ÖZET

Travma sonrası ihmal edilmiş patella dislokasyonu oldukça nadir görülmektedir. Bu hastalarda hayatın ilerleyen dönemlerinde dizde osteoartritik değişiklikler gelişmekte ve buna bağlı olarak da ciddi derecede şikayetlere sebep olmaktadır. Literatürde çok az sayıda olgu bildirilmekle birlikte bu hastalar total diz artroplastisi ile tedavi edilmektedirler. Her cerrahın tedavi planında değişiklikler olmakla birlikte kabul edilmiş standart bir cerrahi teknik bulunmamaktadır. Bu olgulardaki amaç patellanın femoral olukta olması ve ekstansiyon mekanizmasının tam çalıştığı fonksiyonel bir diz eklemi elde etmektir. Yazımızda travma sonrası tedavi edilmemiş patella çıkığı nedeniyle diz osteoartriti gelişen ve total diz artroplastisi uygulanan olgu literatür eşliğinde değerlendirilmiştir.

Giriş

Total diz artroplastisi ileri evre diz osteoartritli hastalarda başarıyla uygulanan tedavi şeklidir. Ancak tedavi edilmemiş patella çıkıklı hastalarda uygulanan total diz artroplastisi, patellanın yapısal bozukluğu ile bağlar ve tendonlardaki değişikliklerden dolayı farklılık gösterir. Literatürde travmatik patella çıkığına bağlı olarak gelişen diz osteoartiti çok az sayıda bildirilmesinden dolayı bu hastalarda kabul edilmiş standart bir cerrahi tedavi şekli yoktur. Bu hastalarda ameliyat esnasında özellikle patellanın femoral olukta kalabilmesi için yumuşak doku ve bağ dengesi sağlanmalıdır. Bu dengeyi korumaya çalışırken kasların, bağların ve patellanın vasküler dolaşımı da dikkate alınmalıdır.

Olgu

Elli altı yaşında 74 kg ağırlığında bayan hasta sol dizde ağrı, diz hareketlerinde kısıtlılık ve yürüme güçlüğü şikayetleri ile polikliniğimize başvurmuştur. Hikayesinden yaklaşık 35 yıl önce sol dizine aldığı darbe sonrası dizde ağrı ve şişlik olması nedeniyle istirahat, buz tatbiki ve analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi uygulandığı öğrenildi. Hastanın mevcut tedavi ile ağrı şikayeti gerilemiş, ancak diz dış kısmındaki şişlik sertleşerek devam etmiş ve diz hareketlerini kısıtlamış. Fizik muayenede patellanın diz anterolaterine yerleşmiş olduğu görüldü. Diz fleksiyonu pasif olarak yaklaşık 110° idi ve ekstansiyon kısıtlılığı yoktu. Dizde laksite ve liagament hasarı tesbit edilmedi. Direkt grafide tibia ve femur eklem yüzeyinde ileri derecede evre-3 osteoartritik değişiklikler ve patellanın laterale disloke olduğu görüldü (Şekil 1). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) lateral patellar dislokasyon, medial retinakulumda yırtık, femoral sulkusta düzleşme ve eklem yüzeylerinde kıkırdak defekti tespit edildi (Şekil 2).

Epidural spinal anestezi ve turnike eşliğinde standart medial parapatellar insizyon uygulandı. Cilt ve cilt altı katlar geçildi. Patellanın laterale disloke olduğu ve quadriseps tendonun patella proksimalinde lateralde devam ettiği görüldü. Vastus medialis kasının hipertrofik ve quadriseps tendonunun lateraline kadar devam ettiği görüldü (Şekil 3). Daha sonra ekleme ulaşılarak standart şekilde femoral ve tibial kesiler yapıldı. Femoral kesi klasik 3° dış rotasyon yerine 0° nötralde uygulandı. Sırasıyla önce patellar tendondan quadriseps tendonuna kadar total lateral gevşetme yapıldı. Proksimal lateral quadriseps tendonuna parsiyel gevşetme yapıldı. Medial plikasyon ile patellanın femoral sulkusa oturduğu görüldü. Bağ kesen mobil insert ve sementle femoral ve tibial stemler yerleştirildi (Striker). Medial patellar retinakulum medialde cilt altı fasyaya sütüruze edildi. Subvastus adelesi gerdirilerek quadriseps tendonu distal lateraline ve patella lateral retinakuluma sütüre edildi (Şekil 4). Bu işlemle lateral patellar dolaşıma destek ve patellanın mediale gerdirilmesi amaçlandı. Katlar kapatılıp operasyona son verildi. İlk iki hafta 15°’ye kadar fleksiyona izin veren açı ayarlı menteşeli dizlik ile tam yüke izin verilerek hasta mobilize edildi. Sonraki iki hafta 45° fleksiyona izin verildi ve quadriseps güçlendirici egzersizler başlandı. Dört hafta sonunda 90° fleksiyona izin verildi ve yük kaldırma egzersizlerine başlandı. Toplam iki ay sonunda olgumuzun 100° fleksiyon ve tam ekstansiyon yapabildiği görüldü (Şekil 5). Yüz derece üzerinde diz fleksiyonuna izin verilmedi. Toplam dokuz aylık takip sonunda aktif olarak 100° fleksiyon ve tam ekstansiyon yapabilen, patellanın femural sulkusta olduğu ağrısız bir eklem elde edilmiş olundu.

