ÖZET
Herediter çok odaklı egzositozis, otozomal dominant geçiş gösteren, daha çok uzun kemiklerde ortaya çıkan, anormal kemik yapımı ile karakterize bir hastalıktır. Hastalıkta oluşan osteokondromlar çocuklarda büyüme geriliği, lokal ağrılı semptomlar, damar sinir basıları, hareket kısıtlılığı ve nörolojik bulgulara neden olur. Bu makalede bacaklarında ve vücutlarının çeşitli bölgelerinde ağrı ve şişlik şikayetleri ile getirilen iki kardeş olgu sunuldu. Muayenede, özellikle uzun kemiklerde olmak üzere vücutlarında çok sayıda osteokondrom saptandı. Çeşitli bölgelerde lokalize ağrıları vardı, büyüme ve gelişmeleri normaldi. Osteokondrom sayılarının çok olması hastalığın ciddi formunun varlığını düşündürdü. Öykülerinden babalarında da osteokondrom olduğu ancak sayılarının daha az olduğu öğrenildi. Olgularımız, osteokondromların malign transformasyon olasılığı nedeniyle yakın takip edilmelerinin önemini vurgulamak amacıyla sunulmuştur.
Giriş
Herediter multipl egzositozis (HME) uzun kemiklerin jukstaepifizer bölgesinden köken alan, çok sayıda egzositozla karakterize bir hastalıktır (1). Temel pataloji enkondral kemik oluşumu ve enkondral kemikleşmenin olduğu jukstaepifizyal bölgelerde çok sayıda benign aşırı kemik büyümesidir (egzositoz veya osteokondrom). Klinik olarak asıl yakınma eklem yakınında tek veya çok sayıda sert, ağrısız kitlelerin varlığıdır. Poliostotik perifizyal osteokondromlar, özellikle alt ekstremitelerde (kalça, diz, bacak), kol ve ön kolda oluşur (2). Hastalık otozomal dominant geçiş gösterir (1,3). Egzositozlar doğumdan kısa süre sonra ortaya çıkmakta ve çocukluk çağı boyunca ergenliğe kadar görülebilmektedir. Osteokondromlar büyüme süreci boyunca büyür, fakat komplike olmayan lezyonlar genellikle büyüme plağının kapanmasından sonra büyüme göstermez (4,2). Hastalarda büyüme geriliği, ağrılı lokal semptomlar, damar, tendon, sinir basıları, eklem hareketlerinde kısıtlılık ve nörolojik bulgular görülebilir (2). Bu makalede herediter multipl egzositoz tanısıyla izlenen iki kardeş sunulmuştur.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Sekiz yaşında erkek hasta, vücudunun değişik bölgelerinde şişlik ve ağrı yakınmaları ile getirildi. Fizik muayenesinde boyu 123 cm (25. persentil), vücut ağırlığı 23 kg (25. persentil) idi. Her iki dizde, ayak bileklerinde, dirseklerinde, el bileklerinde, göğüs bölgesinde kosta, skapula üzerinde ve pelvis kemiklerine uyan lokalizasyonda yaklaşık 18 adet, ortalama 1x1 cm ile 3x3 cm çaplı, basmakla ağrılı kitleler saptandı (Resim 1, 2). Sağ önkolda supinasyonda hareket kısıtlılığı vardı. Tam kan sayımı, biyokimyasal değerleri ve eritrosit sedimentasyon hızları normal sınırlardaydı. Radyolojik incelemede düz grafilerde, uzun kemiklerin proksimal ve distal kısımlarında osteokondromatoz ile uyumlu kemik değişiklikleri izlendi (Resim 3, 4). Öyküsünden, şikayetlerinin 4 yaşında başladığı, 4 sene önce sağ ön kolundaki egzositoz nedeniyle opere olduğu öğrenildi.
Olgu 2
On yaşında kız kardeş, vücudunun değişik bölgelerinde ağrılı şişlik yakınmalarıyla çocuk polikliniğine getirildi. Fizik muayenede boyu 134 cm (25. persentil), vücut ağırlığı 38 kg (75. persentil) idi. Sağ ve sol ön kol distal, sol kol distal ve proksimal sağ ve sol bacak proksimal uçta, sağ bacak distal uçta sayısı on biri bulan, en küçüğü 1x1 cm, en büyüğü 4x5 cm olan, sert, hareketsiz, basmakla ağrılı kitleler saptandı. Hastanın sol dirseğinde varus deformitesi izlendi (Resim 5). Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Radyolojik incelemelerde, düz grafilerde uzun kemiklerin distal ve proksimal uçlarındaki osteokondromların yanısıra radiusun şeklinin bozulduğu görüldü (Resim 6). Manyetik rezonans görüntülemelerinde (MR) egzositozlar görüldü (Resim 7). Tam kan sayımı, biyokimyasal değerleri ve eritrosit sedimentasyon hızları normal sınırlardaydı. Şikayetleri 3 yıl önce başlamıştı. Üç yıl önce de sol bacak alt ucundaki egzositoz nedeniyle opere olduğu öğrenildi.
Kardeşlerin eksizyonel biopsi sonuçları herediter osteokondrom ile uyumlu idi. Öykülerinde babada da 13 yaşında iken el bileğinde ve dirseğinde 3-4 adet osteokondrom saptandığı, büyüme döneminden sonra yeni lezyonların görülmediği öğrenildi.
Tartışma
Egzositoz (osteokondrom) çocukluk döneminde sık rastlanan benign kemik tümörüdür (5). Bu lezyonlar genellikle doğumda yoktur, 2-10 yaşlar arasında klinik ve radyolojik olarak belirgin hale gelir (6). Olgularımızın birinde 4, diğerinde 7 yaşında başlamıştı. Osteokondromlar kafa kemikleri hariç hemen hemen her kemikte bulunabilir (7). En sık yerleşim yerleri; dizler, humerus, kalça, skapula, kostalar, el bileği, ayak bileği, dirsek, eller, ayaklar ve pelvis kemikleridir (8). Olgularımızda kol ve bacakta çok sayıda lezyon vardı. Erkek kardeşte kostalarda ve pelvis kemiklerinde de osteokondrom izlendi. Hastalık ciddiyetinin ebeveynlerde hafif fenotipten (1-2 egzositozun görüldüğü), çocuklarda ciddi forma (17-30 egzositoza) kadar değişebildiği tanımlanmıştır. Düzenleyici genlerdeki polimorfizm veya mutasyonların hastalık fenotipini belirlediği düşünülmektedir (9). Hastalarımızın babasında sadece 3-4 tane iken, olgularımızda 11-18 civarında görülmesi, ailede hafif formda başlayıp çocuklarda daha ciddi forma dönüşebildiğini göstermektedir. Dağılım genelde bilateraldir, ancak unilateral dağılım da tanımlanmıştır (4). Bizim olgularımızda da bilateral dağılım görülmekteydi. Hastalığın penetransı %96-%100 olarak bildirilmektedir (10,11). Osteokondromlar büyümede geriliğe, ağrılı lokal semptomlara, damar, tendon, sinir basılarına, eklem hareketlerinde kısıtlılığa ve nörolojik bulgulara neden olabilir. Diz ve ayak bileğinde valgus deformitesi, pektoral ve pelvik kuşakta asimetri, el bileğinde ulnar deviasyonla radiusun eğrilmesi, radiokapitellar eklemin subluksasyonu oluşabilir (2,12). Olgularımızda boy kısalığı ve eklem hareketlerinde belirgin kısıtlılık ve nörolojik bulgular yoktu. Osteokondromlar direk dıştan basıya bağlı olarak bitişik kemiği deforme edebilir ve bu özellikle bacak ve ön kol gibi çift kemik bulunan bölümlerde daha belirgindir (13). Kız kardeşte ulnar deviasyonla radius eğrilme bulgusu vardı. Konvansiyonel radyografi tanıyı doğrulamak ve hastalığın düzey ve gelişimini belirlemek için yeterli olmasına rağmen, semptomatik lezyonları ve komplikasyonları belirlemek için seçilecek yöntem MR görüntülemedir (2). Hastalarımız ağrıdan dolayı semptomatik olduğu için lezyonların MR görüntülemesi de yapıldı. Malign transformasyon osteokondromların en korkulan komplikasyonudur. Bu komplikasyon için %3-%5 gibi düşük prevalans ileri sürülmektedir (14). Karşılaşılan en sık tümör kondrosarkomdur ancak nadir olarak osteosarkom da bildirilmiştir (15). Pelvis, kalça ve omuz gibi merkezde yerleşen osteokondromlar malign değişime çok daha fazla eğilimlidir. HME’de malign dönüşüm için ortalama yaş 25-30’dur. Yirmi yaş öncesi malign dönüşüm nadirdir (2). Olgularımızın yaşları küçük olup çocuk ve ortopedi polikliniği tarafından takip edilmektedirler. Genetik olarak heterojen bir hastalıktır. Kromozom 8q23-q24.de EXT1, kromozom 11p11-p12.de EXT2, kromozom 19.’un kısa kolu üzerinde EXT3 olmak üzere 3 gen lokusu tanımlanmaktadır. EXT1 ve EXT2, HME tanımlanan ailelerde iki major hastalık lokusu iken, EXT3 minor bir hastalık lokusudur. Farklı toplumlarda hastalığın genetik spektrumu farklı olup, ailelerde yapılan mutasyon analizi çalışmaları genetik danışmaya ve prenatal tanıya olanak sağlamaktadır (12). Çeşitli mutasyonlar tanımlanmasına karşın, aile içi ve aileler arası klinik değişkenliğin nedeni tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. EXT1 mutasyonuna sahip grupta hastalığın daha ciddi seyrettiği, çok sayıda egzositozun görüldüğü, egzositozlarda dejenerasyonlara bağlı daha sık kondrosarkom görüldüğü belirtilmiştir (16). Bu vakaların tanısında ve prognozunda yardımcı olabilecek yöntem olan genetik inceleme ekonomik nedenlerle bu hastalarımızda yapılamadı. Vakalarımız nadir görülen bu hastalığın iki kardeşi de etkilemesi ve malign transformasyon açısından büyüme süreci boyunca yakın takip edilmesinin önemini vurgulamak için sunulmuştur.