptik şikayetleri olan ve semptomu olmayan ancak kanser korkusu taşıyan hastalar olarak saptandı. Fakat çoğu hastada gastroduodenoskopide büyük oranda hastanın şikayetlerini destekleyecek antral gastrit gibi bulgular saptanmıştır. Aoki ve arkadaşlarının (25) rapor ettiği üzere dünyada gastroduodenoskopi sırasında saptanan gastrit oranları %23 ile %96.5 arası değişmektedir, bizim çalışmamızda ise %83 oranında gastrit saptanmıştır.
Batı toplumlarında üst sindirim sistemi endoskopisi yapılan hastaların %15-25’inde özofajit bulunduğu rapor edilmiştir. Asya’dan yapılan çalışmalarda ise bu sıklığın %0.8-16.3 gibi çok daha az sıklıkta görüldüğü bildirilmekte ve batılılaşmayla beraber sıklığın giderek arttığı iddia edilmektedir (37-39). Çin’den Duo ve arkadaşlarının (26) 2231 hastada yaptığı çalışmada %20.8, gene Çin’den Tseng ve arkadaşların (27) yaptığı çalışmada %15.8, Güney Kore’den Kim ve arkadaşlarının (28) 25536 hastada yaptığı çalışmada %10 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise Kim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya yakın olarak %5.1 olarak saptanmıştır.
Mide ülseri saptanan 25 hastanın 9 tanesinde mide kanseri saptanmıştır. Bu oran ise mide ülseri saptanan olgularda biyopsi zorunluluğunu tekrar ortaya koymaktadır.
Toplamda 499 hastanın 73’ünde (%14.6) hastada sliding tip hiatal herni saptanmıştır. Bu bulguda literatür ile uyumludur (29). Duodenal ülser saptananların çoğunda ülserin anterior duvardan kaynaklandığı görüldü. Dünyada duodenal ülser varlığına baktığımızda İsveç’te 1001 hastada yapılan gastroduodenoskopide %4.1 oranında saptanırken (30), Finlandiya’da (31) yapılan çalışmada %7, Peru’da (32) %8.3, Kuveyt’te (33) %11.5, A.B.D.’de (34) %15, Çin’de (35) %17.2, Polonya’da (36) %31.8 olarak saptanmıştır, bizim çalışmamızda ise %16.2 olarak bulunmuştur.
Sonuç
Gastroduodenoskopi gastrointestinal sistem şikayetleri mevcut olan ve diğer muayene bulguları ile nedeni tespit edilemeyen durumlarda erken tanı ve tedavi için yararlı bir tetkiktir. Gerekli olduğu durumlarda sadece orofarengeal anestezi ile değil sedasyon yardımı ile de güvenle yapılabilmektedir. Üst gastrointestinal sistemdeki lezyonların tanısında gastroduodenoskopinin daha uzun yıllar boyunca yararlı bir tetkik olarak kullanılacağı aşikardır.