Tartışma

Patella dislokasyonu travmatik ya da konjenital olarak görülebilmektedir (1,2). Patella dislokasyonu hastalarda dizi ekstansiyona getirmede ve ekstansiyonda kilitlemede zorluğa neden olmaktadır. Travmatik olarak daha çok medialden alınan darbe sonrası laterale çıkık görülmektedir. Bu hastaların bir kısmında patella hipoplazisi, ligamentöz laksite, femoral hipoplazisi, ailesel genetik yatkınlık tesbit edilmekte ve bu durum yetersiz tedavi sonucunda kronikleşmektedir (3-7). Kronikleşmiş patella dislokasyonunun doğuştan mı yoksa travmatik mi olduğunu ayırt etmek zordur (8,9).

Doğuştan patella dislokasyonunda kromozomal anomaliler, patella hipoplazisi, eklemlerde aşırı laksite olması patolojinin doğuştan olduğunu desteklemektedir. Literatürde travma sonrası ihmal edilmiş ve kronikleşmiş patella dislokasyonu ile ilgili çok az sayıda makale yer almaktadır (10-12). Hastamızın anamnezinde travma öyküsü olmasının yanı sıra patellanın diğer patella ile aynı büyüklükte olması, hastanın diğer eklemlerinde laksite olmaması ve aile öyküsünün olmaması patolojinin sonradan gerçekleştiğini desteklemektedir.

Goldthwaite ve ark. 1899’da travma sonrası redükte edilmemiş bilateral patella dislokasyonu olgusunu yayınlamamışlardır (13). Miller ve ark. da yine travma sonrası redükte edilmemiş 13 patella dislokasyonlu olgu serilerini bildirmişlerdir (14). Bu olgularda femural sulkus lateral yüksekliğin azaldığını tesbit etmişlerdir. Olgumuzda muhtemelen patellofemoral fonksiyonun olmamasına bağlı olarak femural patellar sulkusun azaldığını ve patellar eklem yüzeyinin düzleştiğini gözlemledik.

Tedavide izole patella dislokasyonlu hastalarda çeşitli yumuşak doku ve kemik osteotomi teknikleri ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (15-19). Ancak osteoartritle birlikte tedavi edilmemiş patella dislokasyonu nedeniyle total diz artroplastisi yapılmış çok az sayıda yayınlanmış bildiri olup standardize olmuş bir cerrahi yaklaşım bildirilmemektedir. Bullek ve ark. sadece travma sonrası ihmal edilmiş patella dislokasyonlu bir hastada dış rotasyon ve femur valgus deformitesi olduğunu, proksimal aksın sağlanarak ve kısıtlayıcı diz artroplastisi uygulanarak başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir (10). Yine Hudson ve ark. 2003’de ihmal edilmiş travmatik patella dislokasyonu ile osteoartritik değişiklikler mevcut olan bir olguda total diz protezi ile başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir (11). Hastada valgus, instabilite ya da dış rotasyon deformitesi olmamasından dolayı kısıtlayıcı olmayan total diz artroplastisi uygulamışlardır. Femoral ve tibial stemleri dış rotasyonda uygulamanın yeterli olduğunu bildirilmektedir. Hastamızda valgus, instabilite ve dış rotasyon deformitesi yoktu, bu nedenle kısıtlayıcı olmayan total diz protezi tercih ettik. Ancak Hudson ve ark.’ndan farklı olarak femoral stemin dış rotasyonda yerleştirilmesinin tersine biz 0° nötralde femoral kesiyi yaptık. Yalnız bir vakanın yetersiz olmasına karşın travmatik veya doğuştan patella lateral dislokasyonlu olgularda femoral kesinin klasik dış rotasyon yerine nötralde kesilmesinin lateral desteği arttırmasından dolayı patellar dislokasyon riskini azaltacağını düşünmekteyiz. Young in ve ark. 2009’da travma sonrası ihmal edilmiş patella dislokasyonu ve osteoartriti mevcut olan iki hastaya uyguladıkları total diz protezi ile başarılı sonuçlarını yayınlamışlardır (12). Vastus lateralisten tüberositas tibiaya kadar lateral gevşetme yaptıklarını ve fleksiyon hareketinin kısıtlamasını engellediklerini belirtmişlerdir. Hudson ve Bullek standart medial prepatellar girişiminin ekstansör mekanizmayı zayıflattığını, vastus medialisin mediale çekme gücünü azalttığını ve medial vasküler dolaşımı bozarak patella osteonekroz riskini arttırdığını öne sürmüşlerdir ve bu nedenle subvastus yaklaşımı önermiştir. Hastamızda cilt, cilt altı katlar geçildikten sonra patellanın femur lateralinde olduğunu, vastus medialisin hipertrofik gevşek bir halde quadriseps tendon distal lateralinde birleştiğini gözlemledik. Klasik medial yaklaşımla vastus medialisi kaldırıp kapatma aşamasında medial patellar retinakulumu fasyaya sütüre ettik. Vastus medialisi gerdirerek quadriseps tendon distal lateraline ve patella lateral retinakuluma sütüre ettik. Aşırı lateral pateller tendon gevşetilmesi ise patella ve patellar tendon vasküler dolaşımına zarar vermektedir (20). Bu nedenle zorlayıcı fleksiyonda pateller tendon rüptürü gelişebilmektedir. Bizde hastamızda patellanın femoral sulkusta olabilmesi için aşırı lateral pateller tendon gevşetmesi yaptık. Bu yüzden de patellar tendon rüptürüyle karşılaşmamak için hastamızda diz fleksiyonunu 100° ile kısıtladık.

Sonuç olarak tedavi edilmemiş patella dislokasyonuna eşlik eden diz osteoartritinde total diz artroplastisi ile birlikte kemik ve yumuşak doku dengesi sağlanabilirse başarılı sonuçlar elde edinilebilirr. Femoral kesinin nötralde yapılması, lateral patellar tendonun gevşetilmesi ve zorlayıcı aşırı fleksiyon hareketinden kaçınılması olası komplikasyonları minimal seviyeye indirdiği düşüncesindeyiz